多发伤护理本科

1、重医大附一院急诊科重医大附一院急诊科 周素梅周素梅物品齐全吗？物品齐全吗？重要的差哪些重要的差哪些 多发伤占全部创伤的多发伤占全部创伤的1% 1.8%，发达国家，死亡率居第，发达国家，死亡率居第4位，童年与青壮年高居第位，童年与青壮年高居第1位。我国，创位。我国，创伤 在 城 市 为 第伤 在 城 市 为 第 4 位 死 因 ， 农 村 则 为 第位 死 因 ， 农 村 则 为 第 5 位 。 多 发 伤 成 为 急 诊 医 学 和位 。 多 发 伤 成 为 急 诊 医 学 和 急救护理学的一个重要课题。急救护理学的一个重要课题。一 病因机械致伤因子：机械致伤因子：钝力钝力高处坠落、交通事故、

2、挤压高处坠落、交通事故、挤压利器利器刀刺伤、锐器伤、枪弹伤刀刺伤、锐器伤、枪弹伤二二 定定 义义 多发伤多发伤 指同一致伤因子引起的两处或两处以指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命。伤是危及生命。 复合伤复合伤 指两个或两个以上的致伤因子引起的指两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生的物理、化创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生的物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。型的复合伤。定义定义 多处伤多处伤 指同一解剖部位或脏器的两处或

3、两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。器有两处以上的裂伤。定义定义 联合伤联合伤 狭义上狭义上 指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，把此两处伤称为联合伤。广义上称多发伤。或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，把此两处伤称为联合伤。广义上称多发伤。定义定义三三 多发伤的临床特点多发伤的临床特点 多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤多发伤伤势严重，应激反应剧烈，

4、伤情变化快，其严重度不是各专科损情变化快，其严重度不是各专科损伤的简单相加，而具有自身的特点。伤的简单相加，而具有自身的特点。 1 休克发生率高休克发生率高 多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激 反应剧烈，易发生低血容量性休克。有时可反应剧烈，易发生低血容量性休克。有时可 与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞、心与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞、心 肌挫伤、创伤性心肌梗死所致）同时存在，肌挫伤、创伤性心肌梗死所致）同时存在， 应注意鉴别。应注意鉴别。2 感染发生率高免疫功能免疫功能伤口污染伤口污染 严重感染严重感染 肠道肠道“细菌移位细菌移位”大量使用广

5、谱抗生素大量使用广谱抗生素3 易发生多器官功能衰竭易发生多器官功能衰竭, 死亡率高死亡率高MOF发生的顺序：发生的顺序：肺肺、肝、胃粘膜和肾、肝、胃粘膜和肾衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。1个个25%，2个个50%，3个个75%，4个个100%。 4 易漏诊 1）未能按多发伤抢救常规进行重点检查；）未能按多发伤抢救常规进行重点检查； 2）未能正确应用）未能正确应用X线进行检查；线进行检查； 3）收入专科后未能进一步检查；）收入专科后未能进一步检查； 4）专科医生易于专注专科范围的创伤，而忽略）专科医生易于专注专科范围的创伤，而忽略 其他部位的创伤；其他部位的创伤

6、；5）有时闭合伤或内脏伤在短时间内无明显症状。）有时闭合伤或内脏伤在短时间内无明显症状。最易漏诊的部位：最易漏诊的部位： 胸、腹、腹膜后大出血、肠道损伤，骨关节损伤胸、腹、腹膜后大出血、肠道损伤，骨关节损伤四 伤情评估迅速判断伤员在有无威胁生命的征象迅速判断伤员在有无威胁生命的征象 气道情况：气道情况：呼吸情况：呼吸情况：循环情况（有无活动性出血、循环情况（有无活动性出血、毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间、评估血压评估血压）中枢神经系统情况中枢神经系统情况根据脉搏估计血压触及桡动脉搏动，收缩压80mmHg触及股动脉搏动，收缩压 70mmHg触及颈动脉搏动，收缩压 60mmHg 全身伤请评估

7、全身伤请评估（1） 病史采集病史采集 可询问病人、护送人员或事故目击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理可询问病人、护送人员或事故目击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、是否有昏迷史等。经过、上止血带时间、是否有昏迷史等。（2）体格检查）体格检查 Freeland等建议使用等建议使用“CRASH PLAN” C=Cardiac(心脏心脏)，R=Respiratory（呼吸）（呼吸）, A=Abdomen（腹部），（腹部），S=Spine（脊柱）（脊柱）, H=Head（头部），（头部），P=Pelvis骨盆），骨盆），L=Limb （

