5二期止血基础理论修

1、血栓与止血检验基础理论血栓与止血检验基础理论l广州医科大学附属第二医院广州医科大学附属第二医院 邓小燕邓小燕Vessel Vessel wallwallBlood plateletsBlood plateletsCoagulation factorsanti-coagulation anti-coagulation substancessubstancesfibrinolysisfibrinolysisHemostasis Hemostasis coagulationcoagulationl凝血因子概述凝血因子概述l凝血机制及分子基础凝血机制及分子基础一、凝血因子概述一、凝血因子概述nI-XI

2、III-XIII（缺（缺VIVI），），FIVFIV为为CaCa2+2+n激肽释放酶原、高分子激肽原激肽释放酶原、高分子激肽原n多为糖蛋白，肝内合成，存在于血液中多为糖蛋白，肝内合成，存在于血液中nFIIIFIII在组织内在组织内n正常情况下，大部分以酶原形式存在正常情况下，大部分以酶原形式存在 凝血因子分类凝血因子分类 ( (一一) )维生素维生素K K依赖因子依赖因子 F( F( 凝血酶原凝血酶原) ) F(F(稳定因子稳定因子) ) F(F(血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分) ) F(stuart-prowerF(stuart-prower因子因子) ) （PCPC、PSPS）l分子结构

3、中的氨基（分子结构中的氨基（N N）末端含有末端含有- GlaGlal- GlaGla在肝细胞内的生物合成依赖在肝细胞内的生物合成依赖Vit K Vit K 的介导的介导l具有结合具有结合CaCa2+2+的能力，并借助于的能力，并借助于CaCa2+2+与磷脂膜结合，与磷脂膜结合，CaCa2+2+起起“搭桥搭桥”作用形成（作用形成（-羧基谷氨酸羧基谷氨酸CaCa2+2+- -磷脂膜）磷脂膜）l若缺乏若缺乏Vit K Vit K 或上述或上述4 4个因子个因子N N端无端无- GlaGla 则无凝血活性，则无凝血活性，可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病。凝

4、血因子分类凝血因子分类 ( (二二) )接触因子接触因子 F(F(接触因子接触因子) ) F(F(血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质) ) PK(PK(激肽释放酶原激肽释放酶原) ) HWWK(HWWK(高分子量激肽原高分子量激肽原) )凝血因子分类凝血因子分类( (三三) )对凝血酶敏感的凝血因子对凝血酶敏感的凝血因子 F (F (纤维蛋白原纤维蛋白原) ) F(F(易变因子易变因子) ) F(F(抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白) ) F(F(纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子) )( (四四) )其他其他 F(F(组织因子组织因子) ) F(F(钙离子钙离子) )二、凝血机制及分子活化基础二、凝

5、血机制及分子活化基础HMWKF F激活FX和IX，沟通内源及外源凝血途径。VII缺陷合并严重出血1.1.外源凝血途径外源凝血途径TF释放到TF-FVIIa-Ca2+形成是最重要的凝血途径Tissue factor (TF)VIIa- TFIXIXaXXaXIaVIIIaExtrinsic Pathway外源凝血途径外源凝血途径 TFTF释放释放TF-VIIa-CaTF-VIIa-Ca2+2+由组织因子启动的凝血过程，形成III、VII、Ca2+复合物血管受损后，来自损伤部位的因子III和由XIIa、Ixa、激肽酶激活的因子VIIa，与Ca2+形成复合物。Coagulation Factor X

6、II (contact factor)l单链糖蛋白，内源凝血途径的始动因子。lFXII的激活不再是体内凝血的一个重要环节，而对纤溶系统的激活作用更大。l体外凝血试验仍有沿用各种物质去激活FXII。2.2.内源凝血途径内源凝血途径FXII的激活：的激活：固相激活固相激活l与带负电荷的物质接触 - 体内：胶原、微纤维、基底膜 长链脂肪酸等 - 体外：玻璃、白陶土、硅藻土等l分子构型发生改变l活性部位暴露 FXIIa 激肽释放酶原 prekallikrein , PKPK与HMWK以复合物的形式存在。PK缺陷与FXII一样，病人无任何出血症状，却常合并血栓栓塞性疾病PKFXIIa精精371371-

