医疗保障制度

1、健康保障制度的意义健康保障制度的意义健康是公民基本权利的思想已得到全世健康是公民基本权利的思想已得到全世界的公认。界的公认。健康保障制度是使人们获得健康这一人健康保障制度是使人们获得健康这一人类基本权利的有效方式。类基本权利的有效方式。从生产力构成角度来看，保障健康就是从生产力构成角度来看，保障健康就是保障生产力。保障生产力。社会保障的含义社会保障的含义社会保障制度始于十九世纪八十年代的社会保障制度始于十九世纪八十年代的德国。德国。1883至至1889年间，德国先后实行了疾病、年间，德国先后实行了疾病、工伤和老年三项社会保障制度。工伤和老年三项社会保障制度。社会保障一词最早出自美国国会社会保障

2、一词最早出自美国国会1935年年通过的通过的社会保障法社会保障法社会保障是一种公共福利的计划，旨社会保障是一种公共福利的计划，旨在保护个人及其家庭免除因失业、年老、在保护个人及其家庭免除因失业、年老、疾病或死亡而在收入上所受的损失，并通疾病或死亡而在收入上所受的损失，并通过公益服务（如免费医疗）和家庭生活补过公益服务（如免费医疗）和家庭生活补助以提高其福利。社会保障包括保险计划、助以提高其福利。社会保障包括保险计划、保健、福利事业和各种维护收入的计划。保健、福利事业和各种维护收入的计划。简明不列颠百科全书简明不列颠百科全书社会保障是以国家为主体，依据法律社会保障是以国家为主体，依据法律规定，通

3、过国民收入的分配和再分配，对规定，通过国民收入的分配和再分配，对社会成员的生活权利给予保障的一种制度。社会成员的生活权利给予保障的一种制度。它包括社会保险、社会福利、社会救济、它包括社会保险、社会福利、社会救济、优抚安置。优抚安置。崔乃夫崔乃夫社会保障制度社会保障制度健康保健康保障制度障制度健康保障制度的概念健康保障制度的概念健康保障制度是社会保障制度的重要健康保障制度是社会保障制度的重要组成部分。是指通过个人、集体和国家多组成部分。是指通过个人、集体和国家多渠道筹集资金，对这部分资金进行分配和渠道筹集资金，对这部分资金进行分配和利用，将其用于保护和增进人群健康的医利用，将其用于保护和增进人群

4、健康的医疗、预防、保健活动支出的制度的总称。疗、预防、保健活动支出的制度的总称。保证健康保障制度的实施保证健康保障制度的实施需要什么条件？需要什么条件？ 制度保证制度保证(法律）法律） 资金保证资金保证 人员保证：专业人员、被服务者人员保证：专业人员、被服务者 组织保证组织保证 主主 要要 内内 容容 一、医疗保障制度基本理论一、医疗保障制度基本理论 二、医疗保障制度的基本模式二、医疗保障制度的基本模式 三、我国医疗保障制度三、我国医疗保障制度 四、发达国家医疗保障制度四、发达国家医疗保障制度一、医疗保障制度基本理论一、医疗保障制度基本理论 医疗保障制度的概念医疗保障制度的概念医疗保障体系的构

5、成医疗保障体系的构成医疗保险支付方式医疗保险支付方式医疗保障制度医疗保障制度(medical security system):是指国家和社会团体对劳动是指国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时突发事件造成身体与健康损害时对对其提供医疗服务或对其发生的医疗其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和种制度的总和。 医疗保障制度的概念医疗保障制度的概念 补充：补充： 医疗保障医疗保障是指通过保障减少被保障是指通过保障减少被保障者利用医疗服务的经济障碍，目的是从医疗者利用

6、医疗服务的经济障碍，目的是从医疗服务提供的角度保护生命和健康等不受侵害服务提供的角度保护生命和健康等不受侵害的一种保障形式。的一种保障形式。 健康保障健康保障的内容除医疗服务外，还包括了的内容除医疗服务外，还包括了预防、保健、康复服务的保障以及其它维护预防、保健、康复服务的保障以及其它维护和促进健康的相关保障，是一种减少卫生服和促进健康的相关保障，是一种减少卫生服务利用障碍以及促进健康的保障，医疗保障务利用障碍以及促进健康的保障，医疗保障只是健康保障系统中的一个重要组成部分。只是健康保障系统中的一个重要组成部分。 目前对于很多国家，在资源有限的情况下，目前对于很多国家，在资源有限的情况下，只能

