ANCA相关小血管炎的诊断和治疗

1、内 容我国我国ANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗原发性系统性小血管炎韦格纳肉芽肿病（WG）变应性肉芽肿性血管炎（CSS）显微镜下型多血管炎（MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192v最近的变化nWG-GPA：Granulomatosis with polyangiitis（肉（肉芽肿性血管炎）芽肿性血管炎）nCSS-EGPA: Eosinophilic GPA（嗜酸性肉芽肿血管炎）nAnti-GBM disease（抗肾小球基底膜疾病

2、）ANCA相关小血管炎的肾脏病理分型基于肾小球病变基于肾小球病变(50%)硬化硬化正常正常细胞新月体细胞新月体Bajema, IM, et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:1628-36.ANCA相关小血管炎的特点疾病构成与纬度相关疾病构成与纬度相关北欧北欧：GPA南欧：南欧：MPA亚洲亚洲中国与日本：中国与日本：MPA疾病构成疾病构成-北大医院北大医院GPA: 87/426（20.4%）MPA: 337/426 （79.1%） EGPA: 2/426 （0.5%） ANCA的靶抗原的靶抗原-北大医院北大医院MPO:PR3=213:32（6.7:1)Xin G, e

3、t al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 GPA: 89 cases（ACRChapel Hill consensus）pANCA/MPO: 54/ 89 (60.7%) cANCA/PR3: 34/89 (38.2%) MPO-ANCA: MPA vs. GPA GPA 肾脏肾脏慢性病变慢性病变的程度轻的程度轻新月体较少（新月体较少（p 0.01）正常肾小球

4、多（正常肾小球多（p 0.01）Chen et al. Kidney Int 2005;68:2225-2229Chen M, et al. NDT 2007;22(1):139-45 老年人患者的特点99/234（42.3%）为老年人）为老年人老年人老年人vs中青年中青年抗抗MPO抗体：抗体：94.9% vs. 80.0%MPA：79.8% vs. 50.4GPA：18.2% vs. 37.8%肺受累重：发病和继发感染肺受累重：发病和继发感染年龄年龄和和肺部感染肺部感染是死亡的独立危险因素是死亡的独立危险因素 Chen M, et al. Medicine 2008;87(4):203-20

5、9 200150100500Follow up (months)1. 00. 80. 60. 40. 20. 0Survival我国以抗我国以抗MPO抗体为主抗体为主我国ANCA相关小血管炎的特点误漏诊现象严重误漏诊现象严重发病至发病至ANCA检测的时间检测的时间均数均数237.6 （3-1460）天）天中位数中位数 60天天 23.2% 为为 30 天内确诊天内确诊11.0%确诊需要确诊需要1年年 肾、肺最常受累肾、肺最常受累87.1614330.825.819.518.315.78.22020406080100kidneylungGIarthragiamuscleeyeskinnerven

6、osePrevalence(%)Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Experimental Gerontology 2004;39:1401-1405Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 我国ANCA相关小血管炎误漏诊多，如何解决？误漏诊多，如何解决？提高认识，综合诊断思维提高认识，综合诊断思维临床和病理表现临床和病理表现熟悉诊断标准熟悉诊断标准规范化的规范化的ANCA检测检测内 容我国我国ANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特

7、点临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗ANCA相关小血管炎的临床表现中老年为主中老年为主非特异性表现非特异性表现发烧、乏力、体重下降发烧、乏力、体重下降多脏器受累多脏器受累实验室检查实验室检查临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者肺受累的表现90%肺受累肺受累50%肺出血肺出血咳嗽、咯血、呼吸困难咳嗽、咯血、呼吸困难胸片胸片阴影、结节和空洞阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染、肺水肿易误诊为感染、肺水肿小血管炎肾损害血尿、蛋白尿、血尿、蛋白尿、RPGN可隐袭起病可隐袭起病多为非少尿性多为非少尿

8、性易误诊为易误诊为CRF免疫病理和电镜免疫病理和电镜Pauci-immune?光镜光镜襻坏死襻坏死新月体形成新月体形成病变不平行病变不平行头颈部受累的表现眼眼“红眼病红眼病”、畏光流泪、视力下降、畏光流泪、视力下降耳：耳：中耳炎：耳鸣，听力下降中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄咽鼓管炎，声门下狭窄其他脏器受累外周神经系统：约外周神经系统：约50%多发性单神经炎多发性单神经炎感觉过敏、迟钝感觉过敏、迟钝关节肌肉痛关节肌肉痛皮肤皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道消化道-约约2/3受累。食道

9、炎，溃疡，出血受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎前列腺炎，睾丸炎董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎，ANCA阴性16应用激素前胃镜检查为食道炎、胃炎应用强的松后2.5个月复查胃镜正常陈旻等。陈旻等。中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 2002;18(3):230-231 5年后成功停药年后成功停药, 8年后复发年后复发实验室检查一般指标一般指标ESR多大于多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，低，WBC和和PLT高高C3正常或偏低正常或偏低特异性指标特异性指标-ANCAIIF + ELISA诊断，指导治

