肠外营养临床合理使用与医嘱审核

1、肠外营养临床合理使用与肠外营养临床合理使用与医嘱审核医嘱审核内内 容容肠外营养的认识与发展肠外营养的认识与发展1肠外营养医嘱的审核肠外营养医嘱的审核2肠外营养医嘱经常出现的问题肠外营养医嘱经常出现的问题3 3医嘱举例与分析医嘱举例与分析4 4内内 容容肠外营养的认识与发展肠外营养的认识与发展1肠外营养医嘱的审核肠外营养医嘱的审核2肠外营养医嘱经常出现的问题肠外营养医嘱经常出现的问题3 3医嘱举例与分析医嘱举例与分析4 4一、临床营养支持的认识与发展一、临床营养支持的认识与发展临床营养支持（nutrition support，NS） ：是通过消化道以内或以外的各种途径为病人提供全面、充足的机体所

2、需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。一、临床营养支持的认识与发展一、临床营养支持的认识与发展 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）分析了近20年来发表的128个随机对照研究（RCT）, 结果表明，营养支持用于有营养风险（NRS评分3分）的患者，可以改善患者的临床结局（并发症的发生率降低、住院时间减少等），因此现代营养学认为，对于有营养风险的患者，应该给予其安全、有效、合理的营养支持，使患者受益。临床营养支持的分类临床营养支持的分类u肠内营养（enteralnutrition，EN） 经消化道途径提供人体代谢所需要的营养物质。u

3、肠外营养（parenteralnutrition，PN）经静脉途径提供人体代谢所需要的营养物质。临床营养支持的分类临床营养支持的分类部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）：所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式TPN&TNA肠外营养混合液（TNA）通常是指“全合一” 营养液，其配置过程是将人体所需营养素（葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，电解质，微量元素和维生素等）在无菌条件下进行混合的过程。TNA：“全合一” 营养液TPN：所有营养素完全经肠外 获得的营养支持方式内内 容容肠外

4、营养的认识与发展肠外营养的认识与发展1肠外营养医嘱的审核肠外营养医嘱的审核2肠外营养医嘱经常出现的问题肠外营养医嘱经常出现的问题3 3医嘱举例与分析医嘱举例与分析4 4二、医嘱的审核二、医嘱的审核1.1.适应症适应症医嘱医嘱审核审核2.2.营养素成分营养素成分3.3.营养素用量营养素用量5.5.渗透压渗透压4.4.物理稳定性物理稳定性1.1.适应症适应症长时间（长时间（7天）不能进食或不能经肠内途径摄入每日天）不能进食或不能经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者所需热量、蛋白质或其他营养素者胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养而需营养支持者胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养而需营养支持者胃

5、肠道功能正常，能获得足量营养者胃肠道功能正常，能获得足量营养者严重代谢紊乱尚未控制者严重代谢紊乱尚未控制者原发病需急诊手术者，不宜强求营养支持原发病需急诊手术者，不宜强求营养支持确定为不可治愈，无复活希望而继续盲目延长治确定为不可治愈，无复活希望而继续盲目延长治疗的疗的适应症适应症禁忌症禁忌症2.2.营养素成分营养素成分7大营养要素氨基氨基酸酸微量微量元素元素电解电解质质水水葡萄葡萄糖糖脂肪脂肪乳乳营养素营养素三大能源营养素三大能源营养素维生维生素素3.3.营养素用量营养素用量状态状态能量能量kcal/(kg.d) 蛋白质蛋白质g/(kg.d)热氮比热氮比正常正常-轻度营养不良轻度营养不良20

