糖尿病团队管理和社区教育

1、东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 孙子林孙子林1971年年6月月20日日人民日报人民日报发表社论发表社论工业学大庆工业学大庆众志成城众志成城万众一心万众一心团结就是力量团结就是力量团队 团队的概念 糖尿病团队管理的必要性 糖尿病团队的功能 糖尿病团队的成员 糖尿病团队的协调和管理 何谓团队？ 团队：指以任务为导向的人力资源组合。 糖尿病管理团队以追求糖尿病患者教育最佳效果为导向的人力资源的组合。 相互信赖和有责任感的一群人 他们接受共同的目标和一套规范 这些人认为达成共同目标的最好方法就是成员之间的合作个体有边界，团队也有边界；个体有边界，团队也有边界；每块拼图都有自己不同的作用；每块

2、拼图都有自己不同的作用；当团队形成后，每一部分都是紧密相连的；当团队形成后，每一部分都是紧密相连的；每一块都是唯一的；每一块都是唯一的；整体组合比个体简单相加效果更好；整体组合比个体简单相加效果更好；组合后，有的在中心，有的在边缘；组合后，有的在中心，有的在边缘；都有其自然特征；都有其自然特征；组合时，每块都需要去移动；组合时，每块都需要去移动；快速的决定和组合，需要有人做整体的构思；快速的决定和组合，需要有人做整体的构思；组合后的团队，更加组合后的团队，更加“易碎易碎”；组合后，团队再加入任一部分，都需要更大的努力和变化；组合后，团队再加入任一部分，都需要更大的努力和变化；团队成员有良好沟通

3、，为团队共同目标要有牺牲，尽可能发挥每个人的能力，团队有整体团队成员有良好沟通，为团队共同目标要有牺牲，尽可能发挥每个人的能力，团队有整体意识，利用每个人员优势，形成团队意识，利用每个人员优势，形成团队各各尽其职，要有约束制度，明确分工，组建团队要整尽其职，要有约束制度，明确分工，组建团队要整体考虑，体考虑，p成员选择合适p成员绩效最大化 协同 1+12p成员能扬长避短p有凝聚力的管理者p具有共同的目标p有效的内部沟通p具有严明的纪律p能够保证高质量p能够不断改进 团队的概念团队的概念 糖尿病团队管理的必要性糖尿病团队管理的必要性 糖尿病团队的功能糖尿病团队的功能 糖尿病团队的成员糖尿病团队的

4、成员 糖尿病团队的协调和管理糖尿病团队的协调和管理 为什么糖尿病管理中要强调团队作用？ 糖尿病的三级预防 糖尿病治疗措施的综合性 糖尿病管理的长期性 糖尿病慢性并发症的广泛性和复杂性 糖尿病患者绝大部分时间在家庭和社会中 团队的概念 糖尿病团队管理的必要性 糖尿病团队的功能 糖尿病团队的成员 糖尿病团队的协调和管理p提供：便捷的、不间断的、全程的、个体提供：便捷的、不间断的、全程的、个体化的、专业化的服务化的、专业化的服务p服务的目的：服务的目的：维持糖尿病患者最佳的健康状态维持糖尿病患者最佳的健康状态最大限度的保障糖尿病患者的生活质量最大限度的保障糖尿病患者的生活质量 根据患者的具体情况：

5、提出自我管理的具体要求 制定常规的治疗措施 坚持监测，了解治疗效果 避免或减少急慢性并发症的发生 确保糖尿病患者长期有效的自我管理Codispoti C, et al. J Okla State Med Assoc 2004; 97:201204. 团队的概念团队的概念 糖尿病团队管理的必要性糖尿病团队管理的必要性 糖尿病团队的功能糖尿病团队的功能 糖尿病团队的成员及主要职责糖尿病团队的成员及主要职责 糖尿病团队的协调和管理糖尿病团队的协调和管理讨论讨论 基于你对糖尿病的认识你认为糖尿病管理团队的成员需要哪些人员? 核心成员 支持和辅助成员National Diabetes Education

6、 Program. Team care: comprehensive lifetime management for diabetes. /resources/health.htm. 营养师营养师糖尿病糖尿病专科护士专科护士糖尿病糖尿病患者患者糖尿病糖尿病医生医生足科医生足科医生运动师运动师 监督全面的患者管理，是糖尿病管理的核心 选择并评估治疗方案 为患者提供相关信息 帮助患者理解自身病情 在选择自我管理方案上寻求患者的同意 在指导患者的自我管理过程中及时提供反馈信息 评估患者的营养状态 了解患者的营养史 为患者制定个体化的饮食计划，并根据需要进行

