耳鼻喉课件 鼻2

1、耳鼻咽喉头颈外科 鼻科学温州医学院第二附属医院耳鼻咽喉科 黄赛瑜 鼻的解剖外鼻鼻腔鼻窦变应性鼻炎（allergic rhinitis, AR）是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌物亢进、鼻粘膜肿胀等为特点。本病分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎，后者又称花粉症 分型常年性变应性鼻炎（perennial allergic rhinitis，PAR）季节性变应性鼻炎（花粉症）（seasonal allergic rhinitis，SAR） 发病机制及病理 本病属1型变态反应。与细胞因子、细胞间黏附分子-1及部分神经肽的相互作用密切相关。 变应原刺激机体产生的特异性IGE抗体结合

2、在鼻粘膜浅层和表面的肥大细胞、嗜碱性细胞的细胞膜上，此时鼻粘膜便处于致敏状态。当变应原再次吸入鼻腔时，变应原即与肥大细胞、嗜碱性细胞表面的IgE发生桥连(即一个变应原与两个IgE分子的Fab端相接合)，继而激发细胞膜一系列生化反应，导致以组织胺为主的多种介质的释放。这些介质通过其在鼻粘膜血管、腺体、神经末梢上的受体，引起鼻粘膜明显的组织反应。 表现为阻力血管收缩（鼻粘膜苍白），或容量血管扩张（鼻粘膜呈浅蓝色、鼻塞）、毛细血管通透性增高（粘膜水肿），多形核细胞、单核细胞浸润，尤以嗜酸性粒细胞浸润明显。副交感神经活性增高， 腺体增生、分泌旺盛（鼻涕增多），感觉神经敏感性增强（喷嚏连续发作）。临床表

3、现鼻痒喷嚏 连续性 阵发性发作鼻涕 大量清水样鼻塞嗅觉减退诊断询问病史及有无变应原接触史典型症状和体征鼻镜检查鼻分泌物涂片查找致敏原治疗（一）非特异性治疗1、糖皮质激素2、抗组胺药3、肥大细胞膜稳定剂4、减充血剂5、抗胆碱药6、手术（二）特异性治疗 1、避免接触变应原 2、免疫疗法 鼻的解剖鼻的解剖两个鼻孔两个鼻孔: 前鼻孔、后鼻孔三个鼻甲（鼻道）三个鼻甲（鼻道）：上、中、下四对鼻窦四对鼻窦：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦 1、上颌窦、上颌窦 ： 2、额窦、额窦 ： 均开口于中鼻道均开口于中鼻道 3、筛窦：、筛窦：前组筛窦前组筛窦 合称为前组鼻窦合称为前组鼻窦 后组筛窦后组筛窦：开口于上鼻道：开口于

4、上鼻道 后组后组 4、蝶窦、蝶窦 ：开口于蝶筛隐窝开口于蝶筛隐窝 鼻窦鼻窦鼻窦：鼻窦：鼻腔附近颅骨中的含气空腔鼻腔附近颅骨中的含气空腔 一般两侧对称排列一般两侧对称排列 窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体：筛漏斗为中心的附近区域筛漏斗为中心的附近区域 筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂孔、前中筛房筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂孔、前中筛房中鼻甲、中鼻道中鼻甲、中鼻道 、额窦及上颌窦自然开口、额窦及上颌窦自然开口鼻窦解剖特点鼻窦解剖特点窦口小窦口小与鼻腔粘膜连续与鼻腔粘膜连续各窦口毗邻各窦口毗邻各鼻窦特点各鼻窦特点 鼻鼻-鼻窦炎鼻窦炎Rhino-sinusitis急性鼻窦炎的定义 鼻窦粘膜：急性卡他性炎症 急性化

5、脓性炎症 累及：骨质 周围组织 邻近器官并发症化脓性球菌病因病因全身病因全身病因q疲劳疲劳q受寒受寒q营养不良营养不良q维生素缺乏维生素缺乏q卫生差卫生差q特应性体质特应性体质*局部病因局部病因q鼻腔疾病鼻腔疾病 窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气病因病因全身病因全身病因n疲劳疲劳n受寒受寒n营养不良营养不良n维生素缺乏维生素缺乏n卫生差卫生差*局部病因局部病因n鼻腔疾病鼻腔疾病 窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气病因病因 全身病因全身病因n疲劳疲劳n受寒受寒n营养不良营养不良n维生素缺乏维生素缺乏n卫生差卫生差*局部病因局部病因n鼻腔疾病鼻腔疾病n邻近病灶邻近病灶 窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气病因

