中枢神经系统疾患水钠失衡骨科

1、中枢神经系统疾患水钠失衡骨科内容提要l低钠血症l中枢性尿崩l病例分析低钠血症概念：概念：血清钠浓度低于其正常范围135145mmol/L 。低钠血症l低钠血症的一般概念l发病原因l临床表现l低钠血症的治疗l中枢神经系统疾患与低钠血症l抗利尿激素异常分泌综合征 l脑耗盐综合征低钠血症 l体内水负荷相对较钠水平增加 。l低钠血症按病因分类为低血容量，正常血容量和高血容量低钠血症。 l大多数低钠血症病例同时存在血浆渗透压减低（亦称为低渗性低钠血症），常见的一个例外是在未控制的糖尿病患者。 临床表现临床表现 l轻症者通常无症状 。l急性发生或较为严重（120mmol/L)。血清钠的急剧下降可致水从血管

2、移至间质间隙中造成脑水肿 。l恶心、呕吐、头痛、易激、嗜睡、抽搐、昏迷甚至死亡。 l抗利尿激素分泌异常（过多）可引起危及生命的低钠血症 。低钠血症的治疗 l补充钠和减少血管内的水份，如果存在导致ADH过多的情况，则应严格控制入水量。l无症状的低钠血症应逐渐纠正，通常以每小时增加0.5mmol/L钠离子的速度进行补充，在第一个24小时内最多增加1015mmol/L。l患者出现神经症状，立即给予3%NaCl静滴，使血钠每小时上升1mmol/L直至神经症状得以控制，随后以每小时0.5mmol/L的速度继续升高血清钠浓度。 血清钠丢失量 Na+需要量=（Na+目标值实际Na+值）0.6*体重（kg）（

3、*男性为0.6，女性为0.5） 如：计算所需3%氯化钠（513mmol/L）的量，以需要量除以513mmol/L，并进行补充。补钠公式补钠公式神经系统疾患与低钠血症一般情况l脑血管病急性期和急性颈髓损伤常出现水电解质紊乱，其中低钠血症发生率为16.5%。l据报道，脑出血、蛛网膜下腔出血（SAH）及脑梗死并发低钠血症的患者分别为35.5%、 33.3%和 5.3%。 l一旦发生低钠血症，病死率增高14.3%。 发病机制抗利尿激素分泌过多利钠肽分泌增多 SIADH脑盐耗综合征 抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)概念：概念：抗利尿激素（ADH）未按血浆渗透压调节而分泌异常增多，致使体内水分潴留、

4、尿钠排出增加，以及稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征。背景1957年，Schwartz首先报道了2例肺癌伴严重低钠血症的病例，推测其原因可能与ADH异常分泌有关，并命名为SIADH。 此后发现SIADH是一种多系统疾病所致的跨学科临床综合征，伴发SIADH的疾病高达80余种。除严重颅脑损伤、颈髓损伤、严重颅内感染以及脑血管病急性期外，还有恶性肿瘤和肺部疾患。SIADHSIADH机制机制 脑损伤损害下丘脑、垂体功能 ADH分泌过多、血浆ADH浓度增高水潴留及细胞外液增加 肾小管对水重吸收增多、尿量减少 ACTH相对分泌不足，血浆ACTH降低 肾小管排钾保钠功能下降，尿钠排出增多 醛固酮分泌减

5、少 细胞水肿及代谢功能异常 血浆渗透压下降和稀释性低血钠 SIADH诊诊断断标标准准周围组织水肿周围组织水肿 SIADH低钠血症低钠血症(20mmol/L或或80 mmol/24h)尿渗透压尿渗透压 血浆渗透压血浆渗透压1中心静脉压中心静脉压12 cm H2O血尿素氮、肌酐和血清蛋白浓血尿素氮、肌酐和血清蛋白浓度在正常低限或低于正常度在正常低限或低于正常红细胞比容红细胞比容0.35水负荷试验 l患者快速饮水（20 ml/kg）至1500 ml后，4 h内排尿量达不到饮水量的65%，或5 h内排尿量达不到饮水量的80%，此时可诊断为SIADH 。除外肾上腺或肾功能不全 。血钠124 mmol/L

6、，并有低钠血症症状的患者是非常危险的 。测量血和尿ADH水平是另一辅助诊断方法，然而ADH并非SIADH的特异性指标，影响ADH释放的因素很多，如低血容量、正压通气、疼痛、应激反应、恶心及呕吐等。治疗l限制水摄入 ：每日液体摄入量应控制在8001 000 ml l重症患者可加用其他治疗 。利尿补盐 ：速尿、高渗盐水。补充ACTH ：肌注2次/d，每次25 U 。促甲状腺素释放激素(TRH) ：可直接作用于下丘脑-垂体轴,抑制ADH的合成与释放 。拮抗ADH ：ADHV2受体拮抗剂 。脑盐耗综合征 （CSWS）概念：概念：脑内或脊髓疾病导致肾脏排钠排水过多，临床表现为低血钠、低血容量、高尿钠的一

