羊阳圈活动成果报告书

1、品管圈活动成果报告书改善主题：提升护理文件书写标准率活动单位：南京市深水区人民医院活动期间：20212021 年 3 3 月一 7 7 月一、圈的介绍一医院简介南京市漂水区人民医院创立于 19241924 年,由最初的施医所历经 9090 年开展为二级甲等综合性医院.该院是国家级“爱婴医院、 卫生部国际紧急救援中央网络医院,是江苏大学、皖南医学院和南京医科大学康达学院教学医院,江苏省人民医院技术支持医院,江苏省住院医师标准化培训基地.医院占地 125125 亩,建筑面积 8.68.6 万平方米.编制床位 650650 张,实际开放床位10531053 张,设有 2121 个标准病区,4040

2、个业务科室.年门急诊 6565 万人次,收治住院病人3.23.2 万人次.在职职工 10921092 人,其中硕士研究生 3434 名,正、副教授 1414 人,高级职称104104 人,4 4 名区级中青年拔尖人才,11,11 名南京市卫生青年人才.神经内科、重症医学科、妇产科、儿科、泌尿外科、麻醉科、病理科、骨科、肿瘤内科为南京市第七周期医学重点专科.拥有 1.5T1.5T 核磁共振、大型 DSADSA、1616 排螺旋 CTCT、CRCR、DRDR 等大中型医疗设备 400400 余台,总价值超亿元.能充分利用腹腔镜、关节镜、宫腔镜、电切镜、电子胃肠镜等设备,全面开发微创和腔镜专科技术品

3、牌.5858 项四级手术通过南京市卫生局审批.近年来,十多个工程获得市卫生局医学新技术引进一、 二等奖和漂水区科技进步奖,完成各级各类科研工程 4040 多个.在医学统计源及核心期刊发表论文 200200 余篇.以检验科为技术根底的中央实验室被南京市卫生局认定为“十二五南京市医学重点实验室建建设工程,已初步投入使用.重症监护室、血液净化中央、消毒供给中央与周边同级医院相比处于领先地位.医院信息化程度较高,根本到达现代化、智能化、数字化医院的目标,被南京市卫生局评定为电子病历试点医院.二圈的组成圈名：拉手圈成立日期：20212021 年 0303 月成员人数：8 8 人平均年龄：28.628.6

4、 岁圈长：尹滇辅导员：邹兰所属单位：漂水区人民医院单位：025-56232021025-56232021圈员：徐欣星、曹娟、倪琳斑、章寻、童翠菊、孙云秀主要工作：建立和完善护理文件书写相关制度.建立健全护理病历书写质量治理组织体系.制定护理病历书写的考核标准.提升护士护理文件书写的质量,防止因护理文件书写不当造成的医疗纠纷.活动期间：20212021 年 0303 月至 20212021 年 7 7 月三圈名的意义在羊年伊始之际为把护理工作做到更好而团结到一起.四圈徽意义红十字说明这是一个受到国际人道法保护的人或物,不应该受到攻击的人或物.瑞羊处于怒放的花丛中,火红的羊身和红十字交相辉映,更突

5、显了羊乐善好施的品格.犹如羊般的我们为把护理事业做到精益求精而连手共同努力、坚持不懈,只为那一缕温暖的阳光.五圈活动特点由护理人员集思广益,运用头脑风暴法找出护理文件书写的问题所在,并制定举措,提升护士护理文件书写的质量,防止因护理文件书写不当造成的医疗纠纷.二、主题选定一选题过程主题评价题目重要性迫切性圈水平上级政策总分顺序选定提升护理文件书写标准率382826271241提局棉签标准使用率272632281132减少床头呼叫响铃频率262618941243评价说明分数重要性迫切性圈水平上级政策1 1次重要次迫切0-50%0-50%次相关3 3重要迫切51-75%51-75%相关5 5极重要

6、极迫切76-100%76-100%极相关注：以评价法进行主题评价,共_8_人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低,第一顺位为本次活动主题.二本期活动主题提升护理文件书写标准率主题说明： 标准护理病历书写,提升护士的书写水平,对保护医患双方的合法权利,促进护理学科开展,有着十分重要的意义.以往对护理文件书写不够重视,随着人们的法律意识不断增强,人们在享受医疗效劳过程中,对维护自身权益提出更高的要求,尤其是新的?医疗事故处理条例?与其他相关法规的公布实施,护理文件书写越来越显示出他的重要性.三名词定义护理文件是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和同期在院

