2015年颅神经课件

1、脑 神 经TheThe Cranial Nerves Cranial Nerves （一） 联系方式联系方式1.电话：158040712872.满意？讲课存在的问题？疑问？改进措施？短信：学习、临床思路学习、临床思路生生理理解剖解剖症状诊断脑脑内内 容容 提提 要要 意义？意义？v脑神经概述v视力与视野损害v瞳孔对光反射、Horner综合症v复视与眼肌麻痹v三叉神经损害v角膜反射与下颌反射脑脑 神神 经经 cranial nervescranial nerves 一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽十迷走十一副十二舌下神经全脑脑 神神 经经 cranial nervescranial n

2、erves 脑脑 神神 经经 cranial nervescranial nerves端脑：嗅神经、视神经中脑：动眼神经、滑车神经 脑桥：三叉神经、展神经、面神经、 前庭蜗神经 延髓：舌咽神经、迷走神经、副神经、 舌下神经十二对脑神经出脑部位：脑脑 神神 经经 cranial nervescranial nerves1.感觉纤维：一般躯体感觉纤维：皮、肌、粘膜 特殊躯体感觉纤维：视、听 一般内脏感觉纤维：血管性偏头痛 特殊内脏感觉纤维：味、嗅脑神经的成分共有7种：脑脑 神神 经经 cranial nervescranial nerves2.运动纤维： 一般躯体运动纤维：眼肌、舌肌 一般内脏运动

3、纤维：腺体分泌 特殊内脏运动纤维：吞咽脑脑 神神 经经 cranial nervescranial nerves感觉神经：、运动神经：、 混合神经：、（除下部、 核外，其余脑神经为双侧支配）蓝-感觉绿-运动红-混合总总 结结 嗅嗅 神神 经经 Olfactory NerveOlfactory Nerve嗅嗅 神神 经经嗅神经： 嗅细胞（鼻腔嗅粘膜）的中枢突（特殊内脏感觉纤维）- 嗅神经 - 嗅球-端脑(钩回）不在丘脑换神经元。 嗅球 嗅束受损后的临床表现：v嗅神经：嗅觉丧失；鼻本身病变（双）v嗅中枢病变：引起幻嗅，不引起嗅觉丧失v嗅沟病变、额叶底部肿瘤：压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失（一侧或两侧

4、）嗅嗅 神神 经经 视视 神神 经经 Optic Nerve 嗅束 视神经 视交叉 视束 动眼神经视视 神神 经经视神经： 视网膜圆柱状与圆锥细胞 即 视杆、视锥细胞 视网膜节细胞的中枢突（特殊躯体感觉纤维） 视神经 视交叉 视束 外侧膝状体 视辐射 枕叶纹状区（距状裂的楔回和舌回）。 视视 野野 损损 害害颞侧颞侧L颞侧颞侧R视神经视神经外侧膝状体外侧膝状体视辐射视辐射枕叶视中枢枕叶视中枢视交叉视交叉视束视束鼻中脑垂体颞叶顶叶顶叶 R L视网膜视网膜 突发短暂性单眼盲： 可逆性综合征 眼动脉或视网膜中央动脉闭塞：导致视神经或视网膜缺血 颈内动脉系统TIA或典型偏头痛先兆单眼盲单眼盲 R L

5、进行性视力障碍：不可逆性综合征球后视神经炎、视乳头炎。视神经压迫性病变FosterKennedy综合征：额叶底部肿瘤引起同侧原发性视神经萎缩与对侧视乳头水肿，可伴同侧嗅觉丧失。视交叉中部病变（如垂体瘤、颅咽管瘤）使来自双眼鼻侧视网膜纤维受损。双颞侧偏盲双颞侧偏盲垂体 视束（颞叶肿瘤）、视辐射全部（累及内囊后肢或外侧膝状体）或视中枢（一侧枕叶完全损害）病变导致对侧视野同向性偏盲。对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲象限盲象限盲视辐射或视中枢部分受损呈象限盲：颞叶后部病变使视辐射下部受损，呈对侧视野同向上象限盲。顶叶病变使视辐射上部受损，呈对侧视野同向下象限盲。黄斑回避黄斑回避 一侧枕叶视中枢完全损害，可