7、-异亮异亮372372肽键断裂肽键断裂K（酶活性中心位于轻链，酶活性中心位于轻链， 重链区有于重链区有于HMWK结合结合 的部位）的部位） K K的作用是激活的作用是激活FXIIFXII、FXIFXI 高分子量激肽原高分子量激肽原high molecular wight kininogen ,HMWKhigh molecular wight kininogen ,HMWK l起辅因子(cofactor)作用l参与FXII、FXI的激活l生成的激肽有扩张血管、增加血管通透性及降低血压的作用lHMWK缺陷与其他接触活化因子缺陷病人一样，无出血症状。FXI与HMWK结合成复合物的形式存在FXIa激活

8、纤溶的作用大于激活FIX， 甚至大于FXIIa对纤溶的作用 FXI凝血酶凝血酶 或或体外体外FXIIa精精369369- -异亮异亮370370肽键断裂肽键断裂FXIa（活性中心位于活性中心位于2 2条条轻链轻链C端的丝氨酸残基端的丝氨酸残基）Coagulation Factor XI 血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质 plasma thromboplastin antecedent ,PTAplasma thromboplastin antecedent ,PTA 因子因子IX-血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分 plasma thromboplastin component, PTC 可被F

9、XIa或TF-FVIIa-Ca2+复合物激活FIXFXIa精精146146- -丙丙147147肽键断裂肽键断裂无活性无活性双链双链-FIXFXIa使重链上使重链上的精的精181181- -缬缬182182肽键断裂肽键断裂有活性有活性-FIXa antihemophilic globulin ,AHGantihemophilic globulin ,AHGl由因子促凝活性与vWF形成复合物形式存在（1：99）la的辅因子，被a激活 FalF缺乏为血友病A,是最常见的出血性疾病。Queen Victoria (1837-1901)SpanishGerman RussianXIIContact (

10、Eg: with glass)XIIaXIXIaIXIXaXXaIntrinsic Pathway概念：概念：内源性凝血途径内源性凝血途径 FXIIFIXa-VIIIa-CaFXIIFIXa-VIIIa-Ca2+2+-PF3-PF3 参与这一反应系统的凝血因子，全部来源于血参与这一反应系统的凝血因子，全部来源于血 液，形成液，形成IXIX、VIIIVIII、CaCa2+2+、PF3PF3复合物复合物因子X-stuart-prower因子处于处于-内、外源及共同途径的交点内、外源及共同途径的交点可被可被IXa-VIIIa- -Ca2+2+- -磷脂、磷脂、TF-FVIIa - -Ca2+2+激活

11、激活有活性有活性的的-FXaFX重链上的精重链上的精5151- -异亮异亮5252肽键断裂，从其肽键断裂，从其N端端释出一小肽释出一小肽从其从其C端释出含端释出含1717个氨基酸残基个氨基酸残基的一小肽的一小肽有酶活性有酶活性的的-FXa3.3.共同凝血途径共同凝血途径 因子因子V-V-易变因子易变因子 labile factor labile factor l体外体外最不稳定最不稳定 的凝血因子的凝血因子l是是FXaFXa的的辅因子辅因子，参与，参与IIII的激活的激活 起始凝血酶、起始凝血酶、FXaFXaFV FVaFV FValFVFV缺陷有缺陷有副血友病副血友病之称，有轻度出血症状。之