7、组临床综合征 。背景l20世纪50年代，Peter第1次提出CSWS，但当时CSWS与SIADH被归为一类。l1981年，Nelson等通过研究将CSWS区分出来。l此后相继报道了许多合并CSWS的中枢神经系统疾病。如脑血管疾病、脑膜炎、颅脑损伤、颅脑肿瘤（垂体瘤和转移瘤等）及颈髓损伤等，并对CSWS有了更多认识。 CSWSl目前认为，脑部病变并发低钠血症时，CSWS比SIADH更为多见。l2004年，王宏毅和陈嗣文报道636例急性脑血管病患者中 ，38例并发低钠血症。 CSWSCSWS的发病机制 利钠肽 直接作用于中枢神经系统 抑制盐摄入和ADH释放 神经递质 抑制交感神经活性和外周儿茶酚胺

8、释放 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮轴功能 肾小球滤过率增加，钠、水再吸收抑制 毒毛花苷G样复合物 直接神经效应 其他潜在机制 CSWS利钠肽l心房利钠肽（atrial natriuretic peptide, ANP） l脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）lC型利钠肽（C-type natriuretic peptide，CNP）lD型利钠肽（dendroaspis natriuretic peptide，DNP） 心房利钠肽（ANP）l主要由心房肌细胞分泌 ，并在大脑与脊髓组织中也有分布。已证明脑内ANP活性细胞以下丘脑和隔区最多，其次为第三脑室腹侧区及室

9、旁结构。 l是一种循环激素，对神经体液调节起重要作用，具有强大利尿、利钠、舒张血管和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能的作用，从而维持体内水、电解质平衡。脑利钠肽（BNP）l氨基酸排列和生物效应与ANP大致相同。 l主要分布于脑、脊髓及垂体 。C型利钠肽（CNP）lCNP是ANP的类似物，在脑组织和脑脊液中，浓度比ANP和BNP高。 l与ANP和BNP相比，CNP的利钠作用弱 ，血液含量也较低。诊断诊断 有中枢神经系统疾病存在。低钠血症（20mmol/L或80 mmol/24 h)。血浆渗透压1尿量1 800 ml/d。低血容量。全身脱水表现（皮肤干燥、眼窝下陷及血压下降等）。 CSWSl1

10、996年，Uygun等提出CSWS的诊断标准 治疗 l补钠补水补钠补水,必要时补充血浆扩容必要时补充血浆扩容l盐皮质激素盐皮质激素 l保护肾脏、脑、心脏等重要脏器功能，避保护肾脏、脑、心脏等重要脏器功能，避免补钠不当造成损害免补钠不当造成损害 。CSWS治疗l单独或联合静脉输注等渗盐水或高渗盐水及口服钠盐水。 l轻度或中度缺钠患者：血清钠缺失量一半 + 每天的需要量。l重度缺钠者：一般先补给3NaCl 200300ml以尽快升高血钠 。l治疗过程中每日严密监测血钠、尿钠及24h尿量 l尿钠均恢复正常后,继续巩固3d。CSWS补液原则治疗治疗很快出现双下肢瘫或四肢瘫、显著的假性球麻痹综合征、常伴

11、严重的电解质紊乱或（和）全身营养不良常见 。脑MRI、听诱发电位检查可以帮助确诊。 PM常发生于纠正低钠血症过程中，特别是血钠提升速度24 h12 mmol/L的患者 。推荐血钠提升速度控制在24 h 810 mmol/L。对症状严重的患者，最初数小时内血钠提升速度可稍快（每小时12 mmol/L），但每日总量不变。 CSWS应避免血钠提升过快而导致脑桥中央髓鞘溶解症 （central pontine myelinolysis,CPM）盐皮质激素盐皮质激素 l氟氢可的松有较强促进肾脏钠再吸收和水潴留的作用，在配合纠正低钠血症时，口服0.10.2 mg/d，分2次服用 。l有学者认为氟氢可的松是

12、安全有效的治疗方法 。CSWS鉴别要点鉴别要点 抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征 脑耗盐综合征脑耗盐综合征 细胞外液容量 增加 降低 体重 增加 降低 尿量 不变或降低 不变或增加 脱水症状与体征 无 明显 红细胞比容 不变或降低 增高 血尿素氮 不变或降低 增高 血尿酸 降低 不变或降低 血碳酸氢盐 不变或降低 增高 尿钠 增高 增高 血钾 降低或正常 增高或正常 中心静脉压 不变或增高（610cmH2O） 降低（149/时，病死率为40%，是非高钠血症住院患者病死率的7倍。Himmelstein报道，当血钠为149159/时，病率为46%；若血钠在48内升高至160/，病死

