抗生素合理应用

1、抗生素合理应用内容提要内容提要n感染的概念感染的概念n抗菌药物应用的一般原则抗菌药物应用的一般原则n多重耐药菌的预防多重耐药菌的预防2感染及相关的定义感染及相关的定义感染感染 对微生物的炎症反应对微生物的炎症反应, , 或或 微生物对正常无菌组织微生物对正常无菌组织的入侵的入侵全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 (SIRS)(SIRS) 体温、呼吸、脉搏及血像体温、呼吸、脉搏及血像全身性感染全身性感染(sepsis)(sepsis) 感染加感染加 2 SIRS 2 SIRS 诊断标准诊断标准严重感染严重感染(severe (severe sepsis)sepsis) 全身性感染全身性感染 器

2、官功能不全器官功能不全感染性休克感染性休克 全身性感染全身性感染扩容后仍低血压扩容后仍低血压多器官功能不全综合症多器官功能不全综合症 (MODS)(MODS)34SIRS/全身感染全身感染SIRS: 2SIRS: 2个以上下述条件个以上下述条件体温体温 3838C C 或或 3636C CHR HR 90 90 呼吸呼吸 20/min20/minWBC WBC 数数 12,000/mL 12,000/mL or or 4,000/4,000/mLmL or or 10% 10% 未成熟中性粒未成熟中性粒细胞细胞全身性感染全身性感染: : 确认或怀疑有感染确认或怀疑有感染 2 2个或多个个或多个

3、 SIRS SIRS 标准标准5严重感染严重感染严重感染严重感染: : 全身性感染伴有全身性感染伴有1 1个个 以上器官功能不全以上器官功能不全 心血管心血管 肾脏肾脏 呼吸呼吸 肝肝 血液血液 CNSCNS 无法解释的代谢性酸中毒无法解释的代谢性酸中毒6感染感染/ /创伤创伤SIRS全身性全身性感染感染严重感染严重感染MODS感染引起的感染引起的SIRSSIRS全身性感染的演变过程全身性感染的演变过程具有二项以上下列临床表现：具有二项以上下列临床表现：体温体温 3838o oC or 36C or 36o oC C心率心率 90 90 次次/ /分分呼吸频率呼吸频率2020次次/ /分分白细

4、胞计数白细胞计数 12,000/mm12,000/mm3 3 或或 4,000/4,000/mmmm3 3 或幼粒细胞或幼粒细胞10%10%7内容提要内容提要n感染的概念感染的概念n抗菌药物应用的一般原则抗菌药物应用的一般原则n多重耐药菌的预防多重耐药菌的预防8基本概念基本概念抗菌药物抗菌药物（antibacterial agent）：能抑制或杀灭细能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。包括菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。包括完全完全人工合成的抗细菌药物（如磺胺类、喹诺酮类）和人工合成的抗细菌药物（如磺胺类、喹诺酮类）和抗生素。抗生素。抗生素抗生素（antibiotics）：）

5、：由微生物在生长由微生物在生长过程中产生的抑制或杀灭其它微生物的过程中产生的抑制或杀灭其它微生物的化学物质。化学物质。9安全有效安全有效n每种药物抗菌谱每种药物抗菌谱n根据致病菌的敏感度根据致病菌的敏感度n根据感染疾患的规律及其严重程度根据感染疾患的规律及其严重程度n根据血与组织浓度的抗生素根据血与组织浓度的抗生素n根据抗菌药物的药动学特点根据抗菌药物的药动学特点n严格掌握适应症严格掌握适应症 10n 合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程法正确、无配伍禁忌，疗程3 37 7天；预防用药为术前天；预防用药为术前2h2

6、h，术后，术后33天天n 基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2 21010天；预防用药为手术当天术后天；预防用药为手术当天术后7 7天。天。n 不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程方法不妥，有不合理配伍；疗程11010天；预防天；预防用药为术前用药为术前11天或术后天或术后88天。天。11n发热患者肯定存在感染，应使用抗生素发热患者肯定存在感染，应使用抗生素n血象升高患者肯定存在

