脊柱关节炎诊疗和治疗新进展

1、n脊柱关节炎诊疗和治疗新进展下腰痛的原因下腰痛的原因n急性下腰痛急性下腰痛n机械性机械性 占占97%n非机械性非机械性 占占 1%nAS 占占 0.3%n其他其他 占占 2%n慢性下腰痛慢性下腰痛n机械性机械性 占占 90%nAS/中轴中轴SpA 占占5%nN Engl J Med, 2001,344:363-70nBr j Rheumatol, 1995, 34:1074-7脊柱关节炎脊柱关节炎(Spondyloarthritis, SpA)强直性脊柱炎是本组疾病的原型强直性脊柱炎是本组疾病的原型反应性关节炎（反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征综合征（RS）银屑病关节炎（银屑病关节炎

2、（PsA）炎性肠病相关的关节炎（炎性肠病相关的关节炎（IBDA）幼年发病的脊柱关节炎（幼年发病的脊柱关节炎（JSpA）分类未定的脊柱关节炎（分类未定的脊柱关节炎（USpA）下腰痛的鉴别诊断下腰痛的鉴别诊断炎性腰背痛的特点炎性腰背痛的特点Proposed by Calinn起病年龄起病年龄40岁岁n隐袭起病隐袭起病n持续持续3个月以上个月以上n晨僵晨僵n活动后减轻活动后减轻n具备以上至少具备以上至少4条对条对AS的敏感性的敏感性为为95-100%n骨科疾患或正常人有骨科疾患或正常人有10-15%的假的假阳性阳性炎性下腰痛的其它特点Proposed by Siepern 夜间痛n NSAIDs有特

3、效n HLA-B27阳性n 有SpA家族史n ESR/CRP增快不伴骶髂关节放射学损害的慢性下腰痛的诊断参数慢性腰背痛IBP LR3.1足跟痛（腱端炎） LR3.4周围关节炎 LR4.0指（趾）炎 LR4.5急性前色素膜炎 LR7.3阳性家族史 LR6.4对NSAIDs反应好 LR5.1急性反应物升高 LR2.5HLA-B27 LR9.0MRI LR9.0骶髂关节炎(X-rays)3级 LR205%3.1 x 3.4X 9.0=94.5(LR值)中轴SpARudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-100882%疾病概率普通内科医师早期转诊

4、流程慢性腰背痛（患中轴型SpA可能性为5%） 炎性腰背痛 有 (14% 可能性）无（可能性(2% ）HLA-B27无须进一步检查 除非高度怀疑SpA*阳性 (59%) 阴性(2%) 风湿病专科医生: - 评价有无SpA的临床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周关节炎，指/趾炎，银屑疹，Crohn病，对NSAID反应好） - 急性时相反应物 - HLA-B27（如果未做） - 影像学（X线, MRI）中轴型SpA 其它诊断 对中轴型SpA 的可能性作出判断慢性腰背痛诊断过程无须进一步检查 除非高度怀疑SpA*面对的挑战面对的挑战n患病人数远比想象的多，德国患病人数远比想象的多，德国

5、AS患病率患病率约约0.35%，SpA1.9%n我国我国AS患病率约为患病率约为0.38%，SpA0.996%，uSpA为为0.617%，而，而RA仅为仅为0.218%n早期诊断困难早期诊断困难国内对国内对AS认识的现状认识的现状n医生与患者认识均不足，误诊误治普遍医生与患者认识均不足，误诊误治普遍n以以HLA-B27作为诊断标准常见作为诊断标准常见n过度治疗或消极等待手术过度治疗或消极等待手术n迷信偏方、秘方迷信偏方、秘方n功能锻炼少，过早发生不必要畸形功能锻炼少，过早发生不必要畸形诊断强直性脊柱炎的纽约标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1966年）年）临床标准：临床标准： 1. 腰椎在所有腰