6、250.61.0150:1中度应激中度应激25301.01.5120:1高代谢应激高代谢应激30351.52.090120:1烧伤面积烧伤面积 4035402.02.590120:1临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007注意：葡萄糖与脂肪的供能比：注意：葡萄糖与脂肪的供能比：12:13.3.营养素用量营养素用量1.估算估算3035ml/kg2.先为先为20kg体重提供体重提供1500ml液体，剩液体，剩余实际体重按照余实际体重按照20ml/kg计算，两者计算，两者相加。即相加。即1500ml+（X-20）*20ml3.出入量计算出入量计算注意：注意：液体总量应液体总

7、量应1.5L，有利于混，有利于混合液的稳定。合液的稳定。补液量补液量3.3.营养素用量营养素用量电解质、微量元素与维生素的用量电解质、微量元素与维生素的用量钠钠80100mmol钾钾6080mmol氯氯50100mmol镁镁48mmol钙钙2.55mmol磷磷10mmol多种微量元素多种微量元素10ml水溶性维生素水溶性维生素1支支脂溶性维生素脂溶性维生素1支支4.4.物理稳定性物理稳定性一价阳离子（钠、钾）浓度一价阳离子（钠、钾）浓度130-150mmol/L130-150mmol/L二价阳离子（钙、镁）浓度二价阳离子（钙、镁）浓度5-8mmol/L5-8mmol/L无机磷和钙易产生沉淀，应

8、分开给予无机磷和钙易产生沉淀，应分开给予建议使用有机磷。如甘油磷酸钠建议使用有机磷。如甘油磷酸钠阳离子浓度阳离子浓度钙、磷沉淀钙、磷沉淀5.5.渗透压渗透压外周静脉输注总渗透压外周静脉输注总渗透压900mOsm/L2000mOsm/L2000mOsm/L渗透压估算公式：渗透压估算公式：C CGSGS* *50+C50+CAAAA* *100+150100+150（微量元素，电（微量元素，电解质，维生素产生）解质，维生素产生）审核要点审核要点热氮比热氮比100150:1糖脂比糖脂比1 2：1阳离子浓度阳离子浓度一价阳离子：一价阳离子：150mmol/L二价阳离子：二价阳离子：8mmol/L葡萄糖

9、浓度葡萄糖浓度25%配伍配伍不建议添加与营养无关的治疗性药物不建议添加与营养无关的治疗性药物常用脂肪乳制剂常用脂肪乳制剂药品名称药品名称规格规格含热量含热量（千卡）（千卡）20%中中/长链脂肪乳注射液长链脂肪乳注射液（C8-24）250ml：25g（大豆油）：（大豆油）：25g（中链甘油三酸脂）（中链甘油三酸脂）47720%中中/长链脂肪乳注射液长链脂肪乳注射液（C8-24）250ml：25g（大豆油）：（大豆油）：25g（中链甘油三酸脂）（中链甘油三酸脂）47720%中中/长链脂肪乳注射液长链脂肪乳注射液（C6-24）250ml：25g（大豆油）：（大豆油）：25g（中链甘油三酸脂）（中链甘

10、油三酸脂）48820%脂肪乳注射液（脂肪乳注射液（C14-24）250ml：50g（大豆油）（大豆油） 50030%脂肪乳注射液（脂肪乳注射液（C14-24）250ml：75g（大豆油）（大豆油）750w-3鱼油脂肪乳注射液鱼油脂肪乳注射液100ml：10g（精制鱼油）（精制鱼油） 112常用氨基酸制剂常用氨基酸制剂药品名称药品名称规格规格含氮量（含氮量（g）9种氨基酸注射液种氨基酸注射液250ml：13.98g（总氨基酸）（总氨基酸）2.2复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA-II）250ml:21.25g (总氨基酸总氨基酸)3.4复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA-IV