7、感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素n只要有炎症，就应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素n某些免疫力低下患者容易感染，应预防使用某些免疫力低下患者容易感染，应预防使用 抗生素抗生素n使用激素患者，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素12n 预防用药偏多预防用药偏多n 抗生素剂量不当抗生素剂量不当n 联合用药不当联合用药不当n 给药方法不当给药方法不当n 用药起点高用药起点高n 频繁更换抗生素，不断升级频繁更换抗生素，不断升级13抗菌药物应用的基本原则抗菌药物应用的基本原则n首先明确是否为细菌或真菌感染首先明确是否为细菌或真菌感染n病原菌感染途径病原菌感染途径n然后分析是

8、何种菌然后分析是何种菌14抗生素正确合理应用的保证抗生素正确合理应用的保证 -临床微生物实验室规范化临床微生物实验室规范化n标本采集和运送的基本规范；标本采集和运送的基本规范；n标本分离的基本规范；标本分离的基本规范；n细菌鉴定基本规范；细菌鉴定基本规范；n细菌药物敏感试验基本规范；细菌药物敏感试验基本规范；n实验室质量保证基本规范；实验室质量保证基本规范；n细菌报告基本规范；细菌报告基本规范； 15标本采集和运送标本采集和运送n标本采集和运送是细菌培养成功的关键标本采集和运送是细菌培养成功的关键n采集和运送的环节多采集和运送的环节多, ,不易控制。不易控制。n常造成的后果是常造成的后果是:

9、: 临床医生最不能接受的问题：阳性率低、临床医生最不能接受的问题：阳性率低、 标本污染标本污染16抗菌药物分类按抗菌活性分类抗菌药物分类按抗菌活性分类n浓度依赖性药物的抗菌浓度依赖性药物的抗菌n时间依赖性且时间依赖性且TMICTMIC（血浆浓度高于细菌（血浆浓度高于细菌MICMIC值的时值的时间）间）较短的抗菌药物较短的抗菌药物n时间依赖性且时间依赖性且TMICTMIC较长的抗菌药物较长的抗菌药物17 浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物n包括氨基苷类、喹诺酮类、包括氨基苷类、喹诺酮类、甲硝唑甲硝唑等等nTMICTMIC长长n疗效评价指标：疗效评价指标：AUC024/MIC、Cmax/MIC；

10、n可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效；n但浓度不能超过最低中毒浓度但浓度不能超过最低中毒浓度18 时间依赖性且时间依赖性且TMICTMIC较短的抗菌药物较短的抗菌药物n多数多数-内酰胺类内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素青霉素类、头孢菌素)，林可霉，林可霉素类；素类；n抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系不大；不大；n在在MIC 45倍时杀菌率即处于饱和；倍时杀菌率即处于饱和；n疗效评价指标：血药浓度超过疗效评价指标：血药浓度超过MIC时间（时间（TMIC) 19 时间依赖性且时间依赖性且TMICTMIC较短的抗

11、菌药物较短的抗菌药物-内酰胺类：内酰胺类：当浓度当浓度44倍倍MICMIC时，其杀菌作用不再增强；时，其杀菌作用不再增强；当当tMICtMIC占给药间隔占给药间隔50%60%50%60%时，杀菌效果最佳时，杀菌效果最佳已达有效治疗浓度，进一步增加剂量不一定能提高已达有效治疗浓度，进一步增加剂量不一定能提高疗效。疗效。可通过增加给药次数来提高疗效。可通过增加给药次数来提高疗效。20时间依赖性且时间依赖性且TMICTMIC较长的抗菌药物较长的抗菌药物n大环内脂类（阿奇霉素等）、碳青霉烯类大环内脂类（阿奇霉素等）、碳青霉烯类n（亚胺培南等）、糖肽类（万古霉素等）（亚胺培南等）、糖肽类（万古霉素等）n

