ICU如何保持水电解质与酸碱平衡

1、ICU如何保持水电解质与酸碱平衡水电解质和酸碱失衡o 常见原因n原发疾病n液体入量改变n长期呕吐或腹泻o 影响因素n呼吸n代谢n中枢神经系统功能体液的分布体液的分布o 水是身体中含量最大的成分水是身体中含量最大的成分n 男性体液量占成年人体重的男性体液量占成年人体重的60%60%（女性：（女性：50%50%）n 随年龄而变化随年龄而变化n 健康人可以调节体液平衡健康人可以调节体液平衡o 细胞内液细胞内液(ICF)n 含有对维持稳态非常含有对维持稳态非常重要的溶质重要的溶质o 细胞外液细胞外液(ECF)n组织间液组织间液o 细胞之间及细胞周围细胞之间及细胞周围n血浆血浆n水可以自由从各间隙水可以

2、自由从各间隙进出进出n电解质可以在细胞外电解质可以在细胞外液自由出入，但不能液自由出入，但不能在细胞内、外自由交在细胞内、外自由交流流n正常情况下，白蛋白正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内大部分保留在血管内成人成人,70kg比例比例（%）绝对值绝对值（L）体液总量（体液总量（TBW）6042细胞内液（细胞内液（ICV）4028细胞外液（细胞外液（ECV）2014组织间液（组织间液（ISF）1611血浆（血浆（PV）43血容量（血容量（BV）75图示说明图示说明体液的组成o 水o 电解质n溶解的离子携带电荷n 正电荷 阳离子钠、钾、钙n负电荷 阴离子碳酸氢根、氯Na+142Na+144Cl-1

3、03Cl-114K+150HPO43-SO42-150Pr16Pr1Pr40PVIFICF体液间隙溶质分布微量元素o 身体所有组织和体液的组成成分o 对于维持生理过程至关重要n 催化剂o 神经传导o 肌肉收缩o 营养物质代谢n 调节电解质平衡及激素生成n 增强骨骼结构体液的移动o 细胞膜是具有选择性通透作用的半透膜n水可以自由通透n多数阴离子和分子通透速度较慢o 液体从溶质浓度较低的一侧经过半透膜向溶质浓度较高的一侧移动n移动速度依赖于溶质浓度差n温度n电荷n渗透压的差值细胞外液和细胞内液的渗透压相等细胞外液和细胞内液的渗透压相等渗透压(Osmolarity)o 胶体渗透压n 血管内外水移动的

4、决定因素o 晶体渗透压n 细胞内外水移动的决定因素体液的调节n 为保持机体稳态，体液受到以下因素的调节：o 液体入量o 激素调控o 液体出量液体入量 o 主要由渴感机制调节下丘脑n渗透压感受器对血清渗透压进行监测n渗透压升高时对下丘脑产生刺激n刺激渴感机制n口服入量减少n摄入高张液体n丢失额外体液n刺激肾素血管紧张素醛固酮机制n丢失钾n心理因素n口咽干燥液体的摄入o 成年人平均的摄入量n2200 2700 cc/天o 口服 1100-1400o 固体食物 800-1000o 氧化代谢 300n摄入食物经过代谢后的副产品o 液体调节失常n发生脱水的危险人群o 高龄o 年幼o 神经系统异常n心理异

5、常体液调节激素o ADHn储存于垂体后叶n血液渗透压改变时释放n使肾小管和收集管对水的通透性增加o 水进入体循环o 稀释血液o 减少尿量o 醛固酮n肾上腺皮质释放o 血浆钾浓度升高时o 肾素血管紧张素醛固酮系统激活时n作用于远曲小管n增加水和钠的重吸收分泌钾和氢离子o 肾素-肾小球旁细胞n肾脏灌注下降时产生血管紧张素 Io 导致血管收缩n转化为血管紧张素 IIo 选择性血管收缩o 增加肾脏血流，改善肾脏灌注o 刺激醛固酮的释放出量的调节 o肾脏n主要的调节器官o血流量约180升/天o产生1200 1500 cc尿o皮肤n受交感神经系统调节o刺激汗腺n显性及不显性失水 500-600 cc/天与

6、汗腺刺激直接相关o呼吸n不显性失水o随呼吸频率和幅度以及氧输送的增加而增加n约400 cc/天o胃肠道n粪便n平均约100-200cc胃肠道异常时可以增加或减少Fluid types used for resuscitation in critically ill patientso Crystalloid solutionsnSaline solutionsnIsotonic normal saline(0.9%)nHypotonic saline(0.9%)nRingers lactatenDextrose solutions(5%)nDextrose/saline mixturesoCo

