营养支持病人的护理

1、营养支持病人的护理营养支持病人的护理 概概 述述人的基本营养代谢中，最重要的是人的基本营养代谢中，最重要的是蛋白质蛋白质代谢代谢和和能量代谢能量代谢 n蛋白质代谢蛋白质代谢氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸和非必需氨基酸两类。非必需氨基酸中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充。蛋白质代谢蛋白质代谢n蛋白质的分解受多种因素的影响，如胰高糖素、皮质激素、肾上腺素，白介素-及白介素-6、肿瘤坏死因子等细胞因子。n蛋白质的合成也受多种因素的影响，其中氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等作用的加强，均可促进蛋白质合成。n人体吸收的氨基酸主要用于蛋白质合成，只有在热量充分保证

2、的情况下，才会有正常的蛋白质合成。能量储备与需要n糖原供能只占一日正常需要量的1/2左右。n体内蛋白质均是各器官、组织的组成成分，若蛋白质作为能源而被消耗必然会使器官功能受损。n脂肪则是体内最大的能源库，贮量约15kg。n饥饿时消耗脂肪以供能，但在消耗脂肪的同时，也有一定量的蛋白质被氧化供能。nHarris-Benedict公式计算出基础能量消耗（basal energy expenditure ,BEE）n男性 BEE（kcal）=66.5+13.7W+5.0H6.8An女性 BEE（kcal）=655.1+9.56W+1.85H4.68An用一种简易的估计热量需要的方法：105125KJ（

3、2530kcal）/kgd。能量储备与需要手术、创伤后的代谢特点手术、创伤后的代谢特点q能量代谢增高能量代谢增高q蛋白质（蛋白质（AA）分解代谢加速）分解代谢加速q糖代谢紊乱糖代谢紊乱q脂肪动用加快，体重减轻脂肪动用加快，体重减轻营养不良的分类营养不良的分类q 成人干瘦型营养不良（能量缺乏型）成人干瘦型营养不良（能量缺乏型） W W、BMIBMI、TSFTSF、AMCAMC均均 q 低蛋白血症性营养不良（蛋白质缺乏型）低蛋白血症性营养不良（蛋白质缺乏型）：血清蛋白、转铁蛋白血清蛋白、转铁蛋白、免疫功能受损、全身水肿、免疫功能受损、全身水肿q 混合型营养不良混合型营养不良 最为严重最为严重肠内营

4、养肠内营养（enternal nutrition，EN）： 定义定义 指经口或胃肠道置管提供营养物质至胃肠道的方法。指经口或胃肠道置管提供营养物质至胃肠道的方法。 适应证适应证 消化道瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病，急性胰腺炎，消化道瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病，急性胰腺炎，吞咽和咀嚼困难，意识障碍或昏迷，高代谢状态，慢性消耗性疾吞咽和咀嚼困难，意识障碍或昏迷，高代谢状态，慢性消耗性疾病，纠正和预防手术前后营养不良等。病，纠正和预防手术前后营养不良等。 禁忌证禁忌证 麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹泻或极度吸收不良。泻或极度吸收不良。肠

5、内营养肠内营养 营养素的吸收、利用更符合生理营养素的吸收、利用更符合生理 给药方便，费用低廉给药方便，费用低廉 有利于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性有利于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性 无严重并发症无严重并发症 凡胃肠功能良好或可耐受者应首选凡胃肠功能良好或可耐受者应首选EN肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养 定义定义 全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPNTPN）：）：指通过静脉途径提供每日所指通过静脉途径提供每日所需的营养素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、需的营养素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。维生素和微量元素等，以达到维持机体

6、代谢的目的。肠外营养肠外营养适应证适应证q营养不良营养不良q胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍q因疾病因疾病/ /治疗限制胃肠道摄入受限治疗限制胃肠道摄入受限/ /不足不足q高分解代谢状态高分解代谢状态q抗肿瘤治疗期间抗肿瘤治疗期间禁忌证禁忌证 严重水、电解质、酸碱失衡或休克时严重水、电解质、酸碱失衡或休克时 护理评估护理评估一、病史：一、病史：慢性消耗性疾病、手术创伤感染的应激慢性消耗性疾病、手术创伤感染的应激状态、较长时间不能正常饮食状态、较长时间不能正常饮食二、人体测量指标：二、人体测量指标： 体重体重、体重指数体重指数、三头肌皮褶三头肌皮褶厚度厚度TSF、臂肌围臂肌围 AMC、电生理阻抗电生

