舒普深产品知识

1、原研质优原研质优抗菌谱广抗菌谱广抗菌作用强抗菌作用强低诱导低诱导低耐药低耐药性价比高性价比高指南推荐指南推荐安全性好安全性好Sulperazon 院内中重度感染的初始经验性治疗一线选择适应症适应症uPart1 生产工艺uPart2 药物特征uPart3 说明书解读商品名称：舒普深 通用名称：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 规格：已上市的产品有1.0g/支、1.5g /支两种规格，另外 0.75 g/支和3.0 g/支规格的产品业已获得批准。剂型：粉针剂舒普深是用进口辉瑞公司海外工厂合成的结晶型头孢哌酮钠和舒巴坦钠所生产的产品。辉瑞公司（大连工厂）通过GMP认证时，舒普深生产线亦同时通过了GMP认证。

2、舒普深在无菌区进行配料及混合，在万级洁净区，局部百级进行粉针分装。换气次数为30次/小时，100%新风。温度控制在201，湿度低于25%。无菌室内定期进行福尔马林喷雾灭菌，并每天用平碟法和棉签法对环境状况进行监测。整个无菌环境定期进行严格的验证。性 状 ：结晶性粉末；中国药典：粉末或结晶性粉末。 不溶性微粒(镜检)： 10um 不超过700 个/瓶, 25 um 225 个/瓶；USP分别为3000个和300个；中国药典不要求中国药典不要求。不溶性微粒(机检)： 10um: 不超过500 个/瓶, 25 um: 50 个/瓶； USP分别为3000个和300个；CP不要求。内控标准要求头孢哌酮

3、和舒巴坦每瓶装量均为475-525mg，即标示量的95-110%；中国药典为标示量的90.0-115.0%。有多项杂质指标国内不控制，而辉瑞却有严格的控制，如T-1551A,T-1551B, T-1551C, D, E, F, G等。活性原料头孢哌酮钠和舒巴坦钠活性原料头孢哌酮钠和舒巴坦钠：辉瑞日本名古屋工厂。药用西林瓶药用西林瓶：由法国 Saint Gobain Desjonqeres公司。氯丁基橡胶塞氯丁基橡胶塞：由新加坡 West Pharmaceutical Services公司供应等。包装包装：由中国本地公司生产。法定有效期 2 年，产品有5%溢装量，可保证在整个有效期内产品的有效活

4、力在规定的范围内。产品采用结晶型原料药，因此在稳定性和纯度等方面均优于冻干粉。 在较为宽松的储存条件下仍能保证有效期，国家标准是储存在20以下，辉瑞标准是储存在25以下。uPart1 生产工艺uPart2 药物特征uPart3 说明书解读不动杆菌不动杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌淋球菌淋球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌百日咳杆菌百日咳杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌摩根杆菌摩根杆菌普罗菲登斯菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森小肠结肠炎耶尔森菌菌嗜嗜麦芽窄食单孢菌麦芽窄食单孢菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌需氧菌需氧菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌克雷伯菌枸橼酸菌枸橼酸菌肠杆菌肠杆菌沙门菌沙门菌志贺菌志贺菌沙雷菌沙雷菌奇

5、异变形杆菌奇异变形杆菌普通变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌脆弱类杆菌脆弱类杆菌其他类杆菌其他类杆菌梭杆菌梭杆菌费氏球菌费氏球菌梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌真杆菌真杆菌乳杆菌乳杆菌消化球菌消化球菌消化链球菌消化链球菌厌氧菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌 与三代头孢比，增加了抗菌谱，尤其是不动和厌氧菌 舒巴坦能直接杀灭不动杆菌。8210.58162565616168166440.12舒普深金黄色葡萄球菌凝性酶阴性葡萄球菌(产内酰胺酶)绿脓杆菌大肠杆菌阴沟肠杆菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌脆弱拟杆菌MIC 90(g/ml)头孢哌酮附加损害定义附加损害定义