6、引起对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在，称黄斑回避现象。(macular spraring)视乳头水肿和视神经萎缩：v视乳头水肿：早期眼底检查表现为视乳头充血、边缘模糊不清、生理凹陷消失、静脉淤血；严重时视乳头隆起、边缘完全消失及视乳头周边或视网膜上片状出血，导致视物不清。v视神经萎缩：眼底检查视盘边界清，视力减退或者消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失。分原发性和继发性。视视 神神 经经正常视乳头水肿视神经萎缩周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹 动眼神经动眼神经OculomotorOculomotor Nerve Nerve 滑车神经滑车神经TrochlearTrochlear Nerve Nerve

7、外展神经外展神经AbducensAbducens Nerve Nerve动眼神经动眼神经滑车神经滑车神经外展神经外展神经出颅部位上直肌上直肌上睑提肌上睑提肌内直肌内直肌下直肌下直肌下斜肌下斜肌外直肌外直肌动动眼眼滑滑车车展展动眼神经核动眼神经核上斜肌上斜肌trochlear n.动眼神经动眼神经滑车神经滑车神经上斜肌动眼动眼N 副核副核脚间窝(中脑)动眼动眼N N 核核眶眶 上上 裂裂上支 上直肌 上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经展神经外直肌 海 绵 窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车滑车N N核核Abducent n.展展N N核核桥延沟(内)Oculomotor n. 动

8、眼神经Oculomotor Nerve动眼神经： 中脑动眼神经核（躯体运动神经纤维）- -动眼神经-上支：上直肌、上睑提肌； 下支：下直、内直、下斜肌。 动眼神经副核（内脏运动神经纤维）- -动眼神经-下斜肌支-睫状神经节短根- -睫状肌和瞳孔扩约肌瞳孔缩小。 动动 眼眼 神神 经经动动 眼眼 神神 经经 瘫瘫动眼神经麻痹：眼外肌（上睑下垂、外斜视、眼球向上、向内及向下运动受限、出现复视）眼内肌（瞳孔散大、光反射及调节反射消失）常见疾病：动眼神经核受累、格林巴利综合症、动眼神经瘫脑动脉瘤?瞳孔的神经调节：动眼神经副交感神经（瞳孔括约肌）颈上交感神经节的交感神经（瞳孔散大肌）瞳孔（普通光线下3-

9、4mm）瞳孔对光反射瞳孔对光反射意义？光反射（light reflex）传导通路： 视网膜 视神经 视交叉 视束 中脑顶盖前区 Edinger-Westphal核 动眼神经 睫状神经节 瞳孔括约肌 瞳孔对光反射瞳孔对光反射瞳孔对光反射瞳孔对光反射v 光线刺激引起瞳孔缩小，光反射径 路任一处损害导致光反射减弱或消 失。v 外侧膝状体、视辐射和视中枢损害 光反射存在。v 丘脑瞳孔： 瞳孔轻度缩小，对光反 射存在 瞳孔缩小：霍瞳孔缩小：霍 纳纳 征（征（ Horner sign ）Horner综合征： 瞳孔缩小（瞳孔散大肌麻痹） 眼裂变小（上睑板肌麻痹） 眼球轻度内陷（眼眶肌麻痹） 可伴有同侧面部无

10、汗Horner signHorner sign霍霍 纳纳 征（征（ Horner sign ）病因：丘脑和脑干网状结构损害： Wallenberg综合征C8、T1脊髓侧索损害：脊髓空洞症颈上交感神经节损害：颈内动脉旁综 合征 滑车神经滑车神经TrochlearTrochlear Nerve Nerve滑车神经： 滑车神经（）为躯体运动神经。 滑车神经核-滑车神经-中脑背侧下方出脑-绕大脑脚至脑底-向前穿入海绵窦外侧壁-经眶上裂入眶-越上睑提肌走向前内-上斜肌。滑车神经滑车神经展神经展神经中脑滑车神经麻痹：表现为眼球向外下方活动受限，有复视，多见于合并动眼神经麻痹滑滑 车车 神神 经经 展神经展

11、神经AbducensAbducens Nerve Nerve展神经展神经滑车神经展神经： 展神经是躯体运动神经。 脑桥、延髓间正中线两旁离脑-鞍背外侧方穿硬脑膜-海绵窦-颈内动脉外侧行向前出海绵窦-眶上裂内端入眶-外直肌。 展展 神神 经经展展 神神 经经展神经麻痹：表现为眼球不能向外转动，呈内斜视，有复视。常见于糖尿病患者正常正常左核间性眼肌麻痹左核间性眼肌麻痹左侧动眼神经麻痹左侧动眼神经麻痹右侧展神经麻痹右侧展神经麻痹？u核间性眼肌麻痹： 原因：眼球协同运动中枢桥脑旁正中网状结构（PPRF）侧视中枢与其连接的纤维内侧纵束（MLF，连接一侧动眼神经内直肌与对侧外展神经核） 见于： 脑干梗死

