脊髓损伤截瘫平面的评估(1)

1、脊髓损伤截瘫平面的评估脊髓损伤截瘫平面的评估胸椎胸椎腰椎腰椎 上平枕骨大孔与延髓相上平枕骨大孔与延髓相连连, ,下端成人平第下端成人平第1 1腰椎腰椎下缘，新生儿平第下缘，新生儿平第3 3腰腰椎下缘椎下缘 前后稍扁圆柱形前后稍扁圆柱形, , 长长4045cm4045cm 两个膨大两个膨大 一个圆锥一个圆锥 六条沟裂六条沟裂 两组神经根两组神经根 3131个节段个节段白白 质质由运动和感觉神经元组成受到损伤后受到损伤后6小时内灰质挫裂出血，12小时灰质中心开始坏死，出血波及白质，白质轴突退变24小时伤段脊髓大部分坏死 T12、L1S1Co T10、11L15 -3T9T12 -2T5T8 -1C

2、5T4 同序数同序数-0C14与椎骨对应关系与椎骨对应关系脊髓节段脊髓节段脊髓节段与椎骨对应关系脊髓节段与椎骨对应关系尾节根据病理改变可分为三类根据病理改变可分为三类病病 因因1.1.颈上段脊髓损伤颈上段脊髓损伤 (C1-4 (C1-4) )易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡( (在现场或搬运在现场或搬运途中途中) )。2.2.颈下段脊髓损伤颈下段脊髓损伤 (C5-8 (C5-8) )在损伤平面以下出现肢体瘫痪，在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，上肢呈节

3、段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。仅有腹式呼吸。3.3.脊髓完全断裂脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4.4.括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留, ,休克期后休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。5.5.反射异常反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征。，可出现反射亢进及病理特征。

4、脊髓损伤的诊断脊髓损伤的诊断 一、病史 准确详细的致伤史是早期诊断、较少漏诊的首要环节。 二、神经系统检查 1.感觉检查 2.运动检查 3.反射检查传导路1、感觉传导路 浅感觉：痛、温、触觉脊髓丘脑束 深感觉：位置觉、运动觉、振动觉薄束楔束2、运动传导路 锥体系：上运动神经元 中央前回 皮质核束 锥体束 皮质脊髓束 下运动神经元脊髓前角细胞、脊神经脑经 核、脑神经 锥体外系上运动神经元损伤硬瘫（中枢性瘫痪、痉 挛性瘫痪）下运动神经元损伤软瘫（周围性瘫痪、 弛 缓性瘫痪）肌力、肌张力、浅反射、深反射、病理反射感觉检查感觉检查l双侧各双侧各2828个皮节个皮节l每个皮节都有一个关每个皮节都有一个关

5、键点，代表特定脊髓键点，代表特定脊髓节段的感觉功能节段的感觉功能l检查轻触觉和针刺觉，检查轻触觉和针刺觉，感觉缺失感觉缺失0 0分，减退分，减退1 1分，正常分，正常2 2分分1 1、感觉检查：检查、感觉检查：检查2828对皮节的轻触觉和针刺觉以确定感觉平面对皮节的轻触觉和针刺觉以确定感觉平面C2 C2 枕骨粗隆枕骨粗隆 C3 C3 锁骨上窝锁骨上窝C4 C4 肩锁关节的顶部肩锁关节的顶部 C5 C5 肘前窝外侧肘前窝外侧C6 C6 拇指近节背侧皮肤拇指近节背侧皮肤 C7 C7 中指近节背侧皮肤中指近节背侧皮肤C8 C8 小指近节背侧皮肤小指近节背侧皮肤 T1 T1 肘前窝内侧肘前窝内侧T2

6、T2 腋窝顶部腋窝顶部 T3 T3 第第 3 3 肋间肋间T4 T4 第第 4 4 肋间肋间( (乳线乳线) T5 ) T5 第第 5 5 肋间肋间( (在在 T4 - T6 T4 - T6 的中点的中点) )T6 T6 第第 6 6 肋间肋间( (剑突水平剑突水平) T7 ) T7 第第 7 7 肋间肋间( (在在 T6 - T8 T6 - T8 的中点的中点) )T8 T8 第第 8 8 肋间肋间( (在在 T6 - T10 T6 - T10的中点的中点) T9 ) T9 第第 9 9 肋间肋间( (在在 T8 - T10 T8 - T10的中点的中点) )T10 T10 第第 10 10