6、n指由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应，包括：u筛选出耐药菌株u筛选出MDR菌株u筛选出致病性增加的菌株u促进定植以及增加感染菌株致病能力n“由于附加损害由于附加损害三代头孢菌素和喹诺酮类都不适合作为医院感染的经验首选三代头孢菌素和喹诺酮类都不适合作为医院感染的经验首选”Dr. David L Paterson CID 2004:38 (Suppl 4) S341n“尽管尽管头孢他啶头孢他啶和和头孢噻肟的头孢噻肟的使用量降低了，万古霉素耐药肠球菌（使用量降低了，万古霉素耐药肠球菌（VRE）感染率仍然增）感染率仍然增加，这可能是由于头孢吡肟使用增加所致加，这可能是由于头孢吡肟使用增加所

7、致 ” Kerry M. Empey, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002 n“在不同的研究中，亚安培南的使用被确定在当地是导致对碳氢霉烯耐药和在不同的研究中，亚安培南的使用被确定在当地是导致对碳氢霉烯耐药和beta内酰胺耐内酰胺耐药的药的铜绿假单胞菌主要相关因素铜绿假单胞菌主要相关因素”Dr. Lepper et al, AAC, Sept. 2002, p. 29202925 “Collateral damage”是指使用抗生素后出现的是指使用抗生素后出现的“生态学生态学”副反应，即：由副反应，即：由于抗生素的使用选择出耐药细菌，继而发展成多重耐药菌的定植和

8、临床感染于抗生素的使用选择出耐药细菌，继而发展成多重耐药菌的定植和临床感染. 酶抑酶抑制剂复合制剂制剂复合制剂，氨基糖苷和大环内脂类有较低的附加损害，氨基糖苷和大环内脂类有较低的附加损害”Dr. David L Paterson, “Collateral Damage” from Antibiotic Therapy CID 2004:38 (Suppl 4) S341CHINET 2016年细菌耐药监测数据舒普深舒普深哌他西林哌他西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南/西司他汀西司他汀美罗培南美罗培南大肠埃希菌5.7426.21.31.8克雷伯菌属21.118.931.521

9、5.417.9铜绿假单胞菌17.513.816.828.725.3不动杆菌属4366.970.767.471uPart1 生产工艺uPart2 药物特征uPart3 说明书解读头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦舒舒普普深是目前原研的唯一的第深是目前原研的唯一的第三代头孢菌素和三代头孢菌素和 -内酰胺酶抑制剂的复合制剂。内酰胺酶抑制剂的复合制剂。给药后时间给药后时间( (小时小时) () (meanmean SESE) )头孢哌酮舒巴坦舒普深4克(n=4)舒普深2克(n=5)血清浓度血清浓度 ( (mg/mlmg/ml) )静脉静脉, ,肌注单剂或多剂给药后肌注单剂或多剂给药后, ,舒普深舒普深能迅速

10、达到并保持很高的血清浓度。能迅速达到并保持很高的血清浓度。舒巴坦的同时应用不影响头孢哌酮舒巴坦的同时应用不影响头孢哌酮的血清药代动力学特点，二者血清浓的血清药代动力学特点，二者血清浓度曲线平行，保证体内发挥协同作用，度曲线平行，保证体内发挥协同作用，并且舒巴坦的浓度足以保证用药间歇并且舒巴坦的浓度足以保证用药间歇期内使期内使 - -内酰胺酶失活。内酰胺酶失活。8. Okamura K, et al. Acta Urol Jpn. 1989;35:727-734.9. Suzuyama Y, et al. Chemotherapy. 1984;32(S-4):355-367.10. Aoyama

11、 H, et al. Jpn J Antibiot. 1988;41:1279-1284.11. Tsuyuki K, et al. Chemotherapy. 1984;32(S-4):404-41212. Cho N, et al. World Gynecol. 1984;36(8):649-675.13. Nakagawa K, et al. Surg Care. 1990;32(6):875-879.14. Hayasaki M, et al. Chemotherapy. 1984;32(S-4):649-665.15 Cetobid Product Monograph. Physic

12、ians Desk Reference(53th ed.)16 Warnke IP, et al. Int J Clin Pharmacol Ther 1998;36(5):253-25717 Foulds G, et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;31(11):1703-170518 Stahl JP, et al. Rev Infect Dis 1986;8(5):S612-S616组组 织织 剂量剂量( (IV) IV) 浓度浓度( ( g/g or mg/g)g/g or mg/g)或体液或体液 ( (舒巴坦舒巴坦/ /头孢哌酮头孢哌酮) )