11、） 250ml：8.70g（总氨基酸）（总氨基酸）1.39复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA-V）250ml：8.06g（总氨基酸）（总氨基酸）1.2918种氨基酸注射液种氨基酸注射液250ml：12.5g（总氨基酸）（总氨基酸）2六合氨基酸注射液六合氨基酸注射液250ml：21.1g（总氨基酸）（总氨基酸）3.38复方氨基酸（复方氨基酸（15）双肽（）双肽（2）注射液注射液500ml：67g（氨基酸（氨基酸/双肽）双肽）10.72丙氨酰谷氨酰胺注射液丙氨酰谷氨酰胺注射液50ml：10g1.6复方氨基酸复方氨基酸20AA500ml：50g（总氨基酸）（总氨基酸）8常用电解质制剂常用电

12、解质制剂药品名称药品名称规格规格阳离子摩尔数阳离子摩尔数mmol 10%氯化钾注射液氯化钾注射液10ml13.410%葡萄糖酸钙注射液葡萄糖酸钙注射液10ml2.2325%硫酸镁注射液硫酸镁注射液10ml200.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml7710%氯化钠注射液氯化钠注射液10ml17.1葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液500ml77甘油磷酸钠注射液甘油磷酸钠注射液10ml10内内 容容肠外营养的认识与发展肠外营养的认识与发展1肠外营养医嘱的审核肠外营养医嘱的审核2肠外营养医嘱经常出现的问题肠外营养医嘱经常出现的问题3 3医嘱举例与分析医嘱举例与分析4 4三、肠外营养经常出现的问

13、题三、肠外营养经常出现的问题单瓶单瓶输注输注成分成分不合理不合理氨基酸氨基酸用量小用量小缺乏缺乏磷制剂磷制剂1.1.单瓶输注单瓶输注肠外营养早期：多瓶营养液串输优点：简便、灵活、易行。缺点：多个输液管-增加感染的几率多个输液瓶-增加配液操作误差的风险营养素不能很好利用，高血糖、电解质紊乱时有发生现代营养学：全合一营养液（TNA）全合一营养液（全合一营养液（TNATNA）的优点）的优点TopicTopicHereHere科学配比、均匀输入科学配比、均匀输入不良反应、并发症减少不良反应、并发症减少减轻护理工作减轻护理工作渗透压降低渗透压降低2.2.成分不合理成分不合理成分不合成分不合理理3.3.丙

14、氨酰谷氨酰胺单用等丙氨酰谷氨酰胺单用等2.2.肝病用氨基酸肝病用氨基酸+ +长链脂肪乳长链脂肪乳1.1.葡萄糖供能，无脂肪乳葡萄糖供能，无脂肪乳2.2. 成分不合理成分不合理必需脂肪酸的缺乏高血糖症、低磷血症二氧化碳产生过多脂肪浸润，形成脂肪肝血栓性静脉炎预防和纠正必需脂肪酸的缺乏，营养提供更生理化减少高血糖低磷血症的风险减少呼吸应激预防和逆转肝脏的脂肪浸润，保护肝功能可通过外周静脉输注单能源系统单能源系统双能源系统双能源系统2.2.医嘱成分不全医嘱成分不全 脂肪乳的应用1.应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳（A）2.但对于高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢障

15、碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D）3.重度高甘油三酯血症（4-5mmol/L）应避免使用脂肪乳（D）2.2. 成分不合理成分不合理2 2、用药不统一、用药不统一肝病用氨基酸：肝病用氨基酸： 六合氨基酸注射液、复方氨基酸注射液六合氨基酸注射液、复方氨基酸注射液20AA20AA20%20%脂肪乳注射液、脂肪乳注射液、30%30%脂肪乳均为长链脂肪乳，肝功能不脂肪乳均为长链脂肪乳，肝功能不全时可能对肝脏造成一定损害。全时可能对肝脏造成一定损害。中中/ /长链脂肪乳注射液长链脂肪乳注射液可以减轻肝脏负担，更适合肝功能可以减轻肝脏负担，更适合肝功能