7、 肋间肋间( (脐脐) T11 ) T11 第第 11 11 肋间肋间( (在在 T10 - T12 T10 - T12的中点的中点) )T12 T12 腹股沟韧带中点腹股沟韧带中点 L11 T12 L11 T12与与L2 L2 之间的之间的 1/ 2 1/ 2 处处L2 L2 大腿前中部大腿前中部 L3 L3 股骨内髁股骨内髁L4 L4 内踝内踝 L5 L5 第第 3 3 跖趾关节足背侧跖趾关节足背侧S1 S1 足跟外侧足跟外侧 S2 S2 腘腘窝中点窝中点S3 S3 坐骨结节坐骨结节 S4 - 5 S4 - 5肛门周围肛门周围( (作为作为 1 1 个平面个平面) )颈髓颈髓胸髓胸髓腰髓腰

8、髓骶髓骶髓C5C5肘前外侧肘前外侧T4T4乳头线乳头线L2L2大腿前方中点大腿前方中点S1S1足外侧足外侧C6C6拇指拇指T6T6剑突剑突L3L3股骨内髁股骨内髁S2S2大腿后侧大腿后侧C7C7中指中指T10T10脐脐L4L4踝内侧踝内侧 S3S3坐骨结节坐骨结节C8C8小指小指T12T12腹股沟韧带腹股沟韧带中点中点L5L5足背第足背第3 3跖趾跖趾关节关节S4S4、5 5肛周肛周感觉检查感觉检查l还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有无，以确定完全无，以确定完全/ /不完全瘫痪不完全瘫痪- 从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉，按头尾顺

9、序检查，肌力按六级记录运动检查运动检查C5C5屈肘屈肘肱二头肌肱二头肌L2L2屈髋屈髋髂腰肌髂腰肌C6C6伸腕伸腕桡侧腕长、短伸肌桡侧腕长、短伸肌L3L3伸膝伸膝股四头肌股四头肌C7C7伸肘伸肘肱三头肌肱三头肌L4L4踝背伸踝背伸胫骨前肌胫骨前肌C8C8中指屈中指屈指指指深屈肌指深屈肌L5L5背伸拇趾背伸拇趾足母长伸肌足母长伸肌T1T1小指外小指外展展小指展肌小指展肌S1S1踝跖屈踝跖屈腓肠肌、比目鱼肌腓肠肌、比目鱼肌l还应通过肛门指诊检查肛门外括约肌的收缩力还应通过肛门指诊检查肛门外括约肌的收缩力3、神经反射检查：腱反射不对称是N损害的重要定位体征浅反射腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛 门反射

10、 深反射肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反 射、球海绵体反射、膝腱反射、跟腱反射病理反射Hoffmann征、Babinski征、Oppenhei征、 Gordon征、Chaddock征、Gonda征、髌 阵挛、踝阵挛、总体反射 级级 别别 临床表现临床表现A A 完全性损伤完全性损伤 骶段（骶段（S4S4S5S5）无任何感觉或运动功能）无任何感觉或运动功能B B 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C C 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级以下级以

11、下D D 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级或以上级或以上E E 正常正常感觉或运动功能正常感觉或运动功能正常0 0 级级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级级 肌肉有轻微收缩肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动，但无肢体活动 级级 肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗，但不能对抗 地心引力，故不能抬起地心引力，故不能抬起 级级 肢体能抬离床面肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力，但不能对抗阻力 级级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级级

12、 正常肌力正常肌力 ，运动自如，运动自如感感 觉觉 障障 碍碍u 1 1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉u 2 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉u 3 3、大脑皮质感觉：实体觉、大脑皮质感觉：实体觉胸腰骨折胸腰骨折由于胸腰椎段位于相对固定的胸椎与活动度大的腰椎之间，从功能上作为运动应力支点而更易于损伤。临床上占所有脊柱骨折、脱位90%以上，其中70%以上发生于胸、腰段（以第12胸椎、第1腰椎为最多）。除了骨结构损伤外，胸腰椎骨折经常伴有脊髓，圆锥，马尾的损伤，引起截瘫甚至死亡，并可严重影响内脏的解剖和生理变化辅助检查辅助检查 X X线线