13、 舒巴坦舒巴坦 头头孢哌酮孢哌酮胆囊壁胆囊壁31310.50.5g/0.5gg/0.5g 10.410.4 26.8 26.8阑尾壁阑尾壁3232 0.50.5g/0.5gg/0.5g 20.020.0 20.4 20.4肌肉肌肉32320 0.5.5g/0.5gg/0.5g 5.75.7 9.8 9.8子宫内膜子宫内膜33331 1.0.0g/1.0gg/1.0g 19.119.1 39.0 39.0痰痰3434 1 1.0.0g/1.0gg/1.0g 5.9 5.65.9 5.6前列腺组织前列腺组织3535 1 1.0.0g/1.0gg/1.0g 27.0 27.0 36.736.7 在给

14、药后不同时间在给药后不同时间测定测定, ,舒普深能够从血液迅速渗透到组织和体液中达到治舒普深能够从血液迅速渗透到组织和体液中达到治疗浓度疗浓度 肺部、肝脏、胰腺、肺部、肝脏、胰腺、腹腔腹腔 子宫子宫、卵巢、卵巢、泌尿系统泌尿系统由敏感细菌引起的以下感染 1.上、下呼吸道感染； 2.上、下泌尿道感染； 3.腹膜炎、胆囊炎、胆管炎和其他腹腔内感染； 4.败血症； 5.脑膜炎； 6.皮肤和软组织感染； 7.骨骼和关节感染； 8.盆腔炎、子宫内膜炎、淋病和其他生殖道感染。呼吸科普通病房病人呼吸科是中重度感染的高发科室，以肺部感染最常见。尤其是HAP/VAP的患者，另外，很多严重侵入性操作；免疫损伤患者

15、，随住院时间延长，都有可能合并HAP.肺炎哮喘COPD常见疾病感染情况感染程度有感染 无感染有感染无感染有感染 无感染肺部感染感染部位有感染 无感染中重度20%5%80%100%0%40%10%90%肺栓塞肺纤维化及其他60%40%60%20%50%5%轻度中重度轻度中重度轻度中重度轻度70%30%20%10%90%10%90%80%血行感染10%其它感染10%有感染 无感染30%80%中重度轻度20%80%呼吸科病人流呼吸科病人流怀疑HAP、VAP或HCAP 获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查 同时就可按照规范和当地微生物学资料开始经验性抗感染治疗 第2天和第3天

16、：了解细菌培养结果并评价临床治疗反应：（体温、PCT、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能） 48-72小时后是否出现临床改善 否是培养 +培养 培养 培养 +调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位 查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位 考虑停用抗生素 可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对部分患者治疗7-8天后再进行评价 132经验性使用其他抗生素实验室检查：实验室检查：铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌及产及产ESBL菌菌有感染有感染MDR的高危因素的高危因素 经验性使用经验性使用SUL 呼吸科肺炎呼吸科肺炎轻度

17、有经验性使用经验性使用SUL无使用其他抗生素转为转为SUL无有324CAPHCAPHAPVAP1.新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴性痰；伴/不伴胸痛。不伴胸痛。 2.发热。发热。 3.肺实变体征和（或）湿性罗音。肺实变体征和（或）湿性罗音。 4.WBC10 x109/L或或4x109/L,伴伴/不伴核左移。不伴核左移。 胸部胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴/不伴不伴胸腔积液。胸腔积液。 重度肺炎：重度肺炎：意识障碍意识障碍; 呼吸频率呼吸频率30次次

18、/min; P aO260mm Hg、 PaO2/FiO2 300、 需行需行机械通气治疗；机械通气治疗； 血压血压 90/60 mm Hg； 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内小时内 病变扩大病变扩大50%； 少尿：尿量少尿：尿量 20 ml/h, 或急性肾功能衰需要透析或急性肾功能衰需要透析 中、重度多迟发性经验性使用其他抗生素使用其他抗生素转为转为SUL实验室检查：实验室检查：铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌及其它革兰氏阴及其它革兰氏阴性菌性菌无有1多早发性经验性使用经验性使用SUL有感染有感染MDR的高危因素的高危因素经验性