12、称，有轻度出血症状。凝血酶(thrombin) 生成FIIA和和B两条两条肽链构成肽链构成的凝血酶的凝血酶（FIIa）凝血酶原酶凝血酶原酶精精274274- -苏苏275275肽键断裂，肽键断裂，释放出释放出F1+2中间中间产物产物凝血酶原酶凝血酶原酶精精323323- -异亮异亮324324肽键断裂肽键断裂纤维蛋白形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成过程纤维蛋白形成过程(Fibrin Formation)FgFM纤维蛋白聚合物纤维蛋白聚合物交联交联纤维蛋白纤维蛋白凝血酶凝血酶FXIIIaFibrinXaCoagulation PathwayCoagulation PathwayExtrinsic p

13、athway (Tissue factor)ProthrombinThrombinFibrinogenIntrinsic pathway (Contact)X共同凝血途径共同凝血途径 FXFbFXFb形成形成 经内、外两种途径形成的经内、外两种途径形成的IX-VIII-CaIX-VIII-Ca2+2+-PF3-PF3复合物及复合物及III-VII-CaIII-VII-Ca2+2+复合物复合物激活激活XXaXXa，与与V V、CaCa2+2+、PF3PF3形成复合物（凝血酶原酶）形成复合物（凝血酶原酶）激激活活FIIFII凝血酶凝血酶裂解裂解FIFI纤维蛋白纤维蛋白l深化凝血机制深化凝血机制二、

14、凝血机制及分子活化基础二、凝血机制及分子活化基础HMWK几个复合物 FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3 （+）FX TF-VIIa-Ca2+ （+）FX，FIX Fxa-Va-Ca2+-PF3 凝血酶原酶内外凝血途径的凝血因子有交叉作用内外凝血途径的凝血因子有交叉作用VIIa激活IX XIIa、激肽酶,IXa参与因子VII的激活 组织因子（外源性）也可产生于血管内凝血因子特性II prothrombin ：共同途径 VII stable factor ：外源途径 IX Christmas factor ：血浆凝血活酶成分，内源途径 X Stuart-Prower factor ：内外源及共

15、同途径 XII Hageman factor ：接触因子，内源始动因子 XI plasma thromboplastin antecedent ： 血浆凝血活酶前质，内源 PK：内源 HMWK：内源，接触反应起辅因子作用凝血因子特性 I fibrinogen ：凝血酶作用底物 V proaccelerin, labile factor ：易变因子，最不稳定 VIII antihemophilic factor ：抗血友病球蛋白，内源 XIII fibrin-stabilizing factor ：纤维蛋白稳定因子 III Tissue factor ：组织因子，外源途径 IV Calcium

16、：促凝血因子与磷脂表面成复合物二、凝血机制及分子活化基础二、凝血机制及分子活化基础HMWK1.正常血液中通常没有下列哪一种凝血因子：正常血液中通常没有下列哪一种凝血因子：A XIII B组织因子组织因子 C D E2.外源性凝血系统的作用起始于外源性凝血系统的作用起始于A.组织受伤释放组织因子组织受伤释放组织因子IIIB.凝血酶的形成凝血酶的形成C.第第因子被激活因子被激活D.血小板第三因子的释放血小板第三因子的释放E.第第X因子被激活因子被激活Vessel wallBlood plateletsCoagulation factorsanti-coagulation substancesfib

17、rinolysisHemostasis coagulation抗凝血系统抗凝血系统抗凝血酶抗凝血酶 ( (AT)AT)蛋白蛋白C C系统系统组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物( (TFPI)TFPI)其他：其他：1. 抗凝血酶(AT)p 由肝脏、血管内皮细胞、巨核细胞合成；p 丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内最重要的血浆抗凝物质，对凝血酶的灭活能力占70%80%。p 有肝素结合位点和凝血酶结合位点p 肝素作用于AT的赖氨酸残基从而大大增强AT的抗凝酶活性（2000倍以上）。p正常血浆中AT含量超过凝血酶三倍，当AT下降至50%时，即有血栓形成可能。当血浆中AT降至30%，肝素就不能起加强灭活凝血

