临床输血有效治疗技术

1、临床输血有效治疗技术临床输血有效治疗技术临床输血由单一的全血输注时代，进入到高度选择异体血液成分进行替代性成分输血的新时代，但是，未能改变异体输血的本质属性，无法避免异体输血所致的各种输血不良反应和输血传播疾病的风险。学习要求学习要求 1、同种异体输血为何要去除血液制剂中、同种异体输血为何要去除血液制剂中的白细胞？的白细胞？ 2、血液辐照处理技术用于预防什么输血不良反应？ 3、血液病毒灭活技术的基本要求是什么？ 4、治疗性红细胞去除术有何重要临床意义？ 5、什么临床情况凸显治疗性白细胞去除术的作用？ 6、治疗性血小板去除术有何重要临床意义？ 7、治疗性血浆置换术与去除术有何异同？ 8、治疗性红

2、细胞置换术与去除术有何异同？ 9、细胞治疗为何倍受临床研究关注？第一节第一节 白细胞去除技术白细胞去除技术一、输入含白细胞成分制品的危害：一、输入含白细胞成分制品的危害： （一）引起非溶血性发热反应；（一）引起非溶血性发热反应； （二）引起肺微血管栓塞；（二）引起肺微血管栓塞； （三）引起血小板输注无效；（三）引起血小板输注无效； （四）引起（四）引起TATAGVHDGVHD；（五）引起输血相关性免疫抑制；五）引起输血相关性免疫抑制；（六）传播病毒：如（六）传播病毒：如CMVCMV、IVIV、HTLVHTLV等。等。 * *全血含白细胞最多（全血含白细胞最多（2-32-3）10109 9个。个

3、。 * *多数血液成分中含有白细胞。多数血液成分中含有白细胞。 * *血液制品中的白细胞是一种血液制品中的白细胞是一种“污染物污染物”。 * *很多国家要求血站发出的血液制品中白很多国家要求血站发出的血液制品中白 细胞应细胞应5510106 6。 血液及血液成分中白细胞含量血液及血液成分中白细胞含量* * 血液成分血液成分 白细胞含量（个白细胞含量（个/ /U U* *） 新鲜全血新鲜全血 10 109 9浓缩红细胞浓缩红细胞 10 108 8-10-109 9去白膜红细胞去白膜红细胞 10 108 8洗涤红细胞洗涤红细胞 10 107 7冰冻去甘油红细胞冰冻去甘油红细胞 10 106 6-1

4、0-107 7手工采血小板手工采血小板 10 107 7-10-108 8机采血小板机采血小板 10 106 6-10-108 8新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 10 10 15 10 25 10 15 10 25 合计合计 28 164 192 28 164 192 P P去白组去白组FNHTRFNHTR与输血次数关系与输血次数关系 输血次数输血次数 发生数发生数 未发生数未发生数 合计合计 1,2 0 1,2 0 30 30 30 30 3,4 0 32 32 3,4 0 32 32 5,6 0 30 30 5,6 0 30 30 7,8 1 24 25 7,8 1 24 25 9,10 1 2

5、4 25 9,10 1 24 25 10 3 17 20 10 3 17 20 合计合计 28 157 28 157 192 192 p p用药组与未用药组发生用药组与未用药组发生FNHTRFNHTR对比对比 发生数发生数 未发生数未发生数 合计合计 用药组用药组 17 163 180 17 163 180未用药组未用药组 16 158 174 16 158 174合计合计 33 321 354 33 321 354 P P0.05 0.05 地米、抗组织胺药地米、抗组织胺药注注: :表表2 25 5摘自于洋等中国输血杂志摘自于洋等中国输血杂志20032003；16(3):18016(3):1

6、80二、去除血液制品中白细胞的方法二、去除血液制品中白细胞的方法（一）离心去白膜法；（一）离心去白膜法；（二）细胞洗涤法；（二）细胞洗涤法；（三）冰冻（三）冰冻融化法；融化法；（四）右旋糖酐沉降法；（四）右旋糖酐沉降法；（五）过滤法（白细胞过滤器）；（五）过滤法（白细胞过滤器）；（六）新型血细胞分离机去除法。（六）新型血细胞分离机去除法。* *目前国际上仅使用（五）和（六）两法。目前国际上仅使用（五）和（六）两法。去除红细胞中白细胞方法比较去除红细胞中白细胞方法比较 方法方法 白细胞去除率（白细胞去除率（% %） 红细胞回收率（红细胞回收率（% %）离心法离心法 65-88 83-92 65-