6、病因全身病因全身病因n疲劳疲劳n受寒受寒n营养不良营养不良n维生素缺乏维生素缺乏n卫生差卫生差*局部病因局部病因n鼻腔疾病鼻腔疾病n邻近病灶邻近病灶n直接感染直接感染 窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气病因病因全身病因全身病因n疲劳疲劳n受寒受寒n营养不良营养不良n维生素缺乏维生素缺乏n卫生差卫生差*局部病因局部病因n鼻腔疾病鼻腔疾病n邻近病灶邻近病灶n直接感染直接感染n鼻腔填塞鼻腔填塞 窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气病因病因全身病因全身病因n疲劳疲劳n受寒受寒n营养不良营养不良n维生素缺乏维生素缺乏n卫生差卫生差*局部病因局部病因n鼻腔疾病鼻腔疾病n邻近病灶邻近病灶n直接感染直接感染n鼻腔填塞鼻

7、腔填塞n气压骤变气压骤变 窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气病理病理卡他期卡他期q贫血贫血血管扩张血管扩张水肿水肿细胞浸润细胞浸润化脓期化脓期q坏死坏死脱落脱落小血管出血小血管出血化脓化脓扩散扩散q骨髓炎、眶内并发症、颅内并发症骨髓炎、眶内并发症、颅内并发症临床表现临床表现全身症状全身症状q畏寒畏寒q发热发热q食欲减退食欲减退q周身不适周身不适q呕吐呕吐q腹泻腹泻q咳嗽咳嗽*局部症状局部症状q鼻塞鼻塞q脓涕脓涕q头痛头痛q嗅觉减退嗅觉减退头痛的特点头痛的特点前组：前组： 头颅表面，头颅表面， 前部头痛（额）前部头痛（额）后组：后组： 头颅后部，头颅后部， 后部头痛（枕）后部头痛（枕）特定部位、时间

8、规律特定部位、时间规律脓性分泌物 细菌毒素 粘膜肿胀 神经末稍急性上颌窦炎急性上颌窦炎部位部位q前额前额q颌面、上磨牙颌面、上磨牙特点特点q晨起轻，午后重晨起轻，午后重急性上颌窦炎急性上颌窦炎鼻粘膜充血鼻粘膜充血q中、下鼻甲中、下鼻甲脓涕特点脓涕特点q中鼻道中鼻道息肉息肉q少或无少或无急性筛窦炎急性筛窦炎部位部位q内眦、鼻根内眦、鼻根q头顶头顶特点特点q前组筛窦似额窦炎前组筛窦似额窦炎q后组筛窦似蝶窦炎后组筛窦似蝶窦炎急性筛窦炎急性筛窦炎鼻粘膜充血鼻粘膜充血q中甲、筛泡中甲、筛泡脓涕特点脓涕特点q中鼻道、嗅裂中鼻道、嗅裂息肉息肉q中鼻甲中鼻甲急性额窦炎急性额窦炎 急性蝶窦炎急性蝶窦炎鼻粘膜充血

9、鼻粘膜充血n中鼻甲前段中鼻甲前段脓涕特点脓涕特点n中鼻道前段中鼻道前段息肉息肉n少或无少或无疼痛部位：疼痛部位： 前额前额n中鼻甲后段中鼻甲后段n嗅裂、中鼻甲后端嗅裂、中鼻甲后端n中鼻甲后端中鼻甲后端n颅底或眼球深处颅底或眼球深处真空性头痛周期性疼痛典型检查检查 局部红肿压痛局部红肿压痛上颌窦：颌面 下睑额窦：额部 眶内上角筛窦：鼻根、内眦蝶窦：无检查检查局部红肿压痛局部红肿压痛鼻腔内镜检查鼻腔内镜检查X线检查线检查上颌窦穿刺上颌窦穿刺鼻腔检查鼻腔检查检查检查局部红肿压痛局部红肿压痛鼻腔内镜检查鼻腔内镜检查X线检查线检查上颌窦穿刺上颌窦穿刺鼻腔检查鼻腔检查检查检查局部红肿压痛局部红肿压痛鼻腔检