18、酶作用。抗凝机制抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶 ( (AT)AT)蛋白蛋白C C系统系统组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物( (TFPI)TFPI)其他：其他：抗凝血系统抗凝血系统2.蛋白蛋白C系统系统 蛋白蛋白C C，蛋白蛋白S S：肝脏合成，依赖肝脏合成，依赖VitKVitK的抗的抗凝蛋白，蛋白凝蛋白，蛋白S S是蛋白是蛋白C C 的辅因子的辅因子凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白( (TM)TM)：存在于内皮细胞中存在于内皮细胞中内皮细胞蛋白内皮细胞蛋白C C受体受体( (EPCR)EPCR)作用：灭活作用：灭活FXaFXa，FVIIIaFVIIIa，FVaFVa。抗凝血系统抗凝血系统抗凝血酶抗凝

19、血酶 ( (AT)AT)蛋白蛋白C C系统系统组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物( (TFPI)TFPI)其他：其他：4_05TFPI与与Xa结合结合再与再与TF/VIIa结合结合抑制外凝抑制外凝抗凝血系统抗凝血系统抗凝血酶抗凝血酶 ( (AT)AT)蛋白蛋白C C系统系统组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物( (TFPI)TFPI)其他：其他： 4.蛋白蛋白Z(PZ)和蛋白和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物依赖的蛋白酶抑制物(ZPI)PZ为为VitK依赖的糖蛋白，肝脏合成。依赖的糖蛋白，肝脏合成。ZPI为丝氨酸蛋白酶。为丝氨酸蛋白酶。 作用：灭活作用：灭活FXa。Vessel wallBlood

20、plateletsCoagulation factorsanti-coagulation substancesfibrinolysisHemostasis coagulation纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统纤溶系统组成及特性纤溶系统组成及特性 组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物( (tPA) tPA) 尿激酶型纤溶酶原激活物尿激酶型纤溶酶原激活物( (uPA)uPA)纤溶酶原纤溶酶原( (PLG)PLG)纤溶酶纤溶酶( (PL)PL)纤溶酶原激活抑制物纤溶酶原激活抑制物( (PAI), PAI), 22 抗纤溶酶抗纤溶酶( (2-AP)2-AP)AT-AT-， 2-M 2-M， 1-

21、AT 1-ATThrombusThrombusPlasminPlasminPlasminPlasmintPAtPAtPAtPAtPAtPAPlasminogenPlasminogenActivationInhibitionInhibitionVascular endotheliumVascular endotheliumFibrin fibersFibrin fibersReleaseSoluble FDPDegradationDegradationLiver uptakePAI纤维纤维纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白溶解溶解溶解溶解(示意示意示意示意图图图图)2-Antiplasmin纤维蛋白溶解系

22、统纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解机制纤维蛋白溶解机制Fg/Fb被纤溶酶溶解，称纤维蛋白溶解被纤溶酶溶解，称纤维蛋白溶解(纤溶纤溶) 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 溶解溶解Fg/Fb、分解多种凝血因子、激活激肽系统和、分解多种凝血因子、激活激肽系统和补体系统、抑制血小板粘附和聚集补体系统、抑制血小板粘附和聚集纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解机制纤维蛋白溶解机制 纤溶酶原激活的途径纤溶酶原激活的途径 内激活途径内激活途径 XIIaXIIa和激肽酶将纤溶酶原激活为纤溶酶和激肽酶将纤溶酶原激活为纤溶酶 外激活途径外激活途径 t-PAt-PA、u-PAu-PA等将纤溶酶原激活为纤溶酶等将纤溶酶原激活为纤溶酶 外源激活途径外源激活途径 溶栓药溶栓药SKSK和和UKUK将纤溶酶原激活为纤溶酶将纤溶酶原激活为纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶凝血酶 非交联纤维蛋白非交联纤维蛋白 因子因