医疗机构执业许可证延续申请表

1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位：（盖章）申请时间：一、基本情况医疗机构名称许可证有效期本口口大年 月日登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他）隶属关系 （1）中央属 辖市、地区（盟）属关W 街道办事处属（7）乡（ （ ）（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省;（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称：经营性质（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性（）服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+ 境外（）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名：

2、性别男 口女_主 要-负姓名：性别男 口女出生年月：专业：出生年月：专业：职务：职称：责一 人职务：职称：最高学历：最高学历：身份证号：身份证号：7/ m,面积建筑卸积m 2 其中业务用房卸积m 2堡金总计方图定资金方元元流动资金万元注册资金万元服务万式口门诊 口急诊 住院家庭病床口巡诊口其他床位数：张牙科诊椅数：张核准的诊疗科目：、人员情况职工总数：|*中卫生技术人员汉：“具他技术人员数：一一行政后勤人员 溶:广田忆中业医， 护士数加效：期埋二* *优业医师数：中医医生.主任口医 帝副王仕中医 师王治二医中医师中医士其他中西医关口主任医师副主任医师主治医师医师医士四医医生主任医师副主任医师主

3、治医师医师医士中药人员王”副主任中药 师王5中约剂 师中药剂 士西药人员王仕四约 师副主仕四约 师土耳四约 3四约剂 师四约剂 士检员主任检验 师副主任检验 师主管检验 师检验 师检验士护 理主任护师副主任护师主管护师护 士人 员爵技父员主任技师副主任技师主管技师j士口腔技父员一主任技师副主任技师主管技师1士其他卫技人员一彳 d局级工程 师工程师助理工程 师技术员(J高计 师会计师助理会计 师会计员三、仪器设备情况名称数名称数量量(1)伽玛刀(10) 丫照相机大 型 仪 器 设 备(2)核磁共振成像仪(MRD(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(

4、5)钻一60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10 万元以上)500mA炕机(16)血液透析机(8) 600mA炕机(17)环氧乙烷消毒设备(9) 1000mAW上 X 光机普 通 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。4/7下载文档可编辑四、业务开展情况（一）执业期间依法执业情况：（二）执业期间执业登记项目变更情况：（三）执业期间发生医疗事故及重大医疗安全事件的报告处理情况:6/7下载文档可编辑五、申请有效期延续的内容医疗机构名称： 地址:年月 日至:邮政编码： 所有制形式： 医疗机构类别： 诊疗科目： 服务对象： 床位（牙椅）： 注册资金： 法定代表人： 主要负责人： 经营性质： 有效期延续：由 月 日 登记号：医疗机构执业许可证到期换证，需提交一个月申请，并提交以下材料：1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书2、医师、护士执业证书（复印件各1 份）3、 企业法人营业执照正副本（事业单位提供其它证明机构主体资格的证件） （复印件1 份）4、 医疗机构执业许可证正副本原件5、法定代表人、主要负责人小2 寸彩照各一张6、房屋租赁合同（验原件，收复印件。自有的提供房产证或其它合法证明文件）7、