19、使用碳青酶稀类1.使用三天后，感染症状未改善；使用三天后，感染症状未改善；2.实验室检查为非发酵菌；实验室检查为非发酵菌；3.应用三天後，症状改善，降阶应用三天後，症状改善，降阶梯治疗。梯治疗。转为转为SUL5经验性使用其他抗生素1.使用三天后，感染症状未改善；使用三天后，感染症状未改善；2.实验室检查为非发酵菌。实验室检查为非发酵菌。6级、级经验性使用其他抗生素疾病描述疾病描述：具有气流受限特征性的肺部疾病，咳嗽、气短或喘息加重，痰量增多呈脓性或粘液脓性I级： 轻度，FEV1/FVC70%,FEV180%预计值，II级： 轻度，FEV1/FVC70%, 50%FEV180%预计值III级：级

20、： 重度，重度，FEV1/FVC70%, 30% FEV150%预计预计值，值， 有或无慢性咳痰咳嗽症状有或无慢性咳痰咳嗽症状级：极重度，级：极重度， FEV1/FVC70%, FEV12天；*居住在护理之家或者长期居住在护理机构；*感染前30天曾用过抗生素治疗、化疗或者伤口处理；*在家庭或门诊行透析治疗；*家庭输液治疗或者家庭伤口护理；*家庭成员有MDR感染。HAP患者入院后48小时候后发生的肺炎*存在引起MDR感染HAP的危险因素；*感染90天内曾用过抗生素；*住院5天；*免疫抑制性疾病或免疫抑制性治疗；VAP气管插管48-72小时候发生的肺炎；HCAP与CAP的区别：多为MDR所致，抗生

21、素治疗类似与HAP/VAP。信息三：MDR的高危因素n既往90天内曾经使用过抗菌药物n住院时间为5天或更长n在社区或其他医疗机构抗生素耐药出现的频率高n存在HCAP相关危险因素90天内住急性病院两天及以上家庭内输液治疗（含抗生素）30天内有过持续透析家庭外伤治疗家庭成员有耐多药病原体感染n免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗 信息点四：院内获得性肺炎的分组依据依据2005年年ATS指南中病人的分组指南中病人的分组 病人分为两组 无多重耐药(MDR)已知危险因素、早发、任何严重程度的已知危险因素、早发、任何严重程度的患者患者 晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者(晚发时间界定晚发时间界定仍定为仍

22、定为5d) 分组依据 （1）HAP中引起中引起MDR病原体的危险因素病原体的危险因素(1) 迟发型HAP和和VAP（第（第5天或以后）天或以后） 由多重耐药(MDR)病原体引起的可能性较大，而且与病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。患者的发病率和死亡率增加相关。 医院获得性肺炎病原菌早期中期晚期入院天数135101520链球菌流感杆菌金葡菌 MRSA绿脓杆菌肠杆菌肺克不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌分组依据（2）HAP中引起中引起MDR病原体的危险因素病原体的危险因素(2) 90天内接受过抗生素治疗或曾住院的早发型HAP患者患者 这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和

23、迟 发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。 分组依据（3）HAP中引起中引起MDR病原体的危险因素病原体的危险因素(3) 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 免疫抑制性疾病和/或治疗 为什么要分组？病原菌不同MDR病原菌病原菌抗菌素抗菌素 联合治疗联合治疗铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌（ESBL+） 不动杆菌属 MRSA 抗假单胞菌碳青霉烯类或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂加 抗假单胞菌氟喹诺酮类或 氨基糖甙类可能病原体可能病原体推荐药物推荐药物肺链 流杆 MSSA 敏感的肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷 左氧/莫西莫西/环丙沙星环丙沙星 氨苄青/舒巴坦舒巴坦 厄他培南头孢曲松 初始适当经验治