8、四肢），（四肢）， A=Arteries（动脉），（动脉），N=Nerves（神经）（神经）全身伤请评估诊断性穿刺诊断性穿刺胸腔穿刺胸腔穿刺血气胸？血气胸？腹腔穿刺腹腔穿刺内脏破裂？内脏破裂？实验室检查实验室检查 查查X线、线、 CT、MRI 、 B超超确立多发伤的诊断凡因同一致伤因子而致下列伤情两条以上者定为多发伤凡因同一致伤因子而致下列伤情两条以上者定为多发伤颅脑损伤颈部损伤颅脑损伤颈部损伤胸部损伤腹部损伤胸部损伤腹部损伤四肢广泛撕脱伤四肢广泛撕脱伤泌尿生殖系统损伤泌尿生殖系统损伤骨盆骨折伴骨盆骨折伴 休克休克脊椎骨折伴神经系统损伤脊椎骨折伴神经系统损伤上肢肩胛骨骨折、长骨干骨折上肢肩胛骨

9、骨折、长骨干骨折下肢长骨干骨折下肢长骨干骨折五 急救护理现场救护现场救护 脱离危险环境脱离危险环境 解除呼吸道梗阻解除呼吸道梗阻 处理活动性出血：加压包扎止血，慎用止血带处理活动性出血：加压包扎止血，慎用止血带 气胸处理：开放性气胸、反常呼吸、张力性气胸气胸处理：开放性气胸、反常呼吸、张力性气胸急救护理伤口处理：伤口处理：异 物不去除膨出物不回纳骨 折要固定保存好离断的肢体：切忌将离断的肢体浸泡在任何液体中保存好离断的肢体：切忌将离断的肢体浸泡在任何液体中抗休克：临时止血、扩容、应用抗休克裤抗休克：临时止血、扩容、应用抗休克裤现场观察：现场观察：急救护理转运路途中护理转运路途中护理运送条件要求

10、：快速、抢救物品和药品齐备运送条件要求：快速、抢救物品和药品齐备转运与救治监护并重转运与救治监护并重体位保持正确体位保持正确病情观察：病情观察： 急诊科救护急诊科救护 严重多发伤的抢救必须迅速、准确、有效，严重多发伤的抢救必须迅速、准确、有效， 要有一个抢救计划和处理顺序要有一个抢救计划和处理顺序VIPC VIPC 。（1 1）V=Ventilation V=Ventilation 保持呼吸道通畅及充分保持呼吸道通畅及充分 吸氧，进行气道处理应放在最优先的地位。吸氧，进行气道处理应放在最优先的地位。v颅脑外伤伴昏迷：及时清除口腔内的污物，血块，必要时气管插管或切开；颅脑外伤伴昏迷：及时清除口腔

11、内的污物，血块，必要时气管插管或切开；v颌面、颈椎或喉部外伤：早期作环甲膜切开或气管切开；颌面、颈椎或喉部外伤：早期作环甲膜切开或气管切开；v胸部外伤、血气胸、张力性气胸：先胸腔穿刺引流后通气；胸部外伤、血气胸、张力性气胸：先胸腔穿刺引流后通气；（2）I=infusion 输血，输液补充血容量输血，输液补充血容量l 建立两条以上静脉通道快速补液建立两条以上静脉通道快速补液l 输入输入 平衡液平衡液(1530分钟内输入分钟内输入15002000ml) 代血浆代血浆(贺斯贺斯 万汶万汶) 全血全血(是抗休克最好的晶体液是抗休克最好的晶体液) 高张盐液（高张盐液（7.5%氯化钠氯化钠200ml）l

12、当血容量补足时可用当血容量补足时可用血管活性药物血管活性药物。 （3）P=pulsation 心功能的监测心功能的监测 有些病例中，低血容量休克和心源性休克同时存在：监测心电图、如颈静脉怒张、有些病例中，低血容量休克和心源性休克同时存在：监测心电图、如颈静脉怒张、CVP正常或正常或增高而血压不升增高而血压不升考虑心源性休克，处理：胸腔闭式引流、心包穿刺、控制补液量、心血管药考虑心源性休克，处理：胸腔闭式引流、心包穿刺、控制补液量、心血管药物。物。心包填塞的急救: 解除压迫,行心包穿刺（4）C=control blooding 紧急控制出血紧急控制出血 明显的出血：压迫、缝合明显的出血：压迫、缝

13、合下肢开放性骨折伴活动性出血及严重的骨盆骨折伴盆腔大出血休克：抗下肢开放性骨折伴活动性出血及严重的骨盆骨折伴盆腔大出血休克：抗 休克裤，既可压迫止血，休克裤，既可压迫止血，固定骨折，又可提高血压。固定骨折，又可提高血压。当伤员的生命体征稳定或基本稳定后，下一步当伤员的生命体征稳定或基本稳定后，下一步 处理各系统的损伤处理各系统的损伤颅脑损伤的处理颅脑损伤的处理 保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅 迅速诊断并清除颅内迅速诊断并清除颅内占位病变（包括血肿和挫伤坏死组织）占位病变（包括血肿和挫伤坏死组织）监测和控制颅内压监测和控制颅内压,改善脑灌注压改善脑灌注压进行脑保护治疗，防止或减少继发性神经元损伤进