12、TMICTMIC较长；较长；n给药间隔时间可适当延长；给药间隔时间可适当延长；n疗效评价指标：疗效评价指标： AUC/MIC 。21抗生素临床应用的分类抗生素临床应用的分类n预防性应用：预防性应用：n治疗性应用目标治疗：治疗性应用目标治疗： 病原体明确，选用窄谱、低毒性的抗生素病原体明确，选用窄谱、低毒性的抗生素n治疗性应用经验治疗：治疗性应用经验治疗： 推断可能的病原体，选用覆盖所有可能的微生物的抗生素，联合推断可能的病原体，选用覆盖所有可能的微生物的抗生素，联合治疗或单一广谱抗生素治疗或单一广谱抗生素22经验性治疗合理选择药物经验性治疗合理选择药物n选择哪种抗菌药物选择哪种抗菌药物n 感染

13、部位的常见病原学感染部位的常见病原学n 选择能够覆盖病原体的抗菌药物选择能够覆盖病原体的抗菌药物 抗菌谱抗菌谱/ /组织穿透性组织穿透性/ /耐药性耐药性/ /安全性安全性/ /费用费用23经验性治疗合理选择药物经验性治疗合理选择药物n考虑药代动力学考虑药代动力学/ /药效动力学药效动力学(PK/PD)n病人生理和病理生理状态病人生理和病理生理状态n高龄高龄/ /儿童儿童/ /孕妇孕妇/ /哺乳哺乳n肾功能不全肾功能不全/ /肝功能不全肝功能不全/ /肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全n杀菌和抑菌杀菌和抑菌/ /单药和联合单药和联合/ /静脉和口服静脉和口服/ /疗程疗程24经验性治疗合理选择药

14、物经验性治疗合理选择药物n考虑药代动力学考虑药代动力学/ /药效动力学药效动力学(PK/PD)n浓度依赖性浓度依赖性-抗菌作用取决于峰浓度抗菌作用取决于峰浓度n时间依赖性时间依赖性-抗菌作用与细菌接触时间密切相关抗菌作用与细菌接触时间密切相关25内容提要内容提要n感染的概念感染的概念n抗菌药物应用的一般原则抗菌药物应用的一般原则n多重耐药菌的预防多重耐药菌的预防26多重耐药菌（多重耐药菌（MDROs）n 指对下列指对下列5 5类抗生素中的类抗生素中的3 3类及类及3 3类以上抗生素耐类以上抗生素耐药，为多重耐药药，为多重耐药(multiple drug resistance,MRD), 同时对

15、同时对5 5类抗生素都耐药称为泛耐药类抗生素都耐药称为泛耐药（pan-drug resistance, PDR）。）。n抗假単胞菌的头孢菌素类抗假単胞菌的头孢菌素类n碳青酶烯类碳青酶烯类nB-B-内酰胺酶复合制剂内酰胺酶复合制剂n 喹诺酮类喹诺酮类n氨基糖苷类氨基糖苷类27多重耐药菌株多重耐药菌株nMRSAMRSA：耐甲氧西林金葡菌：耐甲氧西林金葡菌nVREVRE：耐万古肠球菌：耐万古肠球菌nESBLsESBLs：产超广谱：产超广谱-内酰胺酶的肠杆菌科内酰胺酶的肠杆菌科细菌细菌nMDR-AB：多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌28多重耐药菌的易感人群多重耐药菌的易感人群n 既往携带或感染

16、了既往携带或感染了MDROsMDROsn 在在MDROsMDROs感染率高的科住院感染率高的科住院n 高龄患者高龄患者n 高危手术高危手术n 免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用n 插管或侵入性操作插管或侵入性操作n 长期住院患者长期住院患者n 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物n 呼吸机应用呼吸机应用; ;29防控工作中存在的问题防控工作中存在的问题n医护人员对防控工作的重要性认识不足医护人员对防控工作的重要性认识不足; ;n 医院领导对感染管理工作不重视医院领导对感染管理工作不重视; ;n预防措施及制度不健全，或者有制度，但缺少预防措施及制度不健全，或者有制度

17、，但缺少有效的执行、监督和检查评估。有效的执行、监督和检查评估。30防控工作中存在的问题防控工作中存在的问题n 抗菌药物的不合理应用：泛用、量大、多联应抗菌药物的不合理应用：泛用、量大、多联应用、无指征用药、用药期长；用、无指征用药、用药期长；n 手卫生不到位；手卫生不到位；n隔离措施落实难；隔离措施落实难；n 不能开展有效的监测与控制。不能开展有效的监测与控制。31 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者