利尿剂在心衰中的应用

1、关于利尿剂在心衰中的应用现在学习的是第一页，共50页Contents利尿剂在心力衰竭中的地位1利尿剂的种类及作用机制2利尿剂的用药原则3利尿剂用药的特殊情况及注意事项4下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第二页，共50页v心力衰竭是指心输出量的下降导致组织灌注减低，从而引发的一系列临床综合症。主要表现之一是体内水钠潴留、组织的水肿。利尿剂，可减轻或消除水肿，是心衰治疗的重要环节。下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第三页，共50页v众所周知，心衰治疗由“强心、利尿、扩血管”针对血液动力学的治疗进展为针对神经内分泌改变的治疗是心衰治

2、疗具有时代意义的大飞跃，但利尿剂在心衰治疗中的位置仍然需要强调：尽管不能单独用于心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（受体阻滞剂，ACEI和醛固酮受体拮抗剂），但利尿剂改善症状最快，起到的作用可谓是“基石”样作用。 利尿剂在心力衰竭中的地位下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第四页，共50页1袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，包括呋噻米、布美他尼、托拉塞米等。2噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端，包括氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等。3保钾利尿剂：主要作用于近曲小管和集合管，包括螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛力等。4渗透性利尿剂：包括甘露醇、低分子右旋糖酐

3、、山梨醇、尿素、高渗葡萄糖等5碳酸酐酶抑制剂：包括乙酰唑胺、甲醋唑胺、双氯磺酰胺等。 利尿剂的种类下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第五页，共50页v利尿剂在心衰中应用并不像血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂一样可以降低心衰终点事件及死亡率的发生。但是，由于利尿剂的作用机制主要为增加尿钠排泄、减轻液体潴留；降低颈静脉压、肺淤血、外周水肿和体重，从而改善心功能、症状和运动耐量，所以利尿剂可用于所有心衰患者。有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。收缩性收缩性心衰患者应用利尿剂的目的是在监测

4、电解质变心衰患者应用利尿剂的目的是在监测电解质变化的基础上应用最适剂量持续保持心衰患者的化的基础上应用最适剂量持续保持心衰患者的“干体重干体重”。下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第六页，共50页v要达到上述目的，在临床工作中需要注意应用利尿剂的方法，如应用何种利尿剂？何时应用何种剂量？采用静脉还是口服？出现利尿剂抵抗时如何应用等等。回答上述问题首先要了解各种利尿剂的作用机制。利尿剂的作用机制。下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第七页，共50页利尿剂的作用机制下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是

5、第八页，共50页利尿剂的作用机制下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第九页，共50页v所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。vNYHA心功能级患者一般不需应用利尿剂。v应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂在心衰中的适应证下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第十页，共50页v襻利尿剂应作为首选v噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（类，B级） 药物选择下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第十一

6、页，共50页袢利尿剂：（1）呈剂量依赖性地增加排出15%-25%钠滤过排泄（噻嗪类为510）（2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由水的清除）；（3）肌酐清除率CrCI100mmol/l，利尿后钠潴留将完全代偿利尿剂使用期间所产生的排尿钠作用。对水钠摄入量控制依从性差是利尿剂抵抗的主要原因之一。 v4.神经体液因素的影响利尿剂抵抗原因下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第三十三页，共50页v5.低钠血症：低钠血症通常伴有利尿作用下降。低钠血症可能是由于利尿剂的应用，尤其是噻嗪类，但更多的时候是由于严重心衰导致对渴感的刺激，并且非渗透性刺激血管加压素系统，使自

7、由水的排出受损。当患者对控制水摄入依从性差时，这个问题尤为突出。利尿剂抵抗原因下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第三十四页，共50页v6.药物之间相互作用：近端小管将利尿剂分泌至管腔液是呋塞米产生利尿效果的重要步骤，与呋塞米有相同转运途径的有机离子（如丙磺舒、青霉素、尿液中的内源性有机酸等）对有机阴离子转运体的损害使其分泌不足，在Henles襻中的浓度不能达到治疗所需剂量，这时虽然襻利尿剂的生物学活性没有发生改变，但需增加剂量以达利尿目的。 利尿剂抵抗原因下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第三十五页，共50页v7.肾功能受损：