7、88 83-92冰冻融化法冰冻融化法 90-98 80-90 90-98 80-90洗涤法洗涤法 80-90 70-80 80-90 70-80过滤法过滤法 99 90-96 99 90-96 去除血小板中白细胞方法比较去除血小板中白细胞方法比较 新型血细胞分离机制备法新型血细胞分离机制备法 过滤法过滤法 血小板损失血小板损失 无无 10%-20% 10%-20%额外操作程序额外操作程序 无无 需过滤到另一袋需过滤到另一袋收集时间收集时间 短短 长长 过滤器阻塞过滤器阻塞 无无 有可能有可能细胞因子释放细胞因子释放 无无 有有血小板活化血小板活化 无无 有有 AmicusAmicus、Trim

8、a Trima 及及 COBE LRSCOBE LRS分离机可使白细胞污染率降至分离机可使白细胞污染率降至1 110106 6以下以下 三、白细胞过滤器发展史三、白细胞过滤器发展史（一）（一）19281928年有人提出用脱脂棉去除血浆中白细胞；年有人提出用脱脂棉去除血浆中白细胞；（二）第一代过滤器诞生于上世纪（二）第一代过滤器诞生于上世纪6060年代；年代； （孔径（孔径170-260170-260微米）微米）（三）第二代过滤器诞生于上世纪（三）第二代过滤器诞生于上世纪7070年代：年代： 1 1、以聚酯或塑料为材料（网状滤器）；、以聚酯或塑料为材料（网状滤器）； 2 2、以纤维或泡沫为材料（

9、柱状滤器）。、以纤维或泡沫为材料（柱状滤器）。 （五）第四代过滤器于上世纪（五）第四代过滤器于上世纪9090年代开始研制：年代开始研制：* *此种滤器能去除此种滤器能去除99.9999%99.9999%的白细胞，的白细胞， 残留白细胞残留白细胞599.9%99.9% 四、血液制品贮存前过滤优缺点四、血液制品贮存前过滤优缺点过滤时机有贮存前（血站）、贮存后（血库）、床边过滤时机有贮存前（血站）、贮存后（血库）、床边三种，后二者国外已较少应用。三种，后二者国外已较少应用。（一）优点（一）优点1 1、改善了过滤过程的一致性（时间、流速、温度等）、改善了过滤过程的一致性（时间、流速、温度等）2 2、降

10、低了白细胞碎片的污染；、降低了白细胞碎片的污染；3 3、降低了致热性细胞因子的作用；、降低了致热性细胞因子的作用；4 4、能严格控制过滤后的血液质量；、能严格控制过滤后的血液质量；5 5、血站成批过滤，节省经费和人力；、血站成批过滤，节省经费和人力；6 6、易于操作，、易于操作，7-137-13minmin即可完成。即可完成。* *保存后白细胞易崩解释放出各种因子。保存后白细胞易崩解释放出各种因子。（白介素、转移因子、肿瘤坏死因子等）（白介素、转移因子、肿瘤坏死因子等）* *过滤后对红细胞贮存质量无影响（可贮过滤后对红细胞贮存质量无影响（可贮 存存3535天）。天）。（二）缺点（二）缺点1 1

11、、无选择性过滤，增加病人经济负担；、无选择性过滤，增加病人经济负担；2 2、即时过滤，有可能使污染菌未被杀灭；、即时过滤，有可能使污染菌未被杀灭；3 3、血站工作量增加。、血站工作量增加。* *提倡室温下存放提倡室温下存放4 4小时左右过滤。小时左右过滤。* *国外采用无菌连接器连结血袋和滤器。国外采用无菌连接器连结血袋和滤器。7-7-白细胞过滤器白细胞过滤器8-8-止水夹止水夹9-9-三通管三通管10-10-旁通管旁通管11-11-止水夹止水夹五、影响过滤效果的因素五、影响过滤效果的因素（一）过滤器过滤能力或容量（一）过滤器过滤能力或容量（capacitycapacity）；）；（二）白细胞

12、数量；二）白细胞数量；（三）血液流速、压力；（三）血液流速、压力；（四）温度与弹性（细胞可塑性）；（四）温度与弹性（细胞可塑性）；（五）血小板数量和功能；（五）血小板数量和功能；（六）采血和过滤之间的间期；（六）采血和过滤之间的间期；六、过滤法的缺点六、过滤法的缺点（一）费用较高；（一）费用较高；（二）有效成分回收率减低而影响疗效；（二）有效成分回收率减低而影响疗效；（三）加压过滤可能引起溶血：（三）加压过滤可能引起溶血：（四）加压过滤可能会激活血小板和释放细胞（四）加压过滤可能会激活血小板和释放细胞 因子。因子。* *相对于去除白细胞的优点，缺点微相对于去除白细胞的优点，缺点微不足道。不足道