7、lloid solutionsnAlbumin 45% or 20%nHydroxyethylstarch solutions (i.e.hetastarch, pentastarch)nGelatin-based solutions (i.e. gelofusine)nDextransnBlood productsnPacked red blood cells/whole bloodnFresh frozen plasmanPlateletsnCryoprecipitate临床常用液体o 晶体液n 葡萄糖液n 氯化钠溶液n 复方氯化钠溶液o 胶体液n 血浆n 羟乙基淀粉n 右旋糖酐问 题o

8、病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？o 计算公式o 补充液体量用5%GS补充当葡萄糖液注入血管内时，当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一关系重新分配，最终达到一个新的平衡个新的平衡组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液5%GS补充时的用量o 5%GS用

9、量o 其中n expected PV increment = 0.5 Ln Distribution volume = 总体液量 = 42 Ln Nomal PV = 3 Ln 5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L静脉输注RL后oRL液在细胞外液液在细胞外液自由出入。因此输自由出入。因此输注注RL液后均匀分液后均匀分布在细胞外液，其布在细胞外液，其分布容积为分布容积为14LRL液液ECF: 80%20%RL补充时的用量o RL用量o 其中n expected PV increment = 0.5 Ln Distribution volume = 细胞外液 = 14 Ln Nomal

10、PV = 3 Ln RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L晶体液和细胞外液的比较pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞外液的成分十分相似液和细胞外液的成分十分相似晶体液的优缺点o 补充功能性细胞外液o 增加肾小球滤过率o 补充电解质o 价廉o 时效短o 5%GS需要输注7.0 Lo RL液需要输注2.3 Lo 采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As

11、measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996正常组织正常组织乳酸林格溶液组乳酸林格溶液组组织组织水肿水肿大量输注晶体液导致组织水肿输注晶体液注意事项o 积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最主要阶段是术后第三天（术后72小时）o 如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高血容量和肺水肿o 腹腔间隙综合征o 顽固性ARDS血液o 维持适当的Hb或Hct很重要o 输血可能带来的风险n 感染n 输血反应n 免疫抑制Hebert PC, New Engl J Med, 1999限制性输血HCT（%）02030407004080100110血液稀释

12、血液稀释血液浓缩血液浓缩 (DO2)=(CO)(CaO2) 血液稀释对DO2的影响 Hct CO CaO2 DO2 30% 最佳 25% 正常 20% 下降（ DO2 %）保持血液携氧能力o 多中心、随机、双盲对照试验o 评价4%白蛋白 vs 生理盐水进行液体复苏对ICU患者病死率的影响o 共6997例患者n3497例接受4%白蛋白726例死亡 n3500例接受生理盐水729例死亡n两组患者的基线特征相似Finfer S,et al. N Engl J Med 2004;350:22472256.SAFE studySAFE studySAFE studyICU患者使用4%白蛋白或生理盐水进行

13、液体复苏有着相似的第28天病死率Incidence of Allergic ReactionLaxenaire, MC. Ann Fr Anaesth Reanim 1994; 13: 301胶体溶液的优缺点o 扩容效果好，增加血容量 o 增加心输出量o 增加氧转运量 o 增加营养性血流量o 组织水肿少o 过敏 、价格比较昂贵6hr 内内EGDTEGDT的液体管理EGDT与住院病死率等张性失衡o 液体容量缺乏 n 尿比重n Hct 50%o 胃肠道丢失，血浆或全血丢失，多汗，发热，摄入减少，利尿剂o 液体容量过多n Hct 145)n 尿崩症，神经损伤抑制渴感中枢，渗透性利尿，静脉输注高张液体

14、，糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n 症状和体征：脑脱水补水量(ml)=血钠测定值(mmol/l)-血钠正常值(mmol/l)体重(kg)4 分两天补给渗透压失衡o 低渗性脱水(Na 135)n 脑水肿补钠量(ml)=血钠正常值 (mmol/l)-血钠测定值(mmol/l)体重（女性：） 17mmol=1g 分两天补给分两天补给渗透压失衡o 水中毒 (稀释性低钠血症)n (Na SB提示有呼吸性酸中毒，提示有呼吸性酸中毒， AB+3 mmol/L提示代碱，提示代碱， 30 mmol/L,原发性代谢性碱中毒原发性代谢性碱中毒 潜在潜在HCO3- 20 anion gap metabolic ac