7、不标准护理病历例数护理文件书写不标准率%=71000%=71000%同期在院病人病历例数四选题理由1 1 .对同仁而言：提升自我工作水平,展示自我才能的平台,极大地表达个人价值.2 2.对医院而言：提升护理、医疗质量,树立良好信誉.3 3.对患者而言：提升护理平安,为正确观察病情提供可靠依据.4 4.对领导而言：保证护理平安,减少医患纠纷.三、活动方案拟定步骤周次月份2021年3月2021年4月2021年5月2021年6月2021年7月负责人1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w组圈主题选定全体圈员方案拟定尹滇现况把握全体圈员目标设定二徐欣星解析倪琳培

8、曹娟对策拟定全体圈员实施检讨效果确认1全体圈员章寻童翠菊孙云秀标准化全体圈员检讨改良二全体圈员成果发表二尹滇四、现状把握一与主题相关之工作流程图:注:表示方案线；一一表示实施线.排除以上因素引起的书写不标准数据统计二文献查证方红梅;项莹;持续质量改良在科室护理文书质量治理中的应用J J；护士进修杂志；20072007 年 2424 期范景芳；提升护理文件书写质量防范医疗纠纷J J；护理实践与研究;20212021 年 0505 期王琼珍；侯明芳；护理文件书写存在问题原因分析及对策J J；基层医学论坛；20062006 年 2222 期护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录.记载了病人接受

9、治疗的全过程,表达了病人病情的演变,具有重要的法律意义,对解决医疗事故有不容置疑的举证责任.通过护理记录单是评价护理质量上下的客观依据.它还为护理科研积累资料、是临床教学的良好素材.所以,降低护理文书书写缺陷率是刻不容缓的,需要立即即可执行.三数据监测统计1 1、调查 20212021 年 4 4 月 1313 日-24-24 日在院病历 8080 例2 2、数据结果的分析不良工程数量累计比例文字书写/、标准8 832%护理记录与医嘱不符4 448%病情记录不连续4 464%数据录入缺失3 376%记录与病情不符3 384%签名不标准2 292%入院评估不完整不止确1 1100%4 4、改善前

10、柏拉图100.00%80.00%60.00%40.0(B20,00%0.00%改善前柏拉图五、目标设定一目标值设定20212021 年 3 34 4 月：护理文件书写不标准 2525 例,不标准率为 31.2%31.2%目标：20212021 年 5 56 6 月：护理文件书写不标准率降至 25%25%二设定理由目标值=现况值-改善值= =现况值现况值 x x 改善重点 x x 圈水平=25-(25X=25-(25X84%26%(84%26%(202035.00%30.00%25.00%20.00%15.00%改善前目标值不标准率 3L2O%25%六、解析环境护士疲劳工作环境嘈杂工作量大作粗心

11、过于依赖医生病历记录检查不认真数据录入缺失专科知识不扎实存在想当然思想数据录入不连续专业用语不标准病情变化记录不及时医生工作站与护士站时间不统设施不够先进制度不完善设施病人系统不完善各病区治理标准不统一护理文件书写培训不到位工作经验欠缺工作中存在依赖性评估不完善护理文件书写不规范真因验证七、对策拟定WhatWhyHowWh)决策总分WheWhee问题点重要原因对策拟定负责人迫切性可行性圈能力经济性实 施日期地点病情记录不连续相关培训欠缺增强培训尹滇25 3030 21 1065月8日起老 年科 示教室评估水平差修订评估表组织学习25 3028 34 117护理人员法制意识淡薄增强法制教育,增强

