急性肺栓塞诊断及治有效治疗中国专家探索

1、急性肺栓塞诊断及治有效治疗中国专家探索u基本概念u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征u慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） 2014ESC指南European Heart J , 2014 u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembol

2、ism, PTE):是指是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。环障碍的临床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。塞相鉴别。u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT

3、): 纤维蛋白、血小板、红细胞纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。栓）。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为统称为VTE.u肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。引起肺组织出血或坏死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到肺栓塞后发生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四肺栓塞后肺组织不易发生坏

4、死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。血管之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。塞一般不引起肺梗死。 u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。强易患因素（强易患因素（OR10） 下肢骨折；下肢骨折；3个月内因心力衰竭、个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院；心房颤动或心房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；严重创伤；3月内发生心肌梗死；月内发生心

5、肌梗死；既往既往VTE；脊髓损伤；脊髓损伤弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床休息大于卧床休息大于3天；天；糖尿病；高血压；糖尿病；高血压；长时间坐位；年龄增长；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张妊娠；静脉曲张 中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术；自身免疫疾病膝关节镜手术；自身免疫疾病输血；输血；中心静脉置管；化疗；中心静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；口服

6、避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向浅静脉血栓；血栓形成倾向RV扩张扩张 RV室壁张力室壁张力 神经因子激活神经因子激活 心肌炎症心肌炎症 RV氧耗量氧耗量 RV心肌缺血心肌缺血 心源性休克心源性休克右心室后负荷右心室后负荷压力增高压力增高RVRV收缩性收缩性 RV RV输出量输出量 LVLV前负荷前负荷 低低CO CO 体体循环血压循环血压 RV RV冠状动冠状动脉灌注脉灌注 RV02 RV02供应供应死亡死亡lPE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天 ；10患者死于PE症状出现后1小时内。l510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室

7、功能障碍或损伤的实验室证据；l90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的l5的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压l未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发 症状症状 确诊确诊 排除排除呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11% 体征体征 确诊确诊 排除排除 呼吸加快 70 68% 心动过速 26 23% DVT体征 26 10% 发热 7 17% 面色苍白 11 9%三联征的发生率不足20%肺栓塞的临床表现lD-D二聚体l心电图、胸片l静脉加压超声 (CUS)l肺通气/灌注核素扫描 (V

8、/Q scan)lCT扫描: SDCT 和MDCTl肺动脉造影（或CTPA）l心脏超声窦性心动过速 43%T波倒置 40%ST段的压低 33%Low voltage 16%右电轴 12%S1、Q3、T3征 11%ST段抬高 11%完全性右束支传导阻滞 11%I AVL：S波III：Q TV1 AVR：STV1V5：T波倒置亚急性期ECG变入院入院 24h3天天膈肌抬高 41%肺野局部浸润影 40%胸腔积液 28%肺动脉段膨隆 23%盘状肺不张 20%肺血管纹理变细、稀疏或消失 15%多在发病后1236小时或数天内出现X线改变肺通气/血流比例失调Pa02 正常：80-100mmHgPaC02 正

9、常：35-45mmHgP(A-a)02=150-1.25(PaC02-Pa02) 正常：5-15mmHg 肺血管堵塞15%以下血气可以是正常lD-二聚体二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活是纤维蛋白单体经活化因子化因子交联后，再经纤溶酶水解所交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块块。l何种情况下会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等

10、l急性肺栓塞时血浆含量增加急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高敏感性高,但但特异性不强特异性不强,应排除手术、外伤和急性心应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如肌梗死。如D-Dimer低于低于500 ng / mL ,可可排除急性肺栓塞诊断排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影不必作肺动脉造影超声心动图和周围血管超声检查螺旋CT肺动脉造影（PAA）核素肺通气/灌注扫描直接征象：右心系统栓子 间接征象： 1、肺动脉和右心负荷增重 2、卵圆孔开放近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负

11、荷过重的征象。A.右房右室增大，右室：左室，肺动脉内径增大，室间隔运动异常B.右室收缩功能降低C.右室中段室壁运动减弱，节段性运动异常D.与病人的原发病有关l对急性或慢性肺血栓作初步鉴定对急性或慢性肺血栓作初步鉴定l在英国基本上应用在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊并在就诊24h内完成。内完成。CTPA不仅能证实肺栓塞不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及以及右心房、右心室内有