7、提供最基本的医疗保障。只能提供最基本的医疗保障。 社会医疗保险制度社会医疗保险制度 补充医疗保险制度补充医疗保险制度 医疗救助制度医疗救助制度 医疗保障体系的构成医疗保障体系的构成社会医疗保险是指由国家立法强社会医疗保险是指由国家立法强制全部或部分居民参加，国家、制全部或部分居民参加，国家、单位和个人（或者国家和个人）单位和个人（或者国家和个人）共同筹资，当人们因疾病、受伤共同筹资，当人们因疾病、受伤或生育需要治疗时，由国家或社或生育需要治疗时，由国家或社会专门机构向其提供必需的医疗会专门机构向其提供必需的医疗服务或经济补偿的一种保险形式。服务或经济补偿的一种保险形式。 社会医疗保险制度社会医

8、疗保险制度广义：是指国家和社会建立的基本医疗广义：是指国家和社会建立的基本医疗保险之外的各种医疗保险形式的总称。保险之外的各种医疗保险形式的总称。狭义：是指在国家相关法规、规范指导狭义：是指在国家相关法规、规范指导下，以用人单位为直接责任主体而建立下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种政策性团体福利性的社会保障制的一种政策性团体福利性的社会保障制度形式之一。度形式之一。 补充医疗保险制度补充医疗保险制度 医疗救助是国家和社会向低医疗救助是国家和社会向低收入人群或因患重病而无力支付收入人群或因患重病而无力支付医疗费用陷入困境的人群提供费医疗费用陷入困境的人群提供费用资助的经济行为。用资助的经济

9、行为。 医疗救助制度医疗救助制度 医疗保险支付方式的概念医疗保险支付方式的概念 医疗保险支付方式分类医疗保险支付方式分类 医疗保险支付方式的发展趋势医疗保险支付方式的发展趋势 医疗保险支付方式医疗保险支付方式医疗保险的费用支付指在被保险人接受医疗保险的费用支付指在被保险人接受医疗服务后，医疗保险机构对其花费的医疗服务后，医疗保险机构对其花费的医疗费用进行全部或部分补偿。医疗费用进行全部或部分补偿。医疗保险费用支付方式：广义医疗保险费用支付方式：广义指医指医疗保险机构对医疗费用进行补偿的方式，疗保险机构对医疗费用进行补偿的方式，包括对需方（患者）和供方（医院）的包括对需方（患者）和供方（医院）的

10、补偿方式。狭义补偿方式。狭义指医疗保险机构对指医疗保险机构对供方的支付方式。供方的支付方式。 医疗保险支付方式的概念医疗保险支付方式的概念按服务项目付费按服务项目付费总额预算付费总额预算付费按人头付费按人头付费按服务单元付费按服务单元付费按病种付费按病种付费 医疗保险支付方式分类医疗保险支付方式分类 从国内外的发展动态来看，医从国内外的发展动态来看，医疗保险支付方式的发展趋势是由后疗保险支付方式的发展趋势是由后付制向预付制发展，由单一支付方付制向预付制发展，由单一支付方式向混合支付方式发展。式向混合支付方式发展。 医疗保险支付方式的发展趋势医疗保险支付方式的发展趋势二、医疗保障制度的基本模式二

11、、医疗保障制度的基本模式国家医疗保险模式（英国）国家医疗保险模式（英国）社会医疗保险模式（德国）社会医疗保险模式（德国）商业医疗保险模式（美国）商业医疗保险模式（美国）储蓄医疗保险模式（新加坡）储蓄医疗保险模式（新加坡） 国家医疗保险模式国家医疗保险模式国家（全民或政府）医疗保险模式国家（全民或政府）医疗保险模式(national health service, NHS):政府政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价医院直接向居民提供免费（或低价收费）的医疗预防保健服务，覆盖收费）