12、多发性硬化（MS）u核上性眼肌麻痹： 额叶侧视中枢受累-双眼凝视病灶。 桥脑侧视中枢受累-双眼凝视病灶对侧。侧视侧视外外展展神神经经核核内侧内侧纵束纵束动眼神经核一个半一个半网状结构侧视中枢网状结构侧视中枢额叶侧视中枢额叶侧视中枢前后眼肌麻痹特殊类型u核性眼肌麻痹： 原因：眼球的运动神经核受累。 临床表现： 三叉神经三叉神经Trigeminal NerveTrigeminal Nerve三三 叉叉 神神 经经 颞骨岩部尖端的三叉神经节处分为三支：眼神经：感觉神经，穿海绵窦外侧壁-滑车神经下方-眶上裂-眶。 分支： 泪腺上睑-泪腺神经（含来自面神经的副交感神经纤维）； 额顶部皮肤-眶上神经-额神

13、经； 硬脑膜、眼眶、眼球、结膜、部分鼻腔粘膜、鼻背部的皮肤-鼻睫神经。 上颌神经： 感觉神经，穿海绵窦外侧壁下部，经圆孔出颅入翼腭窝，由眶下裂入眶，续为眶下神经。 分支： 下睑、鼻翼、上唇的皮肤-眶下神经； 颧颞部皮肤-颧神经（含来自面神经的副交感神经纤维在翼腭神经节内换元）； 腭、鼻腔粘膜、腭扁桃体-翼腭神经； 上颌牙齿、牙龈-上牙槽神经。 下颌神经： 混合神经，经卵圆孔至颞下窝。 分支： 颞部皮肤、腮腺-耳颞神经； 颊粘膜、口角皮肤-颊神经； 口腔底、舌前2/3的粘膜-舌神经； 下颌牙齿、牙龈、颏部、下唇的皮肤和粘膜- -下牙槽神经； 咀嚼肌-咀嚼肌神经（属运动性，包括咬肌神经、 颞深神经

14、）。 眼支眼支上颌支上颌支下颌支下颌支1.1.三叉神经感觉支三叉神经感觉支三叉丘系三叉神经感觉三叉神经感觉- -运动传导通路运动传导通路三叉神经中脑核三叉神经中脑核三叉神经运动核三叉神经运动核三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核痛温觉痛温觉触觉识别觉触觉识别觉本体感觉本体感觉丘脑腹后内侧核三叉神经半月节三叉神经半月节角 膜 反 射角膜反射通路:角膜 三叉神经眼支 三叉神经半月神经节 三叉神经感觉主核 两侧面神经核 面神经 眼轮匝肌（出现闭眼反应） 2.2.三叉神经运动支三叉神经运动支运动核支配咀嚼肌支配咀嚼肌脊束核(痛、温)感觉主核(触)中脑核(本体)三叉神经节眼N上颌

15、N下颌N咬肌颞肌翼内肌翼外肌v 三叉神经周围性损害：意义？ 见于颅中窝脑膜瘤、鼻咽癌颅底转移及三叉神经节带状疱疹病毒感染。1.三叉神经半月节和神经根病变： 分布区感觉障碍，角膜反射减弱或消失，咀嚼肌瘫痪。(多合并、及同侧小脑损伤)三 叉 神 经2.三叉神经分支病变： 各分支分布区痛、温、触觉减弱。眼支病变可伴角膜反射减弱或消失；下颌支病变可伴同侧咀嚼肌无力或瘫痪，张口下颌偏向患侧。三 叉 神 经v三叉神经中枢性损害： 1.感觉核：脊束核损害时，同侧面部呈洋葱皮样分离性感觉障碍。分离性：痛温觉缺失，触觉和深感觉存在；洋葱皮样：脊束核很长，上部损害时口鼻周围痛温觉障碍，而下部损害时，面周和耳廓区域

16、痛温觉障碍。 见于延髓空洞征、延髓背外侧综合征及脑干肿瘤。三 叉 神 经洋葱皮样感觉障碍三 叉 神 经 2.运动核：一侧三叉神经运动核损害时，同侧咀嚼肌无力或瘫痪，可伴肌萎缩，张口下颌向患侧偏斜。 常见于脑桥肿瘤。下颌反射下颌反射反射反射 检查法检查法 反应反应 肌肉肌肉 神经节段神经节段 定位定位下颌反射轻叩微张下颌中部下颌上举咀嚼肌三叉神经 下颌支脑桥讨论讨论 浅昏迷时光反射存在？ 颈内动脉缺血可出现视物黑曚吗？ 瞳孔缩小可见于哪些疾病？ 瞳孔扩大可见于哪些疾病？ 牙痛可见于哪些疾病？预预 习习1. 真性球麻痹与假性球麻痹区别？2. 延髓有哪些神经核？3. 咽反射组成？脑 神 经 The