7、修改 将个体化饮食计划与血糖监测模式联系起来 了解患者的疾病史 评估患者重要脏器的功能状态 评估患者的日常活动量、个人兴趣爱好 为患者制定个体化的运动计划，并根据需要进行修改 将个体化运动计划与血糖监测模式及慢性并发症的防治联系起来 常常是糖尿病的主要教育者 帮助患者评估不同的自我管理行为 教授患者需要掌握的自我管理技巧 了解患者的家庭和支持者，教育他们，强调他们在糖尿病管理中的作用和贡献 与患者和家属进行谈话，教授其解决常见问题的方法、预防并发症的措施和血糖监测模式等内容 协调整个糖尿病管理团队 评估糖尿病足发生的危险性 定期糖尿病足检查的建议 制定糖尿病足预防措施 糖尿病足的治疗 糖尿病管

8、理团队中的核心 各项管理措施的实施对象和受益者 具体措施的实施者 是实现目标的关键因素我们的糖尿病学校我们的糖尿病学校糖尿病自我管理学校课程糖尿病自我管理学校课程糖尿病患者自我管理培训糖尿病患者自我管理培训讲座讲座糖尿病患者自我管理培训糖尿病患者自我管理培训技能培训技能培训药剂师药剂师科研人员科研人员其他专家其他专家营养师营养师糖尿病专科护士糖尿病专科护士糖尿病糖尿病患者患者糖尿病医师糖尿病医师足病师足病师National Diabetes Education Program. Team care: comprehensive lifetime management for diabetes.

9、 /resources/health.htm.医保医保社区工作者社区工作者政策制定者政策制定者家庭成员家庭成员 确定患者和家属关于治疗方案和某些药物疗法的副作用的顾虑 确定由患者和其家属产生的影响治疗中的障碍，并讨论克服障碍的具体方法， 鼓励公开讨论患者及其家人在执行治疗方案时可能遇到的困难 评估患者的药物使用状况 指导药物的保管 指导药物的正确使用 评估药物的疗效及副作用 糖尿病患者最亲的人，可提供 最强的心理支持 最温暖的关怀 实施患者自我管理措施的支持和督促者 参与糖尿病的三级预防 建立社区的健康管理档案 实施糖尿病患者回归社会的回访保健 双向

10、转诊 帮助糖尿病患者正常工作和生活 了解和评估糖尿病患者的需要 推动相关部门制定合理政策和保障措施 团队的概念团队的概念 糖尿病团队管理的必要性糖尿病团队管理的必要性 糖尿病团队的功能糖尿病团队的功能 糖尿病团队的成员糖尿病团队的成员 糖尿病团队的协调和管理糖尿病团队的协调和管理41 并不仅仅是不同学科成员聚集在一起并不仅仅是不同学科成员聚集在一起 重叠和互补重叠和互补 模糊的专业分类模糊的专业分类 相互依赖相互依赖团队合作团队合作 协调者的功能 管理者 领导者 粘合剂 管理：就是通过运用组织（团队）的资源，结合众人的智慧和努力，通过计划、组织、领导、控制、协调等手段达成组织（团队）目标的过程

11、。团队功能的协调者团队功能的协调者团队的主要管理者团队的主要管理者 糖尿病的三级预防的概念 社会对糖尿病的了解和态度 糖尿病健康宣教 社区在糖尿病防治中的作用 一级预防一级预防 预防2型糖尿病的发生 二级预防二级预防 对已诊断的2型糖尿病患者预防并发症，主要是慢性并发症。 三级预防三级预防 减少2型糖尿病并发症加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。 一般人群一般人群 加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素 提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预

12、 高危人群高危人群 高危人群的筛查 强化生活方式干预 药物干预 有糖调节受损史 年龄45岁 肥胖（BMI28） 2型糖尿病的一级亲属 高危种族 有巨大儿（出生体重4kg）生产史 妊娠糖尿病史 高血压（140/90mmHg） 血脂异常 HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L） 及TG 250mg/dl（2.75mmol/L） 心脑血管病变者 静坐生活方式 推荐采用OGTT OGTT有困难，可仅监测空腹血糖，但会漏诊 筛查结果正常者定期重复检查 生活方式干预，相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益 主食减少2-3两/日 运动增加150分钟/周 体重减少5%7% 大庆577名IGT患者6年生

13、活方式干预，饮食干预组、运动干预组、饮食和运动干预组发生糖尿病危险比对照组分别下降31%、46%、42%。 美国预防糖尿病计划（DPP），生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%。 芬兰的研究，随访4年生活方式干预组2型糖尿病发病率为11%，而对照组为23%。 使肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少减少5%-10% 至少减少每日总热量400500kcal 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 体力活动增加到250300分钟/周 对象对象糖尿病前期糖尿病前期 难以进行生活方式干预 生活方式干预效果不佳者 可选药物可选药物 二甲双胍 阿卡波糖 罗格列酮 奥利司他 纠正可控制