6、椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸 2. 腰骶结合部或腰椎疼痛腰骶结合部或腰椎疼痛 3. 在第在第4肋间隙水平测量的扩胸度肋间隙水平测量的扩胸度 2.5cm肯定肯定AS：至少至少1条临床标准条临床标准 + 3级以上双侧骶髂关节炎；或级以上双侧骶髂关节炎；或3级以级以上单侧骶髂关节炎上单侧骶髂关节炎/双侧双侧2级骶髂关节炎级骶髂关节炎+临床标准第临床标准第1条或同时具备临条或同时具备临床标准第床标准第2，3条条可能可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准典型的典型的AS非常容易诊断非常容易诊断Time (ye

7、ars)腰背痛腰背痛X线骶髂关节炎腰背痛骨赘X线期1984年NY标准诊断AS的局限性X线前期(中轴型分类未定SpA)1984年修订的纽约标准Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early AS: Do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005; 52:1000-1008.CT可提高阳性率MRI对早期对早期SpA价值大价值大Braun and van der Heijde, 2002USpA,病程6个月EULAR-ASAS手册手

8、册SpA评价指南评价指南ASAS诊断中轴诊断中轴SpA的新标准的新标准腰背痛腰背痛3个月以上个月以上, 起病年龄起病年龄=4根据以下参数，医生支持使用：nCRP/ESR升高nMRI阳性n有影像学进展n临床检查以及如何评价在AS患者是否继续应用TNF-拮抗剂继续应用TNF-拮抗剂的标准在最初6-12周内有疗效BASDAI改善=50%或BASDAI评分改善=2分（0-10分）医生的观点：支持继续应用 以及为什么要早期治疗？为什么要早期治疗？n早期治疗可以延缓疾病进展早期治疗可以延缓疾病进展n错过治疗窗口期将遗憾终生错过治疗窗口期将遗憾终生n早期治疗可以改善生活质量早期治疗可以改善生活质量n早期治疗

9、可以减少功能丧失与畸形早期治疗可以减少功能丧失与畸形n早期治疗可以节省医疗费用早期治疗可以节省医疗费用三种三种TNF拮抗剂拮抗剂III期临床试验期临床试验ASAS20疗效ASAS40或ASAS50疗效ASAS50 ASAS40 ASAS40ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2005;52:582-91.van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2006;54:2136-

10、46.ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)n类克治疗前后AS患者n骶髂关节与脊柱MRI改变 n35岁AS患者, 病程6年nTNF-拮抗剂治疗2年以上没有明显抑制AS患者的影像学进展n*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组n*所有的比较无统计学意义n 依那西普1n英夫利西2n阿达木单抗3TNF拮抗剂能否抑制拮抗剂能否抑制放射学阴性中轴放射学阴性中轴SpA的的MRI损害？损害？n随机双盲、安慰剂对照试验随机双盲、安慰剂对照试验n分组分组: 安慰剂组安慰剂组(n=20), TNF拮抗剂组拮抗剂组(n=20); 允许同时服用稳定剂量允许同时服用稳定剂量NSAIDsn疗程疗程: 12周

11、周n入组条件入组条件: n同时满足同时满足: IBP(符合符合Calin标准标准), B27(+), MRI骶髂关节炎骶髂关节炎(+)n病程病程: 3月月3年年n主要观终点主要观终点: 与基线相比第与基线相比第16周时周时MRI评分的变化评分的变化n次要终点次要终点: 临床评估临床评估nBarkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954. 参数所有患者(n=40)TNFBA组(n=20)安慰剂组(n=20)P值1骶髂关节MRI总评分, 中位数(IQR)基线: 3.5 (2, 8)自基线变化:-2(-6.25, -0)自基线变化:0(-2,

12、- 1.5)0.033基线骶髂关节MRI损害灶(评分1)完全消退-62.7%( 47 / 75)29.4%( 20 / 68 )0.001基线骶髂关节MRI损害灶(评分2)完全消退-77.3% ( 17 / 22 )22.2%( 6 / 27 )0.001基线骶髂关节正常区域216周后出现新损害-1.2% ( 1 / 85 )12.0% ( 11 / 92 )0.004n共39例 (安慰剂19例, TNFBA20例)n基线: 安慰剂组 92 (57.5%); TNFBA组 85 (53.1%)TNF拮抗剂能拮抗剂能早期骶髂早期骶髂关节炎的关节炎的MRI炎症炎症nBarkham N, et al