15、idosisnExcess AG = 22 12 = 10 mmol/LnExcess AG + HCO3 = 25 mmol/L no further primary abnormalitiesMetabolic Alkalosis And Metabolic Acidosiso ABGnpH 7.40, PCO2 40 mmHg, HCO3 24 mmol/L, Na 145 mmol/L, Cl 100 mmol/Lo InterpretationnNormal ABGnAG = 145 (100 + 24) = 21 20 anion gap metabolic acidosisnEx

16、cess AG = 21 12 = 9 mmol/LnExcess AG + HCO3 = 33 mmol/L 30 metabolic alkalosisRespiratory Alkalosis, Metabolic Acidosis and Metabolic AlkalosisoABGnpH 7.50, PCO2 20 mmHg, HCO3 15 mmol/L, Na 145 mmol/L, Cl 100 mmol/LoInterpretationnAlkalemic with low PCO2 and low bicarbonate concentrationnLow PCO2 as

17、 a primary disorder respiratory alkalosisnAG = 145 (100 + 15) = 30 20 anion gap metabolic acidosisnExcess AG = 30 12 = 18 mmol/LnExcess AG + HCO3 = 33 mmol/L metabolic alkalosisVomitting，renal failure and severe pneumoniaRespiratory Acidosis, Metabolic Acidosis and Metabolic AlkalosisoABGnpH 7.10, P

18、CO2 50 mmHg, HCO3 15 mmol/L, Na 145 mmol/L, Cl 100 mmol/LoInterpretationnAcidemic with elevated PCO2 and low bicarbonate concentrationnIncreased PCO2 and decreased bicarbonate both as primary disorders respiratory acidosis and metabolic acidosisnAG = 145 (100 + 15) = 30 20 anion gap metabolic acidos

19、isnExcess AG = 30 12 = 18 mmol/LnExcess AG + HCO3 = 33 mmol/L metabolic alkalosisAnion Gap and Nonanion Gap Metabolic AcidosisoABGnpH 7.15, PCO2 15 mmHg, HCO3 5 mmol/L, Na 140 mmol/L, Cl 110 mmol/LoInterpretationnAcidemic with low PCO2 and low bicarbonate concentrationnLow bicarbonate as a primary d

20、isorder metabolic acidosis with respiratory compensation?nAG = 140 (110 + 5) = 25 20 anion gap metabolic acidosisnExcess AG = 25 12 = 13 mmol/LnExcess AG + HCO3 = 18 mmol/L nonanion gap metabolic acidosis酸碱失衡的处理原则o 原发疾病的处理o 容量复苏n当PH时不建议使用HCO3-纠酸(严重sepsis)o 了解通气状况和调整呼吸参数n呼酸与呼碱o CRRT过程中调整置换量和碳酸氢钠量o 肝肾

21、功能不全n均可出现酸中毒n积极容量复苏中乳酸持续上升且伴有肝酶、胆红素的上升提示肝功能衰竭代谢性碱中毒的处理代谢性碱中毒的处理o 氧解离曲线左移，造成组织进一步缺氧氧解离曲线左移，造成组织进一步缺氧o 代碱主要是低钾低钠低氯所致代碱主要是低钾低钠低氯所致o 积极补充氯化钾，谷氨酸钾，盐酸精氨酸等积极补充氯化钾，谷氨酸钾，盐酸精氨酸等n 20 g 的精氨酸在的精氨酸在5%葡萄糖液中滴注可补充葡萄糖液中滴注可补充96 mmol的的H+及及Cl-n 血钾低于血钾低于2.5 mmol应每日补充氯化钾应每日补充氯化钾68g二重或三重酸碱失衡的处理二重或三重酸碱失衡的处理o 病理生理变化复杂病理生理变化复

22、杂o 常常发生在多脏器功能损害的基础上常常发生在多脏器功能损害的基础上o 病死率很高病死率很高o 密切结合临床，动态监测血气分析和电解质密切结合临床，动态监测血气分析和电解质的改变的改变o 力争使复杂的酸碱失衡转化为单纯性酸碱失力争使复杂的酸碱失衡转化为单纯性酸碱失衡衡钠的调节和移动o ECF中最主要的阳离子n维持水平衡的主要机制o 通过对血清渗透压、神经冲动传导、酸碱平衡调节及化学反应的参与n通过饮食摄入和醛固酮调节n正常值：135-145mmol/L钾的调节和移动o 细胞内的主要阳离子n 调节肝脏和骨骼肌中糖原储备所需的代谢活动，神经冲动的传导，心脏正常传导，骨骼肌和平滑肌收缩n 通过饮食摄入和肾脏分泌调节n 正常值：3.5 mmol/Lo 机体保留钾的能力极差n