7、理阻抗三、实验室指标：三、实验室指标：血清白蛋白、转铁蛋白等血清白蛋白、转铁蛋白等体重体重n体重是反映机体营养状况的综合指标之一。体重是反映机体营养状况的综合指标之一。n若实测体重处于标准体重若实测体重处于标准体重10%10%范围，则范围，则为正常；为正常；n+10%+10%20%20%为超重；为超重；n+20%+20%以上为肥胖；以上为肥胖；n-10%-10%20%20%为消瘦；为消瘦；n-20%-20%以下为严重消瘦。以下为严重消瘦。体质指数体质指数n体质指数 为体重（kg）/身高（m2）。n正常值为18.523.9n18.5为消瘦n24为超重。皮褶厚度皮褶厚度n皮褶厚度 是测定体脂储备的

8、指标。n指人体一定部位连同皮肤和皮下脂肪在内的皮肤皱褶的厚度，常用肱三头肌部位进行测量。n当实测值正常值的90%为正常n80%90%为轻度营养不良n60%80%为中度营养不良n60%为重度营养不良。上臂围上臂围 是反映能量和蛋白质营养状况的指标之一。它是指上臂中点的周长，包括皮下脂肪和上臂肌肉。同皮褶厚度一样，以实测值为正常值的比例，来判断营养不良的程度。计算公式为：上臂中点周长（cm）3.14三头肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性为22.827.8cm；女性为：20.925.5cm。营养支持的基本指征营养支持的基本指征n近期体重下降大于正常体重近期体重下降大于正常体重10%10%n 血清白蛋白

9、血清白蛋白 30 g/L 30 g/Ln 连续连续7 7天以上不能正常进食天以上不能正常进食n 已明确为营养不良已明确为营养不良n 可能产生营养不良或手术并发症的高危可能产生营养不良或手术并发症的高危病人病人n【护理诊断【护理诊断/问题问题】n1营养失调（低于机体需要量）与摄入不足或丢失过多有关。n2潜在并发症误吸、腹泻（肠内营养）、空气栓塞、感染、代谢失衡（肠外营养）。护理诊断护理诊断/问题问题 1营养失调（低于机体需要量）与摄入不足或丢失过多有关。2潜在并发症误吸、腹泻（肠内营养）、空气栓塞、感染、代谢失衡（肠外营养）。护护理理措措施施 肠内营养：肠内营养： 肠内营养剂分类肠内营养剂分类q

10、自然食品制剂自然食品制剂 ：自制匀浆膳自制匀浆膳口感好口感好q大分子聚合大分子聚合制剂制剂：适胃肠功能完整或基本正常者，适胃肠功能完整或基本正常者， 可保证营养成分完整、精确可保证营养成分完整、精确q要素配方要素配方制剂制剂（不需消化液即被吸收利用的无渣（不需消化液即被吸收利用的无渣饮食）饮食）：适消化功能减弱者。：适消化功能减弱者。q调节性制剂调节性制剂 ：根据需要调配根据需要调配营养液的输注营养液的输注途径：途径： 1、经口、经口 2、管饲、管饲：经口摄入受限或不足者采用。：经口摄入受限或不足者采用。鼻胃管：适胃肠功能良好者，短期鼻胃管：适胃肠功能良好者，短期4W鼻肠管：适胃功能不良、易误