16、不全患者使用。不全患者使用。2.2. 成分不合理成分不合理 3 3、丙氨酰谷氨酰胺不宜单用、丙氨酰谷氨酰胺不宜单用谷氨酰胺（谷氨酰胺（GLNGLN）能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，）能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌易位和肠道毒素入血。防止细菌易位和肠道毒素入血。GLNGLN是一种是一种条件必需氨条件必需氨基酸基酸，在应激状态下，机体对，在应激状态下，机体对GLNGLN的需求增加。的需求增加。 GLNGLN只是氨基酸的一种，不能提供人体所需的全部氨只是氨基酸的一种，不能提供人体所需的全部氨基酸。基酸。通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的20

17、%20%。3.3.氨基酸用量不够氨基酸用量不够1.氨基酸用量过小，不能满足人体对蛋白质的需要 氨基酸是机体合成蛋白质和其他生物活性物质的底物。其中8种氨基酸人体自身无法合成，必须由体外补充，因此每天必须补充一定量的外源性氮。 3.3.氨基酸用量不够氨基酸用量不够2.氨基酸溶液具有缓冲和调节pH值的作用，氨基酸用量过小 氨基酸的缓冲能力减弱，脂肪乳易破乳。脂肪乳剂pH值8， pH小于5时易破乳。葡萄糖溶液pH值 3.55.5，故不能直接与脂肪乳剂混合。4.4.磷制剂缺乏磷制剂缺乏是人体含量较多的元素之一是人体含量较多的元素之一 高能磷酸键的成分之一，参与氧高能磷酸键的成分之一，参与氧化磷酸化过程

18、化磷酸化过程。在能量代谢中有在能量代谢中有重要作用重要作用。以磷脂形式参与细胞膜的合成以磷脂形式参与细胞膜的合成是磷脂、磷蛋白和核酸的基本成分是磷脂、磷蛋白和核酸的基本成分内内 容容肠外营养的认识与发展肠外营养的认识与发展1肠外营养医嘱的审核肠外营养医嘱的审核2我院肠外营养医嘱出现的问题我院肠外营养医嘱出现的问题3 3医嘱举例与分析医嘱举例与分析4 4医嘱分析（一）医嘱分析（一）药名剂量10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 1000ml50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 200ml葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液 500ml20%中中/长链脂肪乳注射液长链脂肪乳注射液250ml复方氨基酸注射液复方氨

19、基酸注射液18AA12.5g :250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液丙氨酰谷氨酰胺注射液10g :50ml10%氯化钾注射液氯化钾注射液40ml注射用脂溶性维生素注射用脂溶性维生素 2支支10%葡萄糖酸钙注射液葡萄糖酸钙注射液20ml25%硫酸镁注射液硫酸镁注射液10ml多种微量元素注射液多种微量元素注射液10ml注射用二丁酰环磷腺苷钙注射用二丁酰环磷腺苷钙40mg我们工作中常用基本计算我们工作中常用基本计算1g葡萄糖产热4kcal，例如：10%葡萄糖注射液500ml产热200kcal1g脂肪产热约9kcal，因此20%脂肪乳1ml产热1.8kcal，30%脂肪乳1ml产热2.7kcal6.25g氨

20、基酸含1g氮，例如复方氨基酸18AA12.5g：250ml，只含有12.5/6.25=2g氮。医嘱分析（一）医嘱分析（一）1.该处方的配方合理吗？2.该处方药品用量是否合理？3.该处方热氮比、糖脂比、离子浓度是否合理？ 医嘱分析（一）医嘱分析（一）药名剂量10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 1000ml50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 200ml葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液 500ml20%中中/长链脂肪乳注射液长链脂肪乳注射液250ml复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液18AA12.5g :250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液丙氨酰谷氨酰胺注射液10g :50ml10%氯化钾注射液氯化钾注射液40