10、查鼻腔检查X线检查线检查上颌窦穿刺上颌窦穿刺鼻窦内窥镜检查鼻窦内窥镜检查检查检查局部红肿压痛局部红肿压痛鼻腔检查鼻腔检查鼻腔内镜检查鼻腔内镜检查上颌窦穿刺上颌窦穿刺 X线检查线检查诊断诊断p1急性鼻炎过程中全身及局部症状急性鼻炎过程中全身及局部症状p2鼻塞、多脓涕、头痛鼻塞、多脓涕、头痛p3鼻粘膜红肿，鼻道有脓引流鼻粘膜红肿，鼻道有脓引流p4X线证实线证实并发症并发症鼻源性眶内并发症1、眶内炎性水肿2、眶壁骨膜下脓肿3、眶内蜂窝织炎4、眶内脓肿5、球后视神经炎鼻源性颅内并发症1、硬脑膜外脓肿2、硬脑膜下脓肿3、化脓性脑膜炎4、脑脓肿5、海绵窦血栓性静脉炎治疗治疗原则原则n根除病因根除病因n保证

11、引流通畅保证引流通畅n控制感染控制感染n预防并发症预防并发症一般治疗一般治疗抗炎治疗抗炎治疗体位引流体位引流物理治疗物理治疗上颌窦穿刺上颌窦穿刺上颌窦穿刺上颌窦穿刺部位部位:1.5cm方向方向:外眦外眦 并发症并发症n面颊皮下气肿、感染面颊皮下气肿、感染n眶内皮下气肿、感染眶内皮下气肿、感染n翼腭窝感染翼腭窝感染n气栓气栓慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎(chronic sinusitis)广定义：定义：是鼻窦粘膜的慢性炎症，是鼻窦粘膜的慢性炎症，常继发于急性鼻窦炎之后常继发于急性鼻窦炎之后 多数与变态反应有关多数与变态反应有关病因病因急性化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎 感染型感染型特应性体质特应性体质 变

12、应型变应型牙源性上颌窦炎牙源性上颌窦炎 混合型混合型病理病理分三型：分三型： 水肿浸润型（息肉样变型）水肿浸润型（息肉样变型） 浸润型浸润型 浸润纤维型浸润纤维型临床表现临床表现全身症状全身症状q精神不振精神不振q易倦易倦q头昏头昏q记忆减退记忆减退局部症状局部症状q多脓涕多脓涕q鼻塞鼻塞q头痛头痛q嗅觉减退嗅觉减退q视力障碍视力障碍检查和诊断检查和诊断病史病史口腔咽部检查口腔咽部检查X线、线、CT鼻窦穿刺鼻窦穿刺超声检查超声检查 鼻腔检查鼻腔检查检查和诊断检查和诊断鼻腔检查鼻腔检查充血、肿胀、肥厚、息肉充血、肿胀、肥厚、息肉前组鼻窦炎前组鼻窦炎-中鼻道中鼻道q上颌窦炎上颌窦炎-中鼻道后中鼻道

13、后q额窦炎额窦炎-中鼻道前中鼻道前q前组筛窦炎前组筛窦炎-中鼻道中鼻道后组鼻窦炎后组鼻窦炎-嗅裂嗅裂检查和诊断检查和诊断病史病史鼻腔检查鼻腔检查口腔咽部检查口腔咽部检查鼻窦穿刺鼻窦穿刺超声检查超声检查 X线、线、CT检查检查临床分型分期1型：单纯型慢性鼻窦炎 1期：单发鼻窦炎 单发性鼻息肉 2期：多发鼻窦炎 多发性鼻息肉 3期：全组鼻窦炎 多发性鼻息肉2型：慢性鼻窦炎 伴鼻息肉3型：多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生治疗治疗滴鼻剂滴鼻剂上颌窦穿刺上颌窦穿刺置换法置换法辅助手术辅助手术鼻窦手术鼻窦手术q鼻窦根治性手术鼻窦根治性手术q功能性内窥镜鼻窦手术功能性内窥镜鼻窦手术

14、（FESS） 置换法置换法真菌性鼻真菌性鼻-鼻窦鼻窦(fungal rhino-sinusitis)(p96)病因长期使用抗生素，激素，免疫抑制剂致机体抵抗力下降慢性消耗性疾病致机体抵抗力下降临床常见曲霉菌病鼻脑型毛霉菌病少见病情凶险，死亡率高临床类型FRS分为： 1:非侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 NIFRS 真菌球 FB 变应性真菌性鼻鼻窦炎 AFRS 2:侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 IFRS 急性侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 AIFRS 慢性侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 CIFRS 临床表现u 真菌球 FB： 单窦发病，上颌窦最高，表现为单侧的鼻塞，流浓涕或有恶臭，鼻窦ct显示单窦密度不均匀增高，有钙化斑、点u 变应