8、严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害。在肾功能衰竭时，由于肾血流量下降和小管输送利尿剂作用受损，襻利尿剂不得不相应增加剂量以达到管腔内充足的血药浓度。 利尿剂抵抗原因下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第三十六页，共50页1、避免应用非甾体醇抗炎药（NSAID），因此类药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率的下降（消炎痛和阿司匹林等）。2、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，影响药物的吸收，导致疗效的降低，可以用静脉用药以增加疗效。利尿剂抵抗的解决对策下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第三十七页，共50页3、联合利尿剂治疗(

9、联合应用袢利尿剂噻嗪类利尿剂，如速尿Metolaone）； （速尿双克，应注意电解质紊乱的发生）4 、联合利尿剂和增加肾血流治疗： 利尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（2或25ug/kg/min）利尿剂抵抗的解决对策下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第三十八页，共50页5、降低腹内压：腹内压增高是利尿剂抵抗的重要原因之一。即使没有腹水，也有约60%的心力衰竭患者存在轻度的腹内压升高。研究表明，抽除足够量的腹水可以有效地缓解利尿剂抵抗。 6 、对于利尿剂抵抗患者，如果时间允许，还可以给予糖皮质激素。需要指出的是，对糖皮质激素有反应的患者，利尿效果多出现于3d以后，以

10、10d以后效果最为明显。 利尿剂抵抗的解决对策下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第三十九页，共50页7、如果采用上述方法仍不能有效增加尿量，则可以静脉输注重组人脑利钠肽（rhBNP）。该药具有多种有益于心力衰竭治疗的作用，可以降低肺动脉楔压、降低外周循环阻力、增加肾小球滤过率、抑制肾小管重吸收，从而可以迅速缓解心力衰竭的症状、增加尿量；但该药不增加交感神经张力，并有抑制RAS系统的作用。rhBNP可增加呋塞米的利尿作用，短期应用对肾功能及电解质无影响。 利尿剂抵抗的解决对策下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第四十页，共50页8

11、、超滤是利尿剂抵抗的最后杀手锏。2012年欧洲心力衰竭治疗指南及2013年美国心力衰竭治疗指南均将超滤列为心力衰竭治疗的b类适应证，而2014年中国心力衰竭诊治指南则将超滤列为a类适应证，认为对于有容量负荷过重且对利尿剂无反应或抵抗的患者可以采用超滤的方法移除过多的潴留液体。超滤不但可以有效地移除潴留的液体、迅速改善患者心力衰竭相关的症状，还可以改善患者对利尿剂的反应。 利尿剂抵抗的解决对策下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第四十一页，共50页 尽管以上列举了多种改善利尿剂抵抗的策略，但具体采用哪种措施应根据患者的具体情况及主要原因灵活进行选择，并可联合应用多

12、种措施。此外，还应该注意患者服药的依从性、食物对口服药物吸收的影响以及患者钠盐的摄入情况。多数干预措施应该在早期就应采用，这样才能够保证较好的临床效果。 利尿剂抵抗的解决对策下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第四十二页，共50页v限钠：100mg/d更易发生，需要补充。v血肌酐高的病人要注意，利尿剂的合理使用利尿剂使用注意事项下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第四十三页，共50页v每日测定体重以早期发现液体潴留v如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿) , 需加大利尿剂剂量监测体重下载自下载自

13、管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第四十四页，共50页v心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要v要避免成品食物，因这种食物含钠量较高v钠盐摄入: 轻度心衰23 g/d 中-重度心衰患者应2 g/dv慎用盐代用品 (尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症限钠下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第四十五页，共50页v严重低钠血症（血钠130mmol/L)者，液体摄入量应2 Ld限水下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第四十六页，共50页v在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生v对于

14、CHF患者应加强自我管理，监测体重变化v如3天内体重增加2 kg以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善v对于CHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾慢性心衰急性加重时下载自下载自管理资源吧管理资源吧Company Logo现在学习的是第四十七页，共50页vI类推荐的适应症：“中、重度心衰， 、级患者；及AMI后并发心衰患者”v必须权衡其利弊，指出“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”v心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂v其剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与醛固酮受体拮抗剂下载自下载自