12、的医疗预防保健服务，覆盖面一般是本国全体公民，医疗资源面一般是本国全体公民，医疗资源实行计划配置。实行计划配置。特点：特点： 全民性全民性 公平性和福利性公平性和福利性 政府责任重大政府责任重大 卫生资源的配置具有较强的计划性卫生资源的配置具有较强的计划性存在的问题：存在的问题： 资金渠道单一化，国家财政不堪重负资金渠道单一化，国家财政不堪重负 医疗机构的运行缺乏活力，卫生资源医疗机构的运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下配置效率低下 医疗服务效率较低，难以满足居民不医疗服务效率较低，难以满足居民不断增长的医疗需求断增长的医疗需求 供需双方缺乏费用意识供需双方缺乏费用意识 社会医疗保险模式社会医

13、疗保险模式社会医疗保险社会医疗保险(social health insurance)是由国家通过法律手段是由国家通过法律手段强制实施强制实施的一种保险制度，医疗保险基金的一种保险制度，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员按一定比例缴纳，政府主和雇员按一定比例缴纳，政府酌情补贴。酌情补贴。特点特点 强制性强制性 互助共济性互助共济性 现收现付现收现付 保险机构同医疗单位建立合同关系，保险机构同医疗单位建立合同关系，促进医院提供高质量的医疗服务促进医院提供高质量的医疗服务存在的主要问题存在的主要问题 由于实行第三方付费，医患双方缺乏由于实行第三方付费，医患双

14、方缺乏费用意识，容易出现供需双方的费用意识，容易出现供需双方的道德风道德风险险，医疗费用难以有效控制，医疗费用难以有效控制 由于实行现收现付制，没有纵向的积由于实行现收现付制，没有纵向的积累，医疗保险费用负担的累，医疗保险费用负担的代际转移问题代际转移问题突出，尤其是在人口老龄化较高的国家突出，尤其是在人口老龄化较高的国家或地区或地区 商业医疗保险模式商业医疗保险模式商业医疗保险模式商业医疗保险模式(private health insurance)：也称自愿医疗保险，指：也称自愿医疗保险，指由商业保险公司承办、按市场规律经由商业保险公司承办、按市场规律经营、通过自愿的方式来筹集卫生服务营、通

15、过自愿的方式来筹集卫生服务费用的医疗保险模式。费用的医疗保险模式。特点特点 非强制性非强制性 市场化运作市场化运作 保险人和被保险人签订合同，他们之间保险人和被保险人签订合同，他们之间是契约关系，各自履行自己的权利和义务是契约关系，各自履行自己的权利和义务 营利性营利性 注重效率而非公平注重效率而非公平存在的主要问题存在的主要问题 最突出的问题是社会公平性差，不最突出的问题是社会公平性差，不同收入群体享有的保障程度差别较大，同收入群体享有的保障程度差别较大，而且往往拒绝接收健康条件差的投保而且往往拒绝接收健康条件差的投保者者 由于保险公司以营利为目的，按市由于保险公司以营利为目的，按市场规律运

16、营，大量资源投入到高水平场规律运营，大量资源投入到高水平的医疗服务，满足医疗高消费，导致的医疗服务，满足医疗高消费，导致医疗费用的快速增长医疗费用的快速增长 储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式(medisave)是个人积累是个人积累型医疗保险模式，由政府强制雇主和雇员型医疗保险模式，由政府强制雇主和雇员双方缴费，建立一个以家庭或个人为单位双方缴费，建立一个以家庭或个人为单位的储蓄账户，用以支付家庭成员的医疗费的储蓄账户，用以支付家庭成员的医疗费用，是一种把个人消费的一部分通过储蓄用，是一种把个人消费的一部分通过储蓄转化为保健基金的医疗保险形式。转化为保健基金的医疗

17、保险形式。特点：特点： “纵向纵向”筹资筹资 自愿性自愿性 强调个人责任强调个人责任存在的主要问题存在的主要问题 以强调个人责任为基础，社会公平性较以强调个人责任为基础，社会公平性较差，社会互助共济、共同分担风险的实差，社会互助共济、共同分担风险的实现程度较低现程度较低 有些疾病如危重病、慢性病，需要支付有些疾病如危重病、慢性病，需要支付高额的医疗费用，完全依靠个人账户的高额的医疗费用，完全依靠个人账户的积累，常常难以满足实际需要。（健保积累，常常难以满足实际需要。（健保双全计划双全计划自愿参加的大病保险）自愿参加的大病保险）三、我国医疗保障制度三、我国医疗保障制度 我国城镇职工基本医疗保险制