15、性真菌性鼻鼻窦炎AFRS： 常伴特应性体质，伴多发性息肉病史 霉菌性右上颌窦炎霉菌性右上颌窦炎临床类型u 急性侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 AIFRS 1-多发生于免疫功能低下者，主要为曲霉菌和毛霉菌致病，本病起病急，进展快，死亡率高 2-发热，鼻腔结构破坏，面颊部肿胀，剧烈头痛，颅内高压，意识模糊或偏瘫，如不抢救，数日内死亡 3-鼻窦ct示：广泛的骨质破坏，累计鼻及多个鼻窦，侵犯面部，颅底，眼眶 4-病理学检查科确诊u 慢性侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 CIFRS 缓慢进行性的组织侵犯，早期诊断和治疗可痊愈 治疗手术治疗：多数适合鼻内镜术 NIFRS行窦内病变清除术，通常引流 IFRS行鼻窦清创术，除彻底清

16、除鼻腔鼻窦病变外，需广泛切除受累的鼻窦粘膜和骨壁药物治疗 IFRS抗真菌药物其他治疗 IFRS术后抗真菌药物灌洗术腔儿童鼻窦炎sinusitis in children上颌窦和筛窦较早发育额窦和蝶窦23岁开始发育病因特点：1、鼻窦窦口大 2、机体抵抗力差 3、腺样体肥大 4、特应性体质 5、不清洁水中游泳或跳水 6、易发生鼻腔异物、外伤而感染临床表现急性鼻窦炎：同感冒相似，全身症状明显，常伴有咳嗽、急性中耳炎等慢性鼻窦炎：鼻塞、粘脓涕，多伴有腺样体肥大，张口呼吸影响颌面、智力发育检查和诊断1、前鼻镜2、鼻前庭结痂3、局部红肿压痛4、影像学表现5、鼻内镜检查治疗1、急性：抗生素、抗变态反应药物、

17、局部用药2、慢性：首先保守治疗 辅助手术（扁桃体、腺样体切除） FESS鼻源性并发症rhinogenic complication鼻源性眶内并发症鼻源性颅内并发症鼻源性中耳并发症鼻源性呼吸道并发症鼻源性消化道并发症鼻源性眶内并发症眶内炎性水肿（orbital inflammatory edema） 表现：眼睑水肿轻压痛 治疗：积极治疗鼻窦炎眶壁骨膜下脓肿（subperiosteal orbital abscess） 表现：前组鼻窦：眼睑充血肿胀压痛 后组鼻窦：视力减退眼球突出运动障碍 治疗：切开引流，控制感染 鼻源性眶内并发症眶内蜂窝织炎（orbital cellulitis）和眶内脓肿(ab

18、scess) 表现：眼球突出视力锐减全眼炎 治疗：及时施行鼻窦手术广泛切开眶骨膜球后视神经炎（retrobulbar neuritis） 表现：视力下降失明 治疗：尽早施行筛窦和蝶窦开放术、视神经减压术 鼻源性颅内并发症发生原因发生原因 1. 解剖形态上 鼻腔顶壁筛窦顶壁额窦后壁有骨质缺损 额骨蝶骨静脉与颅内相通 嗅神经鞘膜与硬脑膜延续 2. 细菌感染 3.鼻腔鼻窦外伤、异物、手术损伤 4.机体免疫力下降临床表现硬脑膜外脓肿硬脑膜下脓肿化脓性脑膜炎脑脓肿海绵窦血栓性静脉炎由额窦筛窦炎引起者多见，蝶窦炎次之，上颌窦炎引起者少见并发症并发症眶内并发症眶内并发症颅内并发症颅内并发症并发症并发症眶内并

19、发症眶内并发症n眶内炎性水肿眶内炎性水肿n眶壁骨膜下脓肿眶壁骨膜下脓肿n球后视神经炎球后视神经炎n眶内蜂窝织炎眶内蜂窝织炎并发症并发症眶内并发症眶内并发症n眶内炎性水肿眶内炎性水肿n眶内蜂窝织炎眶内蜂窝织炎n球后视神经炎球后视神经炎n眶壁骨膜下脓肿眶壁骨膜下脓肿并发症并发症颅内并发症颅内并发症n硬膜外脓肿硬膜外脓肿n硬膜下脓肿硬膜下脓肿n脑膜炎脑膜炎n脑脓肿脑脓肿n海绵窦血栓性静脉炎海绵窦血栓性静脉炎病例分析患儿男性，9岁，鼻塞流涕半月，伴打嚏、鼻痒眼痒，检查发现鼻甲粘膜苍白肥大，未见脓性分泌物。初步诊断？进一步检查？治疗？鼻息肉鼻息肉nasal polyp鼻息肉病鼻息肉病nasal poly