14、行脑保护治疗，防止或减少继发性神经元损伤防治脑水肿：甘露醇防治脑水肿：甘露醇+地塞米松，白蛋白、血浆地塞米松，白蛋白、血浆 提高胶体渗透压提高胶体渗透压 胸部损伤的处理胸部损伤的处理 反常呼吸反常呼吸呼吸机正压通气呼吸机正压通气 血气胸血气胸胸腔闭式引流胸腔闭式引流（如（如一次引流量达一次引流量达1000 1500ml或引流或引流3小时内，引流速度仍在每小时小时内，引流速度仍在每小时200ml以上者以上者剖胸探查剖胸探查术）术） 。 腹部损伤的处理腹部损伤的处理 怀疑有腹腔内出血怀疑有腹腔内出血B超、诊断性腹穿超、诊断性腹穿纠正休克纠正休克手术准备手术准备 四肢骨盆、脊柱损伤的处理四肢骨盆、脊

15、柱损伤的处理 多发伤的伤员多发伤的伤员90%合并骨折，四肢开放性骨折尽早清创或一期手术，闭合性骨折合并骨折，四肢开放性骨折尽早清创或一期手术，闭合性骨折骨牵引，小夹板、骨牵引，小夹板、石膏固定。石膏固定。病例1汽车撞伤，伤后汽车撞伤，伤后10min10min入院，昏迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹腔内出血、骨盆骨折、阴道入院，昏迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，心跳微弱，继之呼吸心跳骤停。出血；呼吸慢，心跳微弱，继之呼吸心跳骤停。立即进行胸外心脏按压、气管插管及机械通气，在立即进行胸外心脏按压、气管插管及机械通气，在1 1小时的小时的CPRCPR中输平衡盐液

16、中输平衡盐液1000ml1000ml，同时给予，同时给予多巴胺、地塞米松等治疗。多巴胺、地塞米松等治疗。终因抢救无效死亡。终因抢救无效死亡。病例2汽车撞伤，伤后汽车撞伤，伤后1h1h入院。入院。Bp90/60mmHgBp90/60mmHg；X X片示右骨盆骨折，腹腔穿刺抽出不凝血。片示右骨盆骨折，腹腔穿刺抽出不凝血。经抗休克治疗经抗休克治疗BpBp恢复到恢复到 110/80mmHg110/80mmHg。普外会诊，暂不手术，收入骨科。普外会诊，暂不手术，收入骨科。腹部呈进行性增大，血压降到零。第二次普外会诊，决定剖腹探查，在作术前准备时，呼吸、心腹部呈进行性增大，血压降到零。第二次普外会诊，决定

17、剖腹探查，在作术前准备时，呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。跳停止，抢救无效死亡。病例3女，左躯干、肢体被女，左躯干、肢体被1300kg1300kg重电缆砸伤，伤后重电缆砸伤，伤后15min15min来院，神志不清，血压来院，神志不清，血压0 0，导尿为全血尿，腹，导尿为全血尿，腹穿抽出不凝血。穿抽出不凝血。X X线示左胸第线示左胸第5 5、6 6、7 7肋骨骨折，血气胸；左侧肱骨骨折；骨盆骨折；左侧胫、肋骨骨折，血气胸；左侧肱骨骨折；骨盆骨折；左侧胫、腓骨骨折；左侧内踝关节骨折。腓骨骨折；左侧内踝关节骨折。诊断为严重出血性休克，左胸多发性肋骨骨折，血气胸，脾破裂，泌尿系统损伤，骨盆及上下肢诊断为

18、严重出血性休克，左胸多发性肋骨骨折，血气胸，脾破裂，泌尿系统损伤，骨盆及上下肢多处骨折。多处骨折。1 1、大量快速输液，收缩压恢复到、大量快速输液，收缩压恢复到 70mmHg70mmHg。2 2、骨折予夹板固定。、骨折予夹板固定。3 3、同时行开胸、剖腹探查术，行左肺破裂缝合术、左侧膈肌修补术、左胸闭式引流术、脾切除、同时行开胸、剖腹探查术，行左肺破裂缝合术、左侧膈肌修补术、左胸闭式引流术、脾切除术、左肾切除术、肠系膜修补术。术、左肾切除术、肠系膜修补术。4 4、术中输血和补液。、术中输血和补液。5 5、术后继续补充血容量及心、肺、肾功能监测及保护，对骨折进行处理。、术后继续补充血容量及心、肺、肾功能监测及保护，对骨折进行处理。病例41616岁男孩，右手雷管