10、疗，判断复发诊断，指导治疗，判断复发内 容我国我国ANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗美国1990年GPA分类诊断标准1鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物2胸片示结节，固定性浸润或空洞胸片示结节，固定性浸润或空洞3尿沉渣示镜下血尿（尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），或），或RBC管型管型4活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症有有2项阳性，即可诊断为项阳性，即可诊断为GPAcANCA/抗抗PR3抗体阳性？抗体阳性？1990年美国PAN及MPA诊断标准

11、1体重下降体重下降4kg2网状青斑网状青斑3睾丸痛或压痛睾丸痛或压痛4肌痛、无力、腿肌压痛肌痛、无力、腿肌压痛5单或多神经病变单或多神经病变6舒张压舒张压90mmHg7血尿素氮或肌酐升高血尿素氮或肌酐升高8血清血清HBV标记阳性标记阳性9动脉造影异常动脉造影异常10活检示中、小动脉炎症活检示中、小动脉炎症10条中至少有条中至少有3条可以考虑条可以考虑PAN（包括（包括MPA）变应性肉芽肿性血管炎（EGPA)哮喘史哮喘史血嗜酸性粒细胞增高血嗜酸性粒细胞增高10%单神经炎，多发性单神经炎单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎副鼻窦炎病理病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒

12、细胞浸润，甚至肉芽肿形成血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断阳性可诊断如何诊断ANCA相关小血管炎？临床表现临床表现非特异性症状：发热、乏力、体重下降：非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病消耗性疾病多脏器受累多脏器受累符合诊断标准？符合诊断标准？病理学证据：金标准病理学证据：金标准ANCApANCA/抗抗MPO抗体、抗体、cANCA/抗抗PR3抗体：抗体：99%综合分析，一元论？综合分析，一元论？如何判断病情活动？临床病理表现临床病理表现BVAS积分积分高滴度的高滴度的ANCA其它指标其它指标ESR，CRP（+）BVAS积分系统分为分为9大类或系统（大类或

13、系统（63）全身非特异性表现（全身非特异性表现（3）皮肤（皮肤（6）粘膜（粘膜（6）耳鼻喉（耳鼻喉（6）肺（肺（6）心血管（心血管（6）胃肠道（胃肠道（9）肾脏（肾脏（12）神经系统（神经系统（9）耳鼻喉耳鼻喉无无0鼻分泌物鼻分泌物/鼻堵鼻堵2鼻窦炎鼻窦炎2鼻出血鼻出血4鼻痂鼻痂4外耳道溢液外耳道溢液4中耳炎中耳炎4新发听力下降新发听力下降/耳聋耳聋 6声嘶声嘶/喉炎喉炎2声门下受累声门下受累 6BVAS达到达到25即为高危即为高危判断复发？缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？症状与首次发病一致：症状与首次发病一致：70%降钙素原降钙素原ANCA重新阳性或滴

14、度重新阳性或滴度4倍升高倍升高ESR和和CRP？Chen et al. J Rheumatol 2008;35:448-450 内 容我国我国ANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗ANCA相关小血管炎的治疗策略诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标减少副作用诱导治疗：强的松强的松剂量：剂量：1mg/kgd，4-6周周10-15mg/d 维持维持CTX口服：口服：2-3mg/kg d 静点：静点：0.5-1.0g/m X 6 或者或者2周周/次次 x 6一线治疗方案vMP冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管

15、炎冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎v0.5g/d x 3vPE适应证：适应证：ARF、肺大出血、合并抗、肺大出血、合并抗GBM抗体抗体v血浆置换有助于血浆置换有助于ARF患者脱离透析患者脱离透析vPE vs. MP: 69% vs 49%诱导缓解期的感染问题成为住院期间或前成为住院期间或前3个月致死的主要原因个月致死的主要原因激素激素 vs 细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？机会性感染，类似免疫缺陷？机会性感染，类似免疫缺陷？真菌真菌卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌混合感染混合感染检测检测T细胞计数，细胞计数，CD4+T细胞计数细胞计数预防治疗？预防治疗？复方新诺明？复方新诺明？2# Biw老年人药物剂量调整强的松：强的松：40-60mg/d4-6周减半？周减半？12周周10mg/d？起效的最小剂量起效的最小剂量CTX：按年龄、肾功能减量：按年龄、肾功能减量透析患者减半量透析患者减半量年龄（岁）年龄（岁）Scr (mol/L)300300-5007010 mg/kg/次次7.5 mg/kg/次次30维持缓解治疗激素：小剂量或停用激素：小剂量或停用除除CTX外，证据最为充分的是外，证据最为充分的是AZA （硫唑嘌呤）2年以上年以上禁忌与别嘌呤醇配伍？禁忌与别嘌呤醇配伍？MMF（ 吗替麦考酚酯）注意肾功能