12、无血栓右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。特异性不高特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值l是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标准金标准”l敏感性敏感性98%,特异性特异性95%98%l它属于有创检查它属于有创检查,应严格掌握适应证。应严

13、格掌握适应证。lCTPA可作栓塞的定量分析可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关结果与临床严重程度相关性好性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。APE诊疗流程诊疗流程ESC可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行是否具备立即进行CTPA检查检查 否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 CTPA 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备具备CTPA检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查缺乏其他检查

14、 考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定或病情不稳定 诊断策略诊断策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D二聚体二聚体 CTPA 阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 CTPA 不治疗不治疗 治疗治疗 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 进一步寻找其他原因进一步寻找其他原因 不治疗不治疗 治疗治疗诊断策略诊断策略2PE治疗策略治疗策略l一般处理l呼吸循环支持治疗l溶栓治

15、疗l抗凝治疗l肺动脉血栓摘除术l经静脉导管破碎和抽吸血栓l静脉滤器仅用于有溶栓绝对仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败禁忌症或溶栓失败的高危的高危PE患者患者l重症监护 监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化l防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力l适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状l胸痛者予以止痛l呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰l避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血l循环支持右心功能不全，心排血量降低l血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺

16、； l血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 ；l扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。u心源性休克及心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。u对非高危对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。栓治疗。u对于一些中高

17、危患者全面权衡出血获益风险后可给予对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。溶栓治疗。溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2 2周以内周以内症状出现症状出现48小时内溶栓获益最大小时内溶栓获益最大溶栓治疗开始越早，疗效越好溶栓治疗开始越早，疗效越好链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA ： 100mg静点2小时 或静点15分钟

18、（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！绝对禁忌证绝对禁忌证u任何时间出血性或不明原因的脑卒中任何时间出血性或不明原因的脑卒中u 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中u 中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u 3周内大创伤、外科手术、头部损伤周内大创伤、外科手术、头部损伤u 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u 已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证u 6个月内短暂性脑缺

19、血发个月内短暂性脑缺血发作作u 口服抗凝药口服抗凝药u 妊娠或分娩妊娠或分娩1周内周内u不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺u 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u 难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡u初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。u长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯

20、抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 u口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班 u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一

21、些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。不包括这些高危患者）。 u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果, ,且无且无需监测。需监

22、测。 增加的抗因子增加的抗因子Xa:Xa:抗因子抗因子IIa IIa 比值和多种作用机制比值和多种作用机制1 1生物利用度高生物利用度高, , 半衰期长而且半衰期长而且 独立于剂量的清除率独立于剂量的清除率1,21,2可预计的药代动力学可预计的药代动力学1,21,2可能更少免疫原性可能更少免疫原性1,21,2 1. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S 2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;10:688-98 低分子肝素 特性 低分子肝素 优势相比普通肝素，低分子肝素的药代动力学和药理学特性决定了它的临床和实际优势 更好的安全

23、性及减少出血事件更好的安全性及减少出血事件2 2固定剂量固定剂量1 1能够在家庭使用能够在家庭使用节省资源及费用节省资源及费用可预测的抗凝效果可预测的抗凝效果1 1无需实验室监测无需实验室监测2 2减少实验室费用减少实验室费用减少肝素诱导血小板减少症发生率减少肝素诱导血小板减少症发生率2 2 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为首剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继之，继之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的维持。用普通

24、肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要至少要大于对照值的大于对照值的1.51.5倍（通常是倍（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。 根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”Raschke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kg,IU/kg, 随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 8080IU/kgIU/kg 静脉推入静脉推入, ,然后然后 增加增加4 4IU/(kg.h)IU/(kg.

25、h) 36361.5 40IU/kg1.5 40IU/kg 静脉推入静脉推入, , 然后然后 增加增加2 2IU/(kg.h)IU/(kg.h) 46462.3 2.3 维持原剂量维持原剂量 71713.0 3.0 将维持量减少将维持量减少2 2IU/(kg.h)IU/(kg.h) 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药u肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（）达标（）2 2天后再停用肝素（最新推荐）。天后再停用肝素（最新推荐）。u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠

26、最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，使用，对于年轻（小于对于年轻（小于60岁）患者或者既往健岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（以后根据国际标准化比值（INRINR）调整剂量）调整剂量, ,长长期服用者期服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。u出凝血评分体系出凝血评分体系u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（5 5患者）发展成慢性血栓栓塞患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。成的诱发因素类型决定抗凝时程。u由暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、服用雌激素、临时制动、创伤和手术）