13、：确定骨折部位：确定骨折部位 CTCT：发现突入椎管的：发现突入椎管的骨块及椎间盘骨块及椎间盘 MRIMRI：对判断脊髓损：对判断脊髓损伤极有价值，如早期伤极有价值，如早期的水肿、出血等以及的水肿、出血等以及各种病理变化各种病理变化 急救急救(6(68 8小时是治疗的黄金时间小时是治疗的黄金时间 ,掌握搬运掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤的正确方法，以免加重颈髓损伤) )复位复位固定固定功能锻炼功能锻炼 伤员双下肢并拢伸直，伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。脊柱处平直

14、状态。 颈部损伤时，专人固定颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。旋转头颈部。 禁止一人抬脚、一人抬禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。头或搂抱、背驮式。适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法：治疗方法： ( (甲泼尼龙冲击疗法者甲泼尼龙冲击疗法者) ) - - 1 1）脊柱骨折复位不满意，或）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者仍有脊柱不稳定因素存在者2 2）影像性显示有碎骨片凸出）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓至

15、椎管内压迫脊髓 3 3）截瘫平面不断上升，提示）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者椎管内有活动性出血者4 4）伴有椎间盘突出或血肿）伴有椎间盘突出或血肿 压迫脊髓压迫脊髓 术前护理术前护理 1.1.心理护理心理护理2. 2. 牵引护理牵引护理3.3.病人术前准备病人术前准备 1 1）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查等等。血凝、心电图检查等等。 2 2 ） 颈前路术式气管推移训练：颈前路术式气管推移训练：2-42-4指在皮外插入切指在皮外插入切口的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前口的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前

16、3 d3 d5 d5 d开始，开始，开始开始10min10min20 min20 min，逐渐达到，逐渐达到30 min30 min60min60min，2-32-3次次d d，气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求，术中气管和食气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求，术中气管和食管会损伤。管会损伤。 1 1、体位、体位 搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸过屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，过屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，2424小时后改颈围固定小时后改颈围固定和制动。和制动。 2 2、 病情观察病情观察 1 1）生命体征的观察）生命体征的观察 给予持

17、续心电监护，重点观察体温、血给予持续心电监护，重点观察体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流量压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流量吸氧。吸氧。 2 2） 观察伤口的渗血及渗液情况：术后观察伤口的渗血及渗液情况：术后2 2小时内特别注意伤小时内特别注意伤口部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处口部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处理，有引流管者保持通畅。理，有引流管者保持通畅。 3 3）、观查患者的吞咽情况与进食情况：颈前路手术）、观查患者的吞咽情况与进食情况：颈前路手术24-4824-48小时后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，小时

18、后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，则有患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，则有植骨块滑脱的可能，应及时的检查和采取措施。植骨块滑脱的可能，应及时的检查和采取措施。 3 3、饮食护理、饮食护理 颈前路术后颈前路术后24-4824-48小时内以流质饮小时内以流质饮食为宜，可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕，食为宜，可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕，以减轻咽喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步以减轻咽喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步过渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。过渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。 1. 1. 脊髓或神经根损伤

19、脊髓或神经根损伤：器械不当直接撞击、压迫脊器械不当直接撞击、压迫脊髓髓, ,植骨块陷入，植骨块嵌插不牢植骨块陷入，植骨块嵌插不牢, ,术中一旦发生脊术中一旦发生脊髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。严重者可引龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。严重者可引起瘫痪加重及四肢瘫。起瘫痪加重及四肢瘫。 2.2.术后颈部血肿术后颈部血肿：术后术后4848小时内出现颈部肿胀、呼小时内出现颈部肿胀、呼吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿清除，以吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿清除，以免呼吸骤停。免呼吸骤停。 3.3.喉返神经、喉头水肿、气管痉挛喉返神经、喉头水肿、气管痉挛：术后出现一过术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗疗,1,1- -3 3个月可恢复正常。喉头水肿、气管痉挛必须个月可恢复正常。喉头水肿、气管痉挛必须提高警惕（尤其是术后提高警惕（尤其是术后2424小时内小时内）4 4、预防呼吸衰竭与呼吸道感染预防呼吸衰竭与呼吸道感染（ 1 1）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导患者深呼吸，鼓励多饮水。患者深呼吸，鼓励多饮水。 2 2）每日）每日1-21-2次雾化吸入，