13、率为60%；若在24内升高至160/，病死率升至70%以上。血钠的明显增高预示着CVD患者病情危重,预后凶险;血钠越高,预后越差,血钠上升越快,预后越恶劣。医源性高钠血症(早期发生)l反复使用渗透性利尿剂、激素。反复使用渗透性利尿剂、激素。l引流管、呼吸道、中枢性高热、致不显性失水引流管、呼吸道、中枢性高热、致不显性失水l患者常有意识障碍、口渴感消失，不能通过主动饮患者常有意识障碍、口渴感消失，不能通过主动饮水来调节血浆渗透性。水来调节血浆渗透性。l发热、大汗、呕吐、过度换气，使体内水分大量丢失。发热、大汗、呕吐、过度换气，使体内水分大量丢失。l治疗中过份限制补液或含盐液体补充过多治疗中过份限

14、制补液或含盐液体补充过多,造成医源造成医源性高钠血症性高钠血症 。神经源性高钠血症 （脑性潴盐综合征、神经源性高渗血症 ） 3天或一周后发生，又称脑性潴盐综合征、神经源性高渗血症。 丘脑外侧部渗透丘脑外侧部渗透压感受器和摄水压感受器和摄水调节区调节区血糖升高，血糖升高，ADH减少减少 低钠尿液、多尿低钠尿液、多尿，体液浓缩，体液浓缩 高渗性脱水、高钠血高渗性脱水、高钠血症症发病机制发病机制1脑损伤脑损伤下丘脑外的广泛脑区下丘脑外的广泛脑区包括脊髓、室管膜下包括脊髓、室管膜下、软膜下、软膜下 ADH样样分泌神分泌神经元经元NE神经元ADH分泌分泌核团核团投射投射抑制抑制负反馈负反馈ADH分分泌抑

15、制泌抑制脑损伤脑损伤兴奋兴奋脑脊液中脑脊液中肽类递质肽类递质增加增加抑制抑制ACTH浓浓度增加度增加增加增加增加增加糖皮质激糖皮质激素增加素增加肾脏排肾脏排水增多水增多钠排泄钠排泄减少减少高钠血高钠血症症发病机制发病机制2甲状旁腺激素甲状旁腺激素异常分泌异常分泌血钠升高血钠升高骨钠入血骨钠入血 水分进入细水分进入细胞胞 胞膜通透性胞膜通透性改变改变 炎症反应综炎症反应综合征合征 发病机制发病机制3颅咽管瘤、鞍区颅咽管瘤、鞍区恶性肿瘤、垂体恶性肿瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤腺瘤、颅咽管瘤 下丘脑上部和下部下丘脑上部和下部 下丘脑下部或垂体柄、下丘脑下部或垂体柄、垂体垂体 尿崩症尿崩症 损伤下丘脑或垂体

16、柄损伤下丘脑或垂体柄暂时性尿崩暂时性尿崩 漏斗部以下漏斗部以下永久性尿崩永久性尿崩 漏斗部以上漏斗部以上术后早期出现高钠血术后早期出现高钠血症症,数天后转为低钠血数天后转为低钠血症症 术后出现低钠血症术后出现低钠血症 手术损手术损伤伤糖皮质激素对预糖皮质激素对预防术后高钠血症防术后高钠血症的发生有一定作的发生有一定作用用发病机制发病机制4下丘脑上部下丘脑上部较长时间的高钠血症较长时间的高钠血症 治疗l尽量减少造成神经源性高钠血症的医源性因素。 l当血钠150mmol/L时,停止输入一切含盐液体，输入5%或10%葡萄糖液(GS)，或胃管内注入白开水 。具体补液公式为总的补液需要量=(血钠值-14

17、2)体质量4(男)或3(女) 。0.51.0mmol/h的速度补液来降低血清钠浓度。 前24小时内血钠下降勿超过12mmol/L。 4872小时之间使血钠水平恢复正常 。补充水的方法应根据患者的临床状况而定 。治疗l对顽固性高钠血症可口服氢氯噻嗪 合并尿崩症患者，应控制每日尿量3000l，尿比重1.005，尿渗透压血渗透压。l禁水试验：禁水6后出现脱水症状,尿量仍多,尿比重仍1.015。l：鉴别诊断l垂体后叶素试验垂体后叶素5u肌注；如尿量减少，尿比重增加,则肯定为中枢性尿崩症。如无明显好转，考虑肾性尿崩。禁饮后尿量、尿比重恢复正常者，诊断精神性烦渴。 治疗 l原发病的处理 l控制尿崩 l激素