24、疗改善预后初始适当经验治疗改善预后 应避免近期使用过的药物应避免近期使用过的药物以患者为基础，并有医疗机构的特异性以患者为基础，并有医疗机构的特异性等待微生物检查结果期间的用药：等待微生物检查结果期间的用药：肺炎临床症状的改善通常发生在治疗 后4872小时。 所以，除非出现： 临床症状恶化 微生物化验检查阳性结果 否则，抗生素不需调整 三天不换药三天不换药对药物疗效的评价对药物疗效的评价一切以临床症状的变化为主一切以临床症状的变化为主 体温的变化 血PCT、WBC的变化 痰量的变化 痰色的变化 放射影像学的变化 机械通气机参数的变化 血流动力学参数、脏器功能的变化 入住ICUICU是重度感染的

25、高发科室，感染常常引起全身炎症反应综合征。尤其是重大手术/外伤的患者，另外，很多严重侵入性操作、严重基础疾病，随着病情延长，住院时间的延长，都有可能发生感染。内科疾病（本院内科/外院转入）重大手术外伤及其他常见疾病感染情况感染程度有感染无感染有感染无感染有感染无感染血流感染感染部位中重度30%20%90%10%50%70%30%50%60%60%轻度中重度轻度中重度轻度80%20%30%70%90%10%40%50%ICU病人流病人流肺部感染手术部位感染脓毒症其他感染70%10%5%5%10% 经验性使用经验性使用SUL ICU肺炎肺炎轻度13HAPVAP中、重度多迟发性经验性使用其他抗生素使

26、用其他抗生素转为转为SUL实验室检查：实验室检查：铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌及其它革兰氏阴及其它革兰氏阴性菌性菌无有2经验性使用经验性使用SUL有感染有感染MDR的高危因素的高危因素经验性使用碳青酶稀类1.使用三天后，感染症状未改善；使用三天后，感染症状未改善；2.实验室检查为非发酵菌；实验室检查为非发酵菌；3.应用三天後，症状改善，降阶应用三天後，症状改善，降阶梯治疗。梯治疗。转为转为SUL有无40%60%60%40%经验性使用其他抗生素转为转为SUL1.使用三天后，感染症状未改善；使用三天后，感染症状未改善；2.实验室检查为非发酵菌；实验室检查为非发酵菌；45脓

27、毒症患者抗生素使用原则脓毒症患者抗生素使用原则1、Sepsis严重感染病人起始经验治疗应该选择尽可能广谱,覆盖所有可疑致病菌的抗生素2、对于危急的严重感染病人,没有机会允许犯错3、推荐降阶梯治疗4、不能因为预防二重感染而缩短疗程5、评估药物对肝肾功能的影响来调节药物剂量1、中心静脉压（CVP）和肺动脉嵌压（PAWP）2、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和混合静脉氧饱和度（SvO2）3、血乳酸4、组织氧代谢明确病原学及感染部位（实验室检查）明确病原学及感染部位（实验室检查）1：抗生素使用前至少要获得两个血培养（经皮穿刺及48h以上导管处血培养）2：尽可能获得其他培养标本3：尽快实行影像学检查以确

28、认潜在的感染经验性治疗经验性治疗祛除感染源糖皮质激素、机械通气辅助通气抗感染治疗抗感染治疗监测脓毒症治疗流程脓毒症治疗流程 早期液体复苏血管活性药物可能致病菌：可能致病菌：肺炎链球肺炎链球菌、流感杆菌；甲氧西菌、流感杆菌；甲氧西林林敏感性金葡菌敏感性金葡菌(MSSA)；敏感的肠道敏感的肠道GNB：大肠、大肠、肺克、变形、沙雷氏。肺克、变形、沙雷氏。可能致病菌：可能致病菌：铜绿假铜绿假单孢菌单孢菌、 不动杆菌；不动杆菌；MRS；释放释放内酰胺酶内酰胺酶的耐药肠道的耐药肠道GNB。选择的抗生素：选择的抗生素：采取采取重重锤猛击策略，锤猛击策略，目标性治疗目标性治疗使用使用SUL+阳性菌药物阳性菌药

29、物单独用单独用SUL12实验室检查：实验室检查：铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌及产及产ESBL菌菌无有使用使用SUL使用其他使用其他碳青霉烯类碳青霉烯类+阳性菌阳性菌+真菌真菌，泰格泰格+舒普深舒普深+真菌药物真菌药物ICU感染病人感染病人轻度感染病人轻度感染病人中、重度感染病人中、重度感染病人其他抗生素经验使用经验使用Sul有感染有感染MDR的高危因素的高危因素是否实验室检查：实验室检查：铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌及产及产ESBL菌菌是否其他抗生素转为转为Sul经验使用经验使用Sul经验使用碳青酶稀使用其他抗生素转为转为Sul1.使用三天后