13、. A & R, 2009;60(4):946-954. 参数所有患者(基线)n=40TNF拮抗剂(自基线变化值)n=20安慰剂组(自基线变化值)n=20P值BASDAI, 均值(SD)5.81 (-1.46)-3.41 (2.53)-0.75 (-2.42)0.002 1BASFI, 均值(SD)4.26 (-1.71)-2.7 (-2.36)-0.47 (-2.25)0.004HAQ, 中位数(IQR)0.88 (0.5, -1.25)-0.44(-0.93, -0.13)-0.13(-0.38, 0)0.065ASQoL, 中位数(IQR)10.5(8.0, 13)-6.18(-

14、10, -2.25)-1(-4.5, 0.75)0.007ASAS40, %(例数)61.1 (11/18)17.6 (3/17)0.009ASAS5/6, %(例数)44.4 (8/18)13.3 (2/15)0.053ASAS部分缓解, %(例数)-55.6 (10/18)12.5 (2/16)0.009临床评价临床评价n1. 安慰剂组: 19例nBarkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954. MRI检验依那西普对中轴型检验依那西普对中轴型AS的长期疗效的长期疗效nHoehle M. ACR 2009. Present No:53

15、9.n回顾性研究回顾性研究n入组条件：入组条件：n20例依那西普单药治疗的中轴型例依那西普单药治疗的中轴型AS; 疗程疗程: 7年年n诊断诊断: 基于纽约版和基于纽约版和/或欧洲脊柱关节病研究组标准或欧洲脊柱关节病研究组标准n评价指标：评价指标：n临床评估临床评估: BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等等n高场强高场强MRI:n颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节, 以及以及(有症状有症状/体征时体征时)髋关节髋关节nT1; T1脂肪饱和脂肪饱和/脂肪饱和脂肪饱和T2加权加权(STIR); 造影增强前后脂肪饱和造影增强前后脂肪饱和T1加权加权n评估时间：评估时

16、间：n在第在第0、6个月进行临床和放射学评估个月进行临床和放射学评估, 以后每年一次以后每年一次, 持续持续7年年组别临床分型结局停药复发1早期AS(20%)ETN治疗23年, MRI可以完全缓解n MRI完全缓解 可以停用ETNn 后4年仍维持MRI缓解23活动性AS(40%)慢性AS(20%)n MRI炎症度从3 降至0n ASspiMRI-a评分 降至I级n 关节功能均有改善如果停用ETN, 则复发MRI缓解后停依那西普缓解后停依那西普可维持可维持4年无复发年无复发nHoehle M. ACR 2009. Present No:539.为什么要合并用为什么要合并用NSAIDs？AS和和R

17、A病理过程的原理剖析图病理过程的原理剖析图n炎症n（呈波动性）n阶段2an阶段3n阶段2bn阶段1nRAnASn磨损骨质的破坏n（呈波动性）n炎症减弱n取而代之的是阻止修复n骨质增生n（韧带骨赘）n炎症n（呈持续性）n磨损骨质的破坏n（呈波动性）n类风湿性关节炎结构破坏的评分n强直性脊柱炎结构破坏的评分（mSASSS）nAS：强直性脊柱炎，RA：风湿性关节炎，mSASSS：修订的Stoke强直性脊柱炎脊柱评分；AS分为三个阶段：急性炎症期，然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；AS的结构破坏评分主要参考骨质增生，而RA则关注于磨损骨质的破坏。n时间nNSAIDsna-TNFnNonsteroida

18、l Antiinflammatory Drugs Reduce Radiographic Progression in Patients With Ankylosing Spondylitis. A & Rl. 2005, 52, 17561765n连续服用塞来昔布减少AS的影像学进展双氯酚酸对动物模型截骨术后骨双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂形成的促进作用旁骨痂形成的促进作用n 长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨组织明显增多，而骨组织明显减少结结 论论n长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择n很大比例的患者在很大比例的患者在1 1年的英夫利西治疗中得年的英夫利西治疗中得到缓解到缓解n