14、的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率 提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病 关键是尽早地发现糖尿病， 尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素 定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查 治疗全面达标目 标 值血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.0HbA1c(%)6.5血压(mmHg)130/80尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol)男性女性2.5 (22mg/g)3.5(31mg/g)总胆固醇TC(mmol/L)1.0甘油三酯TG(mmol/L)1.5低密度脂蛋白LDL-C(mmol/L)2.5尿白蛋白排泄率20ug/min（30m

15、g/天）主动有氧活动（分钟/周）150检验项目初访随访每季度随访年随访眼力及眼底足背动脉搏动体重血压血糖HbA1c血脂尿白蛋白肌酐/BUN肝功能心电图尿常规 DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率 通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的 预防失明 预防肾功能衰竭 预防严重心脑血管事件发生 预防严重的周围神经病变 预防严重的糖尿病足导致的截肢 糖尿病的三级预防的概念 社会对糖尿病的了解和态度 糖尿病健康宣教 社区在糖尿病防治中的作用 几乎没有一级预防的意识 二级预防意识不强：没有不适不就医，对并发症了解不深刻 家庭支持不够

16、，缺乏相关知识 预防与治疗脱节，强调预防不够 各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系。 医务人员开展预防无激励机制 医疗保险的支付方式 按服务项目付费，造成过度消费 不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育） 不包括糖尿病的长期护理保健 病人得不到连续性服务 各医疗机构之间无固定的协作关系，双向转诊困难 缺乏家庭康复和护理 无共享的信息系统 糖尿病的三级预防的概念 社会对糖尿病的了解和态度 糖尿病健康宣教 社区在糖尿病防治中的作用 即通过有计划、有组织、有系统的社会和教育活动，促使人们自愿改变不良的健康行为和影响健康行为的相关因素，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量

17、。 知识（知识（knowledgeknowledge）态度态度/ /信念（信念（attitude/beliefattitude/belief）行为（行为（behaviorbehavior）知识能够改变态度和信念，最终能够改变行为。知识是基础、态度和信念是动力，而改变不良行为的行动是目标。 提高糖尿病患者及家属的自我管理能力 患者与医务人员合作，实现代谢控制达标 调动患者及家属的积极性和创造性，患者相互教育，可起到医务人员所起不到的作用 医务及保健人员应不断更新糖尿病的防治知识和技能 消除患者错误观念及治疗误区，提高对糖尿病的正确认识 个体方式个体方式 医务人员与患者面对面对话、电话、上网 患者

18、自学 集体教育集体教育 讲座 看录像 提问与讨论 角色扮演与案例分析 示教与反示教 糖尿病专科医生 糖尿病专科护士 营养师 运动师 全科医生 其他医务人员 糖尿病患者 生物-心理-社会因素医学模式 糖尿病的特点决定了患者的心理社会问题多 影响治疗效果的主要社会心理因素影响治疗效果的主要社会心理因素 病人缺乏社会医疗保障、经济困难 病人长期的焦虑、抑郁导致疾病恶化 家庭关系不和导致病人治疗不配合 加强医患沟通是发现和解决患者社会心理问题的重要途径 糖尿病的三级预防的概念 社会对糖尿病的了解和态度 糖尿病健康宣教 社区在糖尿病防治中的作用 定位预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育 任务 常见

19、病、多发病糖尿病、高血压等 满足基本卫生需求 公平性 可及性：价格、地理 可接受性：服务方式等 连续性 注重预防 多方参与 糖尿病的一级预防主要在社区 在上级医院的指导下参与糖尿病的二级预防 适时双向转诊 与综合性或专科医院一起影响政府政策的制定 社区人群社区人群-健康促进：健康教育、健康促进健康促进：健康教育、健康促进 高危人群高危人群-管理与指导：发现、干预、随访管理与指导：发现、干预、随访 患者管理患者管理 发现和登记 诊断、治疗（适时转诊） 随访、患者自我管理及其支持干预方式干预方式 经费经费 效果效果电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 低 低-中 或上网阅读门诊或家访 高 高了解求询

20、者背景了解求询者背景个人家庭社会健康问题分类健康问题分类是否是高危人群是否有不健康的生活方式是否需要转诊提出保健方案建议提出保健方案建议健康维护计划推荐控制危险因素适宜方法提供支持和帮助营养计划运动计划戒烟限酒计划其他 社区卫生服务站社区卫生服务站Primary Health Station社区健康教育社区健康教育Community Health Education社区护理与康复社区护理与康复Community nursing care &rehabilitationMedical Center医院医院全科全科专科专科社区居民社区居民共享信息系统共享信息系统Information Information systemsystem东南大学附属中大医院内分泌科中大医院糖尿病自我管理学校孙子林基于社区的糖尿病自我管理培训和指导网络的建立和应用 医疗资源区域性紧张医疗资源区域性紧张大医院爆满社区医院冷清人人不满人人不满 病人病人看不好病看不好病 大医院专科医生大医院