17、Cranial Nerves The Cranial Nerves （二） 周铁柱中国医科大学附属第四医院内内 容容 提提 要要v周围性及中枢性面神经麻痹v前庭蜗神经损害v真性与假性球麻痹的鉴别v副神经损伤v舌下神经损伤脑脑 神神 经经 cranial nervescranial nerves 面神经面神经Facial Nerve 面 神 经面神经鼓索神经面神经管面神经管1.面神经感觉支膝状神经节膝状神经节鼓索神经鼓索神经孤束核感觉神经感觉神经副交感神经副交感神经2.2.舌前舌前2/32/3味觉蕾味觉蕾- -舌神经舌神经颌下神经节颌下神经节1.1.一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维 感觉细胞位于

18、膝状神经节，接受来感觉细胞位于膝状神经节，接受来自鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤感觉自鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤感觉翼腭神经节翼腭神经节面 神 经：3.副交感神经纤维： 上泌涎核上泌涎核- -鼓索神经（副交感神经纤维）鼓索神经（副交感神经纤维）- -颌下神经节交换神颌下神经节交换神经元经元-颌下腺、舌下腺的分泌。颌下腺、舌下腺的分泌。 上泌涎核上泌涎核- -岩浅大神经岩浅大神经- -翼腭神经节翼腭神经节- -泪腺的分泌。泪腺的分泌。 泪腺泪腺2.面神经运动支v面神经核 -镫骨肌神经-镫骨肌； -颞支-额肌和眼轮匝肌； -颧支-颧肌、眼轮匝肌； -颊支-颊肌、口周围肌; -下颌缘支-下唇肌颈支-

19、颈阔肌。 额额 肌肌眼轮匝肌提唇肌颧肌 口轮匝肌笑及降口角肌双侧支配对侧支配面神经核面神经核总 结v周围性面神经麻痹： 同侧额纹消失、眼裂变宽、闭眼露白（Bell）、鼻唇沟浅、口角下垂歪向健侧、鼓腮漏气等。睫毛征阳性。见于特发性面神经炎，听神经瘤、中耳炎、乳突炎。v中枢性面神经麻痹： 对侧眼裂以下的面瘫，伴中枢性舌瘫（皮质延髓束）和偏瘫（皮质脊髓束），见于脑血管病、肿瘤等。面神经损害表现核上瘫核下瘫特征周围性中枢性面瘫程度重轻症状表现 面部表情肌瘫痪使表情动作丧失对侧下部面部表情肌瘫痪 额支无损，皱额、皱眉和闭眼动作无障碍 对侧面部随意动作丧失而哭、笑等动作保存，常伴同侧偏瘫和中枢性舌下神经瘫

20、恢复速度缓慢较快常见病因面神经炎脑血管疾病及肿瘤vHunt综合征（ Hunt syndrome ）： 膝状神经节带状疱疹病毒感染导致周围性面瘫、舌前2/3味觉障碍、听觉过敏 泪腺和唾液腺分泌障碍、耳乳突部疼痛、鼓膜外耳道疱疹。v Millard-Gubler syndrome： 脑桥局灶病变导致同侧面神经瘫、外展神经瘫与对侧肢体瘫。面 神 经中枢性面神经麻痹bb b周围性面神经麻痹 前庭蜗神经Vestibulochlear Nerve前庭蜗神经v前庭蜗神经： 由传导位置平衡感觉冲动的前庭神经和传导听觉冲动的蜗神经组成。前庭神经节位于内耳道底。蜗神经节位于内耳蜗轴螺旋管内。两神经从内耳道底起始，