18、替代疗法 （加压素水剂 、鞣酸加压素注射液 、去氨加压素 ）。l其他抗利尿药物 （氢氯噻嗪 、卡马西平 、氯磺丙脲 ）。l纠正水、电解质紊乱，防止并发症 。激素替代疗法（一）加压素水剂：作用仅能维持36h，每日须多次注射，长期应用不便。主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症，皮下注射、肌注，每次510U，或持续静脉泵入。（二）鞣酸加压素注射液：即长效尿崩停（5U/ml），肌肉注射，开始时每次0.20.3ml，以后根据尿量调整剂量，作用一般可维持34d，具体剂量因人而异，用时应摇匀。慎防用量过大引起水中毒。 口服长效制剂：弥凝片，0 1m,3次/开始逐渐加量。（三）去氨加压素：为人工合成的加压素类似

19、药，鼻腔喷雾或滴入，每次510g作用可维持820h，每日用药2次。此药抗利尿作用强，副作用少，为目前治疗尿崩症比较理想的药物。该药也有针剂可供皮下注射，近年来还有口服制剂，使用更为方便。 其他抗利尿药物l（一）氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 每次25mg，每日23次，可使尿量减少约一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿崩也有效。长期服用氢氯噻嗪可能引起缺钾、高尿酸血症等，应适当补充钾盐。（二）卡马西平 能刺激AVP分泌，使尿量减少，但作用不及氯磺丙脲。每次0.2g，每日23次。其他抗利尿药物l（三）氯磺丙脲（特泌胰） 长效降

20、糖药，可加强AVP作用，也可能刺激其分泌，服药后可使尿量减少，尿渗透压增高，并可恢复渴感。每日剂量不超过0.2g，晨一次口服。本药可引起严重低血糖，也可引起水中毒，并有肝功能损害、白细胞减少的不良反应，应加注意。预 后病例分析病例一 l患者男，27岁，因高位颈椎伤行颈前路开放内固定术，术后3天后患者出现尿多，24小时尿量超过5000ml，术后第5天意识模糊、痰多难以咳出。l查体：消瘦、皮肤干燥，HR120次/分、血压92/56mmHg，双肺可闻及散在痰鸣音，行颈内深静脉置管查CVP2cm2。l辅助检查：急查血生化示血Na+108mmol/L；尿常规尿比重1.020，血尿素氮12mmoml/L、

21、肌酐正常、HCT0.53。l24小时尿钠730 mmol、血渗透压252 mmol/L、尿渗透压686 mmol/L 。病例分析 处理方案l诊断：CSWSl治疗 加强补钠、补水及补充容量 氟氢可的松口服 病例分析 病例二 l患者女，48岁，颅咽管瘤术后第6天出现尿少、意识模糊，24小时尿量850ml。l查体：全身浮肿、呼吸较促，双肺呼吸音粗，HR110次/分、血压160/96mmHg，CVP16 cm2。l血Na+116mmol/L；尿比重1.012，血尿素氮3.2mmoml/L、肌酐正常、HCT0.27；24小时尿钠620 mmol、血渗透压272 mmol/L、尿渗透压576 mmol/L

22、）。病例分析 处理方案l诊断：SIADH l治疗限制水摄入，每日液体入量控制在8001 000 ml，造成水的负平衡。给予速尿20mg.IV、1/6小时排出水分。给予3%的氯化钠溶液300 ml静滴、1/日。三天后血钠恢复恢复正常。 病例分析 病例三 l患者男，18岁，因自4楼高处坠落伤致肝破裂、双侧血气胸、多根肋骨骨折入院，外院行剖腹探查肝破裂修补术，因腹腔出血、休克再次手术，术后第二天发现患者尿多，每日尿量超过5000 ml，最多达700 ml 。l尿比重1.003、血渗透压321 mmol/L、尿渗透压220 mmol/L，减少输液后尿量仍多，CVP0-2 cm2，给予垂体后叶素6皮下注射后尿量明显减少。病例分析 处理方案l诊断：外伤性中枢性尿崩症 l治疗垂体后叶素36+NS20 ml注射泵持续泵入，根据尿量调节用量。同时加用弥凝片，0.1m，3次/开始逐渐加量至停用垂体后叶素。 病例分析 病历 四 患者女性，50岁，因“意识障碍，发作性四肢抽搐1天 ”于2008年6月27日由外院转入我院。2008年6月24日于正骨医院行硬膜外麻醉左膝关节手法松解术。24日至26日使用ADH类加压素止血,6月26日晚10点无明显诱因出现胸闷、烦躁、四肢乱动