12、护理人员法律意识40 3032 28 130数据录入缺失护理人员责任心不强增强职业道德教育.树立质量意识,增强责任心.早寻40 4040 40 1605月9日起老 年科 示教室熟悉不够深刻、平安教育缺乏案例分析、熟悉到护士在其中起着关键和重要的作用38 3530 36 139记录与病情不符专业知识缺乏增强专业知识及专业术语的学习和掌握.提升护理文件书写水平,及病情观察、处理问题的水平倪琳30 3030 28 1185月10日起老 年科 示教室护理人员观察/、 到位40 3838 40 156字写规在文书不r人员缺乏、 工作多、时间紧合理对卜工作人员,弹性排班,保证护理文件书写文字的标准徐欣星2

13、5 2520 2898 5月11日起老 年科 示教室设施配备不完善配备计算机,使用电子护理文件书写40 3530 30 135护理记录与医嘱/、符查对制度执行/、 到位护士切实增强执行查对制度,对医嘱、病历等加强查对,防止误记漏记孙云秀35 3435 35 1395月12日起老 年科 示教室医护沟通/、到位增强护患沟通,医生有退回或新开的医嘱,及时给予护士提不后医生在质控病历过程中发生的修正,要及时与护士沟通,防止不致35 3528 38 136注：全体圈员就每一评价工程,依可行性、经济性、圈水平等工程进行对策选定,评价方式：优5分、可3分、差1分,圈员共：8人,总分160分,以80/20定律

14、120分以上为实行对策,全体圈员决定以分0分以上为实行对策,共圈选出5个对策.八、对策实施与检讨对策名称病情记录不连续对圻主要因素1 1、护理人员法律意识淡薄2 2、相关培训欠缺3 3、评估水平改善前1 1、护理人员法律意识淡薄；2 2、不能合理、正确运用各类评估表对策内容1 1、增强组织学习2 2、口头、书面、多方向实施；3 3、组织培训 2-32-3 次,每月稳固学习；4 4、现场考核护理人员对各类评估表的运用对策实施对策实施：十区护理人员负责人：尹滇实施时间：2021.05.082021.05.08实施地点：老年科示教室对策处置实施效果良好,继续维持.J J 他婢确、人1 1、护理人员法

15、律意识增强2 2、护理人员能合理正确运用各类评估表3 3、组织培训完成,学习按时进行.对策名称数据录入缺失主要因素1 1、护理人员责任心不强2 2、熟悉不够深刻,平安教育缺乏改善前1 1、相关法规意识模糊；2 2、责任心不强对策内容1 1、增强职业道德教育,树立质量意识,增强责任心；2 2、在圈会中进行案例分析,让护理人员熟悉到护理文件中每一项细微的内容都会成为医疗纠纷中的关键因素对策实施对策实施：十区护理人员负责人：章寻实施时间：2021.05.092021.05.09实施地点：老年科示教室对策处置实施效果良好,继续维持,增强督查.y他婢确、人1 1、平安教育学习完成；2 2、 成功召开圈会

16、,从中找出相关原因,并提出改良举措.对策名称记录与病情/、符对策三主要因素1 1、专业知识缺乏；2 2、护理人员观察不到位.改善前1 1、护理记录单上缺乏专业术语；2 2、病情变化时护理人员未及时记录；对策内容1 1、增强专业知识及专业术语的学习和掌握.提升护理文件书写水平及病情观察、处理能力；2 2、将每份病历责任到人,每名护理人员分管病历,负级检查,增强每一位护士的责任感,提升重视程度.3 3、根据责任护士分管床位分管病历对策实施对策实施：十区护理人员负责人：倪琳理实施时间：2021.05.102021.05.10实施地点：老年科示教室对策处置实施效果良好,继续维持.y、人1 1、护理人员

17、能运用专业术语客观的描述病情,并且能及时发现病情变化并记录；2 2、 严格的质量限制和督查,使大家能够自觉认真书写并记录病情.对策四对策名称文千书与不规氾主要因素1 1、人员缺乏、工作；量大、时间紧；2 2、设备设施不完善.改者前1 1、护理文件书写字迹潦草；2 2、随意涂改.对策内容1 1、合理安排护理人员,弹性排班,保证护理文件书写文字的标准2 2、使用电子护理文件对策实施对策实施：十区护理人员负责人：徐欣星实施时间：2021.05.112021.05.11实施地点：老年科示教室策 Q Q实施效果良好,继续维持.y策攵果确1 1、使用电子护理文件书写后效防止了护理文件书写/、标准.对策名称