30、，感染症状未改善；使用三天后，感染症状未改善；2.实验室检查为非发酵菌；实验室检查为非发酵菌；3.应用三天後，症状改善，降阶应用三天後，症状改善，降阶梯治疗。梯治疗。转为转为Sul1.使用三天后，感染症状未改善；使用三天后，感染症状未改善；2.实验室检查为非发酵菌或产实验室检查为非发酵菌或产ESBL菌；菌；1542320-40%60-80%信息点一：ICU感染病原菌的高危因素以及治疗依据高危因素，治疗导路图 信息点二：我国ICU感染的特点-ICU住院时间7天的患者感染率高达70% ；-我国ICU病原菌的来源以非发酵菌为主，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌是ICU非发酵菌感染的主要病原体。-我国ICU

31、细菌耐药状况逐渐恶化，耐碳青霉烯类非发酵菌比例上升迅速，鲍氏不动杆菌尤为严重。信息点三：碳青霉烯类暴露后的几种情况碳青霉烯类暴露主要包括以下几种情况：1.既往既往90天内使用过碳青霉烯类药物天内使用过碳青霉烯类药物2.碳青霉烯初始治疗无效等碳青霉烯初始治疗无效等3.使用碳青霉烯有效，需要转换其它抗生素的使用碳青霉烯有效，需要转换其它抗生素的碳青霉烯类抗生素暴露后的G-菌感染的主要特点： 1.肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株）肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株）2.碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌明显增加碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌明显增加信息点四：ICU科室VAP感染特点以及治疗VAP主要致病菌主要致病

32、菌MDR菌是晚发VAP的主要致病菌 DR Park. Respir Care. 2005;50:742763. 肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA肠道革兰阴性菌共生菌MDR病原菌(如耐药革兰阴性菌和MRSA)少见致病菌条件致病菌早发性VAP晚发性VAP图中线条粗细的变化表明该线条所代表病原菌在VAP不同分期检出多少的变化。抗菌药物初始经验性治疗原则抗菌药物的选择p 进行初始经验性治疗时，选择抗菌药物应重点考虑以下三个因素VAP发生的时间（早发/晚发）本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料（如病原菌谱及耐药谱等）以及患者是否存在MDR菌感染高危因素可能的病原菌可选择药物早发VAP（4天）、不存在或

33、低多药耐药菌感染高危因素 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 抗菌药物敏感的G-肠杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌变形杆菌沙雷氏菌 MSSA广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦）或2代/3代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢噻肟）或喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星）或窄谱碳青霉烯类（如厄他培南）晚发VAP（5天）、存在高多药耐药菌感染高危因素：90天内曾使用抗菌药物；入院超过5天；居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构；正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍 上述病原菌 铜绿假单胞菌 产ESBL肠杆菌科菌（如肺炎克雷伯菌） 不动杆菌属 MRSA头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头

34、孢他啶头孢吡肟）或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）考虑G-耐药菌感染可联用：喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）考虑G+耐药菌感染可联用：利奈唑胺糖肽类（如万古霉素，替考拉宁）呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）p 对VAP患者进行经验性抗感染治疗基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗抗菌药物的目标性治疗是在对患者临床特征充分评估并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予抗菌药物针对性治疗的一种策略病原菌可选择的药物铜绿假单胞菌头孢菌素类药物（如头孢哌酮

35、、头孢他啶、头孢吡肟），或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南），或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）可联合使用抗假单胞菌的喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星），或氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）鲍曼不动杆菌含舒巴坦的-内酰胺类复方制剂（如头孢哌酮/舒巴坦，氨苄西林/舒巴坦），或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）可联合使用氨基糖苷类（如阿米卡星），或四环素类（如米诺环素、多西环素、替加环素），或喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星），或多粘菌素E产ESBL肠杆菌-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦），或碳青霉烯类 （如亚胺培南、美罗培南