21、经延髓脑桥外侧端，面神经的外侧入脑。 1.1.蜗神经蜗神经内侧膝状体听觉辐射下丘外侧丘系蜗神经节蜗神经蜗神经蜗神经背核蜗神经腹侧核CortiCorti器器听觉中枢听觉中枢蜗神经传导通路蜗神经传导通路斜方体斜方体蜗神经病损表现v耳聋：一.感音（神经性）耳聋： 1.耳蜗性聋：内耳病变、重振试验(，声音 增高、听力提高） 2.神经性聋：听神经瘤、重振试验（，声音 增高、听力无反应） 3.中枢性聋：双侧蜗神经核及核上听觉通路病 变，脑干血管病、肿瘤蜗神经传音（传导性）耳聋：外耳和中耳病变， 中耳炎、鼓膜穿孔v耳鸣：高音调耳鸣：感音器病变(例如听神经瘤）低音调耳鸣：传导径路病变（外耳中耳病变）2.2.前

22、庭神经前庭神经生理功能：感受身体 头部的空间移动 反射性调节机体平衡 调节机体对各种加速度的反应。三三个个半半规规管管前庭神经前庭神经节节部分直接进入小脑 调节机体平衡内侧纵束：调节眼球和颈肌位置 前庭脊髓束前庭神经核前庭神经核壶腹球囊椭圆囊壶腹球囊椭圆囊 周围性周围性 中枢性中枢性眩晕特点眩晕特点发作性、重、时间短较轻、时间长眼球震颤眼球震颤 水平或旋转，无垂直性，向健侧注视加重粗大眼震、形式多、持续平衡障碍平衡障碍左右摇摆向一侧倾斜体位关系体位关系体位改变加重，闭目无效与体位无关，闭目轻自主症状自主症状恶心、呕吐、出汗不明显耳鸣听力减耳鸣听力减有无病变部位病变部位常见疾病常见疾病 前庭器官

23、、前庭神经颅外段病变中耳炎前庭神经颅内段与中枢病变后循环缺血 听神经瘤 受损表现：受损表现： 眩晕眩晕（前庭系统性眩晕（前庭系统性眩晕）前庭性共济失调：前庭性共济失调： 前庭损害时因失去身体空间定向能力，产生前庭性共济失调。临床表现为站立不稳，改变头位时症状加重，行走时向患侧倾倒。伴有明显眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤。四肢共济运动及言语功能正常四肢共济运动及言语功能正常。多见于内耳疾病、脑血管病、脑炎及多发性硬化。 舌咽神经Glossopharyngeal Nerve 迷走神经Vagus Nerve1.舌咽神经 舌 咽 神 经 v舌咽神经： 自延髓橄榄的后方出入脑，颈静脉孔出颅，颈内动脉、颈内静

24、脉间下行，弯向前下，经舌骨舌肌深面至舌根，沿途分支分布于舌、咽等。 舌 咽 神 经 v混合神经，含有5种纤维成分：特殊内脏运动纤维：疑核-茎突咽肌 功能提高咽穹窿；一般内脏运动纤维：下泌涎核-副交感节前神经纤 -耳神经节-腮腺 管腮腺分泌；特殊内脏感觉纤维：舌后1/3味蕾-下神经节-孤束核一般内脏感觉纤维：咽、舌后1/3、鼓室粘膜-下神 经节孤束核；窦神经一般躯体感觉纤维：耳后皮肤-上神经节-三叉神 经脊束核。孤束核疑核茎突咽肌颈动脉小球和颈动脉体腮腺舌后1/3味觉下泌涎核一般内脏运一般内脏运动动一般内脏感觉一般内脏感觉特殊内脏运动特殊内脏运动一般躯体感一般躯体感觉觉三叉神经脊束核三叉神经脊束

25、核舌咽神经分布舌咽神经分布 舌咽神经单独损伤： 舌咽神经麻痹表现为咽部感觉减退或丧失、咽反射消失、舌后1/3味觉丧失和咽肌轻度麻痹。 舌 咽 神 经 2.迷走神经v迷走神经为混合神经：一般内脏感觉纤维：咽喉气管胸腹腔脏器的粘膜迷走 神经的喉上神经、颈心支、咽支、 胃前后支、腹腔支孤束核一般躯体感觉纤维：硬脑膜、耳廓、外耳道皮肤耳支 和脑膜支至三叉神经脊束 特殊内脏运动纤维：疑核迷走神咽支咽喉横纹肌 一般内脏运动纤维（副交感纤维）：迷走神经背核迷 走神经分支-节后纤维管理胸腹腔 内脏平滑肌、心肌、腺体的运动和 分泌。 迷走神经迷走神经特殊内脏运动特殊内脏运动迷走神经单独损伤： 迷走神经麻痹表现为声音嘶哑、构音障碍、软腭不能提升、吞咽困难、咳嗽无力和心动过速等。 迷 走 神 经 正常左麻痹RL 舌咽、迷