18、护理记录与医嘱不符对策五主要因素1 1、医嘱查对制度执行不到位；2 2、医护沟通/、到位.改者前医护记录不一致对策内容1 1. .护士切实增强执行医嘱查对制度执行到位,对医嘱、病历等增强查对,防止误记漏记2 2. .增强护患沟通,医生有退回或新开的医嘱,及时给予护士提示3 3. .用医生在质控病历过程中发生的修正,要及时与护士沟通,防止不一致对策实施对策实施：十区护理人员负责人：孙云秀实施时间：2021.05.122021.05.12实施地点：老年科示教室对策处置实施效果良好,继续维持.kAy医护记录一 a a九、效果确认一有形成果1 1、改善前、中、后数据有形成果不标准率成果比拟改善后柏拉图

19、100.00%80.00%60.00%40.cm20.00%0.00%2 2、目标达成率目标达标率二(改善后改善前)/(目标值改善前)X100%=(15-25)/(20-25)X100%达标率=20X100%3 3、进步率进步率= =改善前-改善后/ /改善前 x x100%100%= =25-1525-15/25X100%/25X100%=40%=40%二无形成果雷达图项目改善前改善后活动总分平均总分平均成长QCC 手法1627297改善前柏拉图团队精神6487291脑力开发3246484沟通协调72980101活动信心4866482责任荣誉50680104十、标准化类别： 流程改善口,提升

20、质量口健保行政临床路径作业名称：?护理文件书写标准?编号：主办部门：一、目的：提升护理文件书写标准率二、适用范围：老年医学科护理单元三、说明：一作业程序流程图二、作业内容见附表一、二三、使用窗体老年医学科护理工作四、考前须知五、附那么：一实施日期二修订依据修订次数：核定审核主办人修订日期：制定日期：活动工程优点缺点或今后努力方向主题选定充分结合JCI医院评审标准、等级医院评审标准中关于病历书写的治理对全院的护理文件书写标准活动方案拟定分阶段,每个阶段责任明确方案与实际执行紧密结合现况把握通过流程图发现对各环节有较深的熟悉,做到实事求是记录现况,并寻求解决方法对流程观察不够细微,需反复强调目标设

21、定设定目标与我院病历治理工作目标和整体水平相符更加细化目标,争取做到水平决定目标,目标带动水平解析对发生的各环节组织头脑风暴,人人参与分析根据实际情况持续解析,始终获得真因、要因对策拟定圈员集思广益,对策的针对性强对策涉及面广,个别对策超出全水平对策实施与检讨对于选定的对策,圈员们能够认真参与少数难以完成的对策,寻找可替代的解决方法效果确认根据数据的显示,目标达成稳固现有效果,并持续标准化率先使用护理电子病历,严格执行新?病历书写标准?严格执行所制定的标准,并落实到工作中圈会运作情形大豕利用自己的休息时间经加会议,讨论愉快圈会的形式单一,需多样化残留问题电子病历书写过程中有待解决的问题,如：电

22、脑数量不够,电子评分系统不完善,低年资护理人员书写护理文件水平依然欠缺.卜一、残留问题与检讨二心得感想1 1、品管圈活动的开展提升了我科凝聚力和竞争力,提升了护理文件书写的质量,标准了护理文件书写.在保证护理平安的同时,为患者提供更优质的护理效劳.同时我们学习到各种品管手法,提升了发现问题、解决问题的水平,提升了自我治理意识和水平,能够自主、自发的进行头脑风暴,开展自下而上的治理.2 2-此项活动不仅获得有形成果一一提升护理文件书写标准率,更为重要的是收获了许多无形成果如增强了整个团队的凝聚力、协调性和执行力等,员工潜能得到深入开掘,个人价值得到充分表达.我们的工作观念发生了转变,从要我做到我要做,使工作环境、效率、质量都不断改善,有了这些成效,也能进一步提升患者、医院、领导、员工等多方面的满意度.十二、下期活动主题一选题过程主题评价题目重要性迫切性圈水平上级政策总分顺序选定提升老年科护士药物辨识率382826271241提升留置针固定标准率272632281132降