21、ml注射用脂溶性维生素注射用脂溶性维生素 2支支10%葡萄糖酸钙注射液葡萄糖酸钙注射液20ml25%硫酸镁注射液硫酸镁注射液10ml多种微量元素注射液多种微量元素注射液10ml注射用二丁酰环磷腺苷钙注射用二丁酰环磷腺苷钙40mg医嘱分析（一）医嘱分析（一）1.该处方的配方合理吗？ 从处方成分的完整性上来看， 缺乏磷制剂，为保证合成代谢需要，维持正常血磷水平，营养液中在添加其他电解质的同时也应适当补充磷制剂。 缺乏水溶性维生素。短期禁食（1周）不会产生脂溶性维生素缺乏。 添加了治疗用药。注射用二丁酰环磷腺苷钙属于治疗用药，肠外营养液中不建议添加除营养素以外的其他任何治疗药物。医嘱分析（一）医嘱分

22、析（一）2.该处方药品用量是否合理？ 脂溶性维生素2支，超过了成人1日用量，增加了患者负担，造成不必要的损失。 3.该处方糖脂比、热氮比、离子浓度合理吗？医嘱分析（一）医嘱分析（一）药名剂量热量10%葡萄糖注射液 1000ml100g50%葡萄糖注射液 200ml100g葡萄糖氯化钠注射液 500ml25g20%中/长链脂肪乳注射液250ml450kcal复方氨基酸注射液18AA12.5 :250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g :50ml10%氯化钾注射液40ml注射用脂溶性维生素 2支10%葡萄糖酸钙注射液20ml25%硫酸镁注射液10ml多种微量元素注射液10ml注射用二丁酰环磷腺苷钙40

23、mg葡萄糖供热：225g*4=900kcal脂肪乳供热：250ml*1.8=450kcal糖脂比：900/450=2医嘱分析（一）医嘱分析（一）10%葡萄糖注射液 1000ml50%葡萄糖注射液 200ml葡萄糖氯化钠注射液 500ml20%中/长链脂肪乳注射液250ml复方氨基酸注射液18AA12.5g :250ml22.5g丙氨酰谷氨酰胺注射液10g :50ml10%氯化钾注射液40ml注射用脂溶性维生素 2支10%葡萄糖酸钙注射液20ml25%硫酸镁注射液10ml多种微量元素注射液10ml注射用二丁酰环磷腺苷钙40mg 氮量：22.5/6.253.6 热氮比:(900+450)/3.6=

24、375:1医嘱分析（一）医嘱分析（一）药名剂型离子摩尔数10%葡萄糖注射液 1000ml50%葡萄糖注射液 200ml葡萄糖氯化钠注射液 500ml77mmol20%中/长链脂肪乳注射液250ml复方氨基酸注射液18AA12.5g :250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g :50ml10%氯化钾注射液40ml53.6mmol注射用脂溶性维生素 2支10%葡萄糖酸钙注射液20ml4.46mmol25%硫酸镁注射液10ml20mmol多种微量元素注射液10ml注射用二丁酰环磷腺苷钙40mg 总液体量：2.32L130.6mmol一价阳离子总浓度=56.29mmol/L二价阳离子总浓度=10.54mm

25、ol/L24.46mmol医嘱分析（一）医嘱分析（一）液体量：2.32L糖脂比：糖脂比：2:12:1一价：一价：56.2956.29二价：二价：10.5410.54（mmol/Lmmol/L）热氮比：热氮比：375：1 葡萄糖浓度：葡萄糖浓度：9.7%9.7%该医嘱合理吗？该医嘱合理吗？不合理1.热氮比不合理。2.二价阳离子超标。3.脂溶性维生素一支即可满足成人一日需要量。4.缺乏磷制剂。5.注射用二丁酰环磷腺苷钙不建议加入肠外营养液中。标准肠外营养配方标准肠外营养配方 一个完整的肠外营养处方应包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水、电解质、维生素和微量元素。 各营养素的用量应根据病人营养状况的各项指标（出入量、总热量、血生化等指标）个体化计算。医嘱分析（二）医嘱分析（二） 以一般性禁食卧