11、吸、胃肠减压者鼻肠管：适胃功能不良、易误吸、胃肠减压者胃造瘘、空肠造瘘胃造瘘、空肠造瘘 营养液的输注营养液的输注n方式与速度方式与速度n分次给予：分次给予：适用于导管尖端位于胃内及胃功能良好者，每次量为100300mL，推注时间515分钟，滴注23小时，间隙23小时。n连续滴注：连续滴注：适用于导管尖端位于十二指肠或空肠内者，初速2050mL/h，逐步过渡至100mL/h，尽量应用输液泵控制滴速，以免因容量和渗透压所致急性肠扩张“倾倒”和腹泻。营养液的输注营养液的输注n浓度、量和温度浓度、量和温度n从低浓度向高浓度过渡。输注量从少量（如500mL/d）开始，在57日内过渡到全量，以增强患者对肠

12、内营养的耐受力。n营养液的温度以接近体温为宜，过烫可灼伤胃肠道粘膜；过冷则刺激肠道，而致肠痉挛或腹泻。潜在并发症的预防和处理潜在并发症的预防和处理 1 1、误吸及吸入性肺炎：、误吸及吸入性肺炎：多见经鼻胃管喂养者。多见经鼻胃管喂养者。 原原 因：因： 胃排空迟缓胃排空迟缓 喂养管移位喂养管移位：突然呛咳、：突然呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液物呼吸困难或咳出类似营养液物体位不当体位不当咳嗽、呕吐反射受损咳嗽、呕吐反射受损精神障碍精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂护理措施：护理措施：选择合适体位选择合适体位半卧位半卧位估计胃内残留量估计胃内残留量病情观察病情观察潜在并发

13、症的预防和处理潜在并发症的预防和处理 2、腹泻、腹泻原因：原因：伴同用药伴同用药肠内营养剂的成分含量肠内营养剂的成分含量营养液的渗透压营养液的渗透压低蛋白血症低蛋白血症营养液污染营养液污染营养液输注速度过快或温度过营养液输注速度过快或温度过低低 护理措施：护理措施：控制浓度、渗透压控制浓度、渗透压控制量、速度控制量、速度调节温度调节温度避免污染变质避免污染变质伴同用药的应用伴同用药的应用开始时间开始时间肠外营养肠外营养营养素的类型与量营养素的类型与量1 1、葡萄糖葡萄糖：占总能量占总能量505060% 60% 总量总量300400g/d 2 2、脂肪脂肪：占总能量的占总能量的202030%30

14、% 脂肪乳剂自周围静脉滴注脂肪乳剂自周围静脉滴注12g/（kg.d） 3 3、氨基酸氨基酸：占总能量占总能量151520% 20% 供给量为供给量为1.01.5g/（kgd） 平衡型、非平衡型（平衡型、非平衡型（Gln,ArgGln,Arg） 4 4、维生素和微量元素维生素和微量元素 维生素：水溶性、脂溶性维生素：水溶性、脂溶性 电解质电解质 微量元素微量元素营养液的输注营养液的输注1 1、途径、途径中心静脉（置管）：中心静脉（置管）：短期短期 2 2周周周围静脉周围静脉 ：适长期、全量补充适长期、全量补充2 2、方式与速度、方式与速度全营养混合液全营养混合液（TNATNA）方式方式 将每天所

15、需的营养物质在将每天所需的营养物质在无菌条件无菌条件下下按次序按次序混合入由聚合材料制成混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注的输液袋或玻璃容器后再输注 营养液当日配当日用，暂不输注时，可保存于营养液当日配当日用，暂不输注时，可保存于4冰箱内，于输注冰箱内，于输注前前0.51小时取出待输，输注时间一般维持在小时取出待输，输注时间一般维持在1216小时小时 单瓶输注时，在输氨基酸溶液时，必须同时输注非蛋白能量（葡萄单瓶输注时，在输氨基酸溶液时，必须同时输注非蛋白能量（葡萄糖和脂肪乳剂）糖和脂肪乳剂） 潜在并发症的预防及处理潜在并发症的预防及处理1 1、技术性并发症、技术性并发症与静脉穿刺置管有关的主要并发症：与静脉穿刺置管有关的主要并发症：气胸气胸：最常见，多见于老年、体弱者。最常见，多见于老年、体弱者。血管损伤血管损伤胸导管损伤胸导管损伤空气栓塞空气栓塞：最严重最严重导管错位或移位导管错位或移位血栓性静脉炎血