13、。八、去除白细胞输血的临床意义八、去除白细胞输血的临床意义（一）预防非溶血性发热输血反应（一）预防非溶血性发热输血反应（FNHTRFNHTR）1 1、定义：输血中或输血后定义：输血中或输血后2 2小时内体温升高小时内体温升高1 1C C以上，无其它原以上，无其它原因；因；2 2、发生率：初次输血、发生率：初次输血0.5%0.5%，多次输血高达，多次输血高达60%60%；3 3、原因：受者血浆内含白细胞抗体，其主要热原物质是白细胞、原因：受者血浆内含白细胞抗体，其主要热原物质是白细胞介素和肿瘤坏死因子；介素和肿瘤坏死因子；4 4、临床表现：寒战、发热、恶心、呕吐等，血压正常；、临床表现：寒战、发

14、热、恶心、呕吐等，血压正常；5 5、治疗：对症治疗很快缓解；、治疗：对症治疗很快缓解；6 6、预防：去除血液中白细胞（残留、预防：去除血液中白细胞（残留WBC5X 10WBC1X104GVLT淋巴细胞?传播病毒： CMV EBV HTLV-1，2 粒细胞，单核细胞，T、B淋巴细胞T淋巴细胞T淋巴细胞 106107？ 免疫抑制细胞表面表达的和可溶性的同种异体抗原 ？血液保存粒细胞 1X107/U1X109/U T TA A- -GGHHV VD D 的的的的治治治治疗疗疗疗美国血库联合会标准委员会确定了必须美国血库联合会标准委员会确定了必须接受辐照血的标准（接受辐照血的标准（19961996年制

15、定）年制定）1 1）对胎儿进行子宫内输血）对胎儿进行子宫内输血2 2）选择性的免疫功能不全或免疫损害的受血者）选择性的免疫功能不全或免疫损害的受血者3 3）献血者与受血者有血缘关系）献血者与受血者有血缘关系4 4）受血者曾接受过骨髓移植或外周血干细胞移植）受血者曾接受过骨髓移植或外周血干细胞移植5 5）HLAHLA选择性血小板或已知选择性血小板或已知HLAHLA纯合子血小板的受血者纯合子血小板的受血者粒对细胞制品危险性最高，因其中粒对细胞制品危险性最高，因其中含有大量新鲜淋巴细胞；含有大量新鲜淋巴细胞；HLA相相合的机采血小板，对非高危人群合的机采血小板，对非高危人群输注也应辐照。输注也应辐照

16、。第三节 血液病毒灭活技术血液成分病毒灭活基础知识 血液成分病毒灭活的意义 保障血液成分安全 虽然经过病毒检测，但经血传播病毒的危险性依然存在：检验方法与试剂灵敏度局限，窗口期问题，病毒检测种类局限，新病毒的出现，等等。病毒灭活在一定程度上可以降低经血传播疾病的风险。血液成分病毒灭活基础知识 血液制品安全现状 日本：乙肝1/1万1/10万漏检 丙肝1/10万1/100万漏检 AIDS 1/100万1/1000万漏检 国内：乙肝 丙肝 AIDS 即使是采用了核酸检测技术，也不能保证病毒被100%地检出血液成分病毒灭活基础知识 血站目前只检测上述病毒，其它如巨细胞病毒、疱疹病毒等均不做检测。 因此

17、，血液成分的病毒灭活非常必要！ 血液成分病毒灭活基础知识目前的病毒灭活方法远没有达到理想的水平 只能灭活血浆中的病毒，对其它血液成分中的病毒无效 只对脂包膜病毒有效杀灭，对非脂包膜效果不理想或无效 对血液中的有效成分有影响血液成分病毒灭活基础知识 病毒灭活的方法学 目前用于血浆成分及其衍生物病毒灭活的主要方法有 化学法：SD法（有机溶剂） 光化学法：亚甲蓝光照法、补骨脂素光照法（S-59）和核黄素法 物理法：压力循环法亚甲蓝/光照灭活血浆病毒原理 亚甲蓝和病毒核酸中G-C碱基对有较强的亲和性，光照激活亚甲蓝产生单分子氧，破坏核酸杀灭病毒 亚甲蓝结合在病毒脂包膜上，光照产生氧破坏病毒包膜杀灭病毒亚甲蓝/光照灭活血浆病毒 灭活病毒种类脂包膜病毒：HBV、HCV、HIV和HTLV（T淋巴细胞白血病）非脂包膜病毒：效果不理想亚甲蓝/光照灭活血浆病毒 对血浆蛋白的影响有报道说：经过亚甲蓝光照处理后的血浆，纤维蛋白原、F和F等的回收率均75%，能够满足临床需求。事实上，现在制备的新鲜冰冻血浆的合格率并不理想，所以经过病毒灭活后的血浆不适于作为新鲜冰冻血浆用于临床，更不适合制备冷沉淀对其它血浆蛋白影响不大血浆病毒灭活技术应用 国内外