18、度我国城镇职工基本医疗保险制度 我国城镇居民基本医疗保险制度我国城镇居民基本医疗保险制度 我国新型农村合作医疗制度我国新型农村合作医疗制度(农村居民农村居民) 我国医疗救助制度我国医疗救助制度 我国补充医疗保险制度我国补充医疗保险制度新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度：由政府：由政府组织、引导、支持，农民自愿参组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济以大病统筹为主的农民互助共济制度。制度。四、发达国家医疗保障制度四、发达国家医疗保障制度 美国医疗保障制度美国医疗保障制度 英国医疗保健制度英国医疗保健制度 德国医疗

19、保障制度德国医疗保障制度 日本医疗保障制度日本医疗保障制度 美国医疗保障制度美国医疗保障制度 美国是开展商业医疗保险的典型国家，它没美国是开展商业医疗保险的典型国家，它没有建立统一的适用于全体公民的医疗保障制度，有建立统一的适用于全体公民的医疗保障制度，其医疗保障制度是在高度自由的市场经济条件其医疗保障制度是在高度自由的市场经济条件下建立的，并以医疗保险为主体，多元化发展。下建立的，并以医疗保险为主体，多元化发展。 大部分美国居民通过雇主购买私人保险的方大部分美国居民通过雇主购买私人保险的方式来获得医疗保障，同时实施老人照顾制度、式来获得医疗保障，同时实施老人照顾制度、穷人医疗救助制度、工伤补

20、偿制度等公共保险穷人医疗救助制度、工伤补偿制度等公共保险制度。制度。主要内容：主要内容： 商业性医疗保险商业性医疗保险 非营利性健康保险：非营利性健康保险： 蓝盾蓝盾(Blue Shield)协会协会 蓝十字蓝十字(Blue Cross)协会协会 健康维护组织健康维护组织 (Health Maintenance Organizations, HMO) 政府医疗计划：政府医疗计划： 医疗照顾计划医疗照顾计划(Medicare) 医疗补助计划医疗补助计划(Medicaid)主要问题：主要问题： 医疗费用持续上涨医疗费用持续上涨 医疗保障的公平性缺失医疗保障的公平性缺失 英国是国家医疗保险模式的代表

21、英国是国家医疗保险模式的代表国家，与其他西方国家相比，在国家，与其他西方国家相比，在医疗保障制度上的最大区别是国医疗保障制度上的最大区别是国家制定福利政策，实行国家卫生家制定福利政策，实行国家卫生服务制度，在医疗消费方面体现服务制度，在医疗消费方面体现了相对公平的原则。了相对公平的原则。 英国医疗保障制度英国医疗保障制度 医疗保障服务的对象为全体医疗保障服务的对象为全体国民，不论个人收入如何，只国民，不论个人收入如何，只要有需求，就为人民提供全面要有需求，就为人民提供全面的、免费的医疗服务，特点是的、免费的医疗服务，特点是“从摇篮到坟墓从摇篮到坟墓”。 英国医疗保健实行的是国家、地方英国医疗保

22、健实行的是国家、地方保健局、地区保健局三层管理，地区保健局、地区保健局三层管理，地区保健局负责实际的保健服务。保健局负责实际的保健服务。 英国医疗卫生服务系统基本上归国英国医疗卫生服务系统基本上归国家所有，医疗机构实行国有化，属于家所有，医疗机构实行国有化，属于非营利性的服务机构，医疗机构的工非营利性的服务机构，医疗机构的工作人员属于国家公职人员，政府规定作人员属于国家公职人员，政府规定范围内的医疗服务一律免费。范围内的医疗服务一律免费。 1991年英国政府对全民医保体制年英国政府对全民医保体制进行了根本性变革。改革引入内部市进行了根本性变革。改革引入内部市场机制。场机制。 1993年，英国政府又对医疗卫生年，英国政府又对医疗卫生服务体系进行了重组，将地区卫生局服务体系进行了重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并。和家庭医疗服务机构合并。到到1996年，改革有了一定成效：年，改革有了一定成效： 改革使得医疗服务的效率显著提高改革使得医疗服务的效率显著提高 治疗成本的信息披露机制得到了极大改善，治疗成本的信息披露机制得到了极大改善，病人及医疗保险机构的可得