36、），或四环素类（如替加环素）MRSA利奈唑胺，或糖肽类（如万古霉素，替考拉宁），或四环素类（如替加环素）呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）20082008年严重脓毒症和脓毒性休克国际治疗指南中抗生素应用原则年严重脓毒症和脓毒性休克国际治疗指南中抗生素应用原则在诊断严重脓毒症和脓毒症休克的1h以内，尽早开始静脉应用抗生素尽早开始静脉应用抗生素。抗菌谱广抗菌谱广：选择一种或多种对可能的细菌真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。每天再次评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗菌效果，防止耐药防止耐药，减少毒性减少毒性反应和降低费用。反应和降低费用。-对假单胞菌属的感染考虑联合用药。-中性粒细

37、胞减少的患者经验性选择联合用药。-联合治疗不超过35 d，然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。抗生素使用时间一般为710 d，如临床效果不佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。如确定是非感染性病因，应停止使用抗生素。国外一项舒普深治疗脓毒症临床疗效的观察研究结果显示：舒普深治疗脓毒症临床有效率高达95.8%，不良反应3.2%76.50%19.30%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%治愈改善舒普深治疗脓毒症临床疗效患者比例研究推荐：舒普深可作为治疗细菌性脓毒症的初始经验用药Stratchounski LS. Efficacy

38、of Cefoperazone/Sulbactam in the Therapy of Bacterial Sepsis: Results of a Multicentre Study IRIS成人剂量成人剂量 每日常用量为每日常用量为1.5-3g1.5-3g, , 分等量每分等量每1212小时静脉滴注一次。小时静脉滴注一次。 舒巴坦最大推荐剂量为舒巴坦最大推荐剂量为4.04.0g g/ /d d。 严重或难治性感染严重或难治性感染, , 剂量可增至剂量可增至12g/d12g/d，即，即3g q6h3g q6h。儿科剂量儿科剂量 常用量为每日常用量为每日3030- -6 60 0mg/kgmg

39、/kg, ,每日给药每日给药2-42-4次。次。 遇严重或难治性感染遇严重或难治性感染, , 剂量可增至每日剂量可增至每日240mg240mg/ /kgkg 舒巴坦最大推荐剂量不得超过舒巴坦最大推荐剂量不得超过8080mg/kg/dmg/kg/dl药典及国家合理用药政策说明药典及国家合理用药政策说明中华人民共和国药典2中推荐成人常用剂量为每日1.5-3g（头孢哌酮舒巴坦2：1制剂），分等量每12小时静脉滴注1次。严重感染或难治性感染，每日剂量可增至12g（2：1）制剂，分次静脉滴注；舒巴坦最大剂量为每日4g。2卫生部医政司、卫生部合理用药专家委员会组织编写的国家抗微生物治疗指南3中推荐头孢哌酮

40、舒巴坦的常用静脉给药剂量为推荐头孢哌酮舒巴坦的常用静脉给药剂量为2-4g q12-q8h。32. 中华人民共和国药典.2010:692.3. 国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社,2012: 177.多重耐药多重耐药菌菌患者患者3g q8h/3g q6hl指南及共识推荐 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识4中，推荐治疗鲍曼不动杆菌感染时，可选舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/d，对多重耐药鲍曼不动杆菌（multi-drug resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（Ext

41、ensively Drug Resistant Acinetobater baumannii, XDRAB）、全耐药鲍曼不动杆菌（pan-drug resistant Acinetobater baumannii, PDRAB）感染，共识中推荐头孢哌酮/舒巴坦常用剂量3.0g（头孢哌酮2.0g+舒巴坦1.0g）1次/q8h或1次/q6h，静脉滴注。44. 陈佰义,何礼贤,胡必杰等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识J. 中华医学杂志,2012,92(2):76-85.由于舒巴坦主要经肾脏排泄由于舒巴坦主要经肾脏排泄, , 因此舒普深用于肾功能不全的病人时需调节剂量因此舒普深用于肾功能不全的病人时需调节剂量肌酐清除率肌酐清除率15-3015-30ml/minml/min 1 15 5 ml/minml/min舒巴坦的最大推荐剂量舒巴坦的最大推荐剂量1g1g，q12hq12h0.5g0.5g, ,q12hq12h舒普深（舒普深（1.5g1