20、posis病因纤毛形态结构和功能障碍微环境变化的影响嗜酸细胞的作用细胞因子的作用临床表现鼻塞，随息肉缓慢长大，逐渐成为持续性鼻塞。常伴有鼻窦炎，使鼻涕增多。可有嗅觉障碍及头痛等症状。耳部症状。可单发或多发，单侧或双侧，多数为多发性及双侧性。息肉生长过大时，外鼻可发生畸形，鼻梁变宽而膨大形成“蛙鼻”。悬垂于后鼻孔的单发性息肉，称后鼻孔息肉（choanal polyp）。 并发症支气管哮喘鼻窦炎分泌性中耳炎鉴别诊断上颌窦后鼻孔息肉鼻腔内翻性乳头状瘤鼻咽纤维血管瘤鼻腔恶性肿瘤鼻内脑膜脑膨出治疗综合治疗激素治疗手术治疗局部激素口服激素常规手术鼻窦镜手术：FESS鼻窦镜手术Endoscopic Sinu

21、s Surgery*鼻道窦口复合体(ostiomeatal complex,OMC)以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口，如发生解剖变异和病理改变，将直接影响鼻窦的通气引流，导致鼻窦炎。鼻窦镜手术sinoscope operation发展史1879年，德国Nitze1925年，美国Maltz1951年，英国Hopkin1986年，Kennedy提出：FESS20世纪80年代，我国基本原理1、鼻窦炎与OMC2、通畅引流后，病变的粘膜能恢复正常应用范围鼻腔手术鼻窦手术鼻眼相关疾病颅底外科头颈肿瘤外科手术适应证1.鼻息肉、鼻窦炎2.鼻

22、窦囊肿3.鼻腔鼻窦良性肿瘤4.脑脊液鼻漏5.慢性泪囊炎6.视神经减压7.垂体瘤手术并发症颅内并发症眶及眶周并发症鼻内并发症全身并发症鼻和鼻窦病变鼻和鼻窦病变CT诊断诊断（一）检查方法（一）检查方法 1 横断面扫描：横断面扫描： 扫描线与听眦线相平行，扫描范围包括扫描线与听眦线相平行，扫描范围包括 额窦上缘至硬腭，层厚额窦上缘至硬腭，层厚/层距层距=5mm。 2 冠状面扫描：扫描线与听眦线相垂直。冠状面扫描：扫描线与听眦线相垂直。 3 增强扫描：血供丰富的病变，眼眶颅内增强扫描：血供丰富的病变，眼眶颅内 侵犯侵犯 4 同时采用软组织窗及骨窗同时采用软组织窗及骨窗 鼻和副鼻窦病变鼻和副鼻窦病变CT

23、诊断诊断（二）正常（二）正常CTCT表现表现 1 鼻腔：由鼻中隔分为左右两半，两旁鼻腔：由鼻中隔分为左右两半，两旁 可见鼻甲及其表面粘膜，冠状可见鼻甲及其表面粘膜，冠状 面显示鼻甲及鼻道最佳面显示鼻甲及鼻道最佳 2 鼻窦：可见光滑完整骨壁及分隔，粘鼻窦：可见光滑完整骨壁及分隔，粘 膜菲薄而不显影，窦腔内充满膜菲薄而不显影，窦腔内充满 气体。窦腔大小及形态变化较气体。窦腔大小及形态变化较 大。大。 3 鼻甲粘膜为等密度，增强后强化明显鼻甲粘膜为等密度，增强后强化明显 鼻和鼻窦病变：鼻和鼻窦病变：鼻窦炎鼻窦炎CTCT诊断诊断 鼻甲肥大，鼻窦粘膜增厚。表现为窦壁鼻甲肥大，鼻窦粘膜增厚。表现为窦壁 或分隔表面平行状或分叶状等密度影。或分隔表面平行状或分叶状等密度影。 分泌物较多时可见窦腔内低或等密度分泌物较多时可见窦腔内低或等密度 影，如见气液平面为其特征表现。影，如见气液平面为其特征表现。 增强扫描见粘膜强化呈高密度，而分泌增强扫描见粘膜强化呈高密度，而分泌 物不强化。物不强