CRRT护理查房

1、一例一例CRRT病人病人 的护理查房的护理查房 定义定义 原理原理 适应症适应症 病史简介病史简介 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 总结总结目录（CRRT） CRRT是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。持续治疗时间可达用的各种血液净化技术。持续治疗时间可达12-4812-48小时甚至小时甚至更长时间，更强调更长时间，更强调“连续性连续性”和和“净化净化”的重要，比间断的的重要，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而

2、更符合生理状态。血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。南京军区总医院将南京军区总医院将CRRT更名为更名为CBP半个世纪前半个世纪前1977年年1995年年2000年年Kramer 将血液滤过将血液滤过引入血液透析领域引入血液透析领域 血液透析应用于血液透析应用于临床急慢性肾衰临床急慢性肾衰在美国加利福尼亚圣地亚哥举办在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届第一届CRRT会议，对会议，对CRRT定定义、分类、命名达成一致义、分类、命名达成一致（CRRT）血液净化（血液净化（CBP）的治疗模式的治疗模式 连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗CRRTCRRT：（连续静静脉血液滤过：（连续静静脉血液滤

3、过CVVHCVVH、 连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHDCVVHD、连续静静脉血液透析滤过、连续静静脉血液透析滤过CVVHDFCVVHDF） 血浆置换血浆置换TPETPE 血液灌流血液灌流HPHP 血浆滤过吸附血浆滤过吸附CPFACPFA 免疫吸附免疫吸附 人工肝人工肝MARSMARSCBP的溶质清除机制的溶质清除机制对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)对流作用的原理对流作用的原理 跨膜压跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差半透膜两侧的压力差 溶质的移动溶质的移动 随溶剂移动随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低从压力高的一侧向压力低 的

4、一侧的一侧弥散作用的原理弥散作用的原理 半透膜两侧的溶质浓度梯度 溶质的移动 从浓度高的一侧向浓度低的一侧 浓度差消失时溶质的移动停止吸附作用的原理吸附作用的原理 膜对溶质的吸附能力膜对溶质的吸附能力l 疏水性疏水性l 多孔结构多孔结构l 膜面积膜面积血液灌流血液灌流 血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血液的一种治疗方法液的一种治疗方法CRRT几种常用方式的比较几种常用方式的比较 方式 原理 补充液体 清除物质 CVVH 对流为主

5、置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 为驱动力 释法)CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性) 浓度梯度 ( 同置换液成分） 为驱动力 CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 CVVHD+CVVH血液灌流血液灌流 吸附 ？各种血液净化技术清除物质的范围各种血液净化技术清除物质的范围中中分分子子大大分分子子小小分分子子血脂血脂蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎症介质炎症介质化学中毒化学中毒胆红素胆红素VitBunCr糖糖电解质电解质

6、水分水分血血透透血血滤滤灌灌流流血血浆浆置置换换什么是什么是 CRRT? C Continuous ontinuous R Renal enal R Replacement eplacement T Therapyherapy连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）是缓慢、连续排除水分，模拟）是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重除细胞因子，从而改善危重ARF

7、ARF患者的预后。目前全世界有患者的预后。目前全世界有3030的患者在实施的患者在实施CRRTCRRT治疗，其中最常用的方法是治疗，其中最常用的方法是CVVHCVVH。 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段8,000CRRT:连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过CVVH、 连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHD、 连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过CVVHDF连续性血液滤过连续性血液滤过(CVVH)(CVVH)heparinAVUFBLDRhigh-fluxCVVH时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换

8、，时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。CRRTCRRT适应症适应症 肾脏适应症：肾脏适应症：急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡急性肾衰合并心力衰竭、肺水肿急性肾衰合并心力衰竭、肺水肿急性肾衰伴脑水肿急性肾衰伴脑水肿 急性肾衰伴高分解代谢急性肾衰伴高分解代谢急性肾衰伴急性肾衰伴ARDS ARDS 尿毒症症状加重尿毒症症状加重 非肾脏疾病的适应症：非肾脏疾病的适应症：多器官功能衰竭多器官功能衰竭MODS MODS 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征ARDSA

9、RDS创伤或挤压综合征创伤或挤压综合征 脓毒血症或败血症性休克脓毒血症或败血症性休克药物或毒物中毒药物或毒物中毒 慢性心力衰竭。慢性心力衰竭。肝性脑病肝性脑病 乳酸酸中毒乳酸酸中毒急性溶血急性溶血 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎严重液体潴留或需要大量补液严重液体潴留或需要大量补液 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征过高热等过高热等CRRTCRRT禁忌症禁忌症 无绝对的禁忌症，但下列情况应慎用：无绝对的禁忌症，但下列情况应慎用： 颅内出血或颅内压升高颅内出血或颅内压升高 药物难以纠正的严重休克药物难以纠正的严重休克 严重心肌病变并有难治性心力衰竭严重心肌病变并有难治性心力衰竭 活动性出血及严重凝血功能障

10、碍活动性出血及严重凝血功能障碍 无法建立合适的血管通路无法建立合适的血管通路病情介绍病情介绍姓名:王治民性别:男 年龄:70 婚姻:已婚民族:汉 籍贯:陕西入院日期2017-7-102017-7-1患者体检于克拉玛依市第二人民医院，行胃镜检查提示:胃溃疡性质待定，慢性萎缩性胃窦炎，快速尿素酶阴性，病理提示:（胃窦小弯）符合中-低分化腺癌，免疫组结果:HP+，否认恶心，呕吐，否认腹痛腹泻等不适2017-7-10门诊以“胃癌”收入我院胃肠外科，2017-7-27行胃窦癌根治术，术后患者情况尚可，2017-7-31尿素氮24.49mmol/l，肌酐401.72ummol/l，2017-8-1尿素氮3

11、0.30mmol/l，肌酐522.60,转入我科行crrt治疗，治疗期间患者无尿。现病史现病史2022-3-2419既往史：既往史：20年前诊断肺结核，否认肝炎，伤寒，疟疾病史，糖尿病6年，二甲双胍，餐前控制在6.9mmol/l，否认高血压，高血脂病史，否认脑血管疾病，心脏病，否认精神病史，地方病史，职业病史，8年前双侧膝关节置换术，否认外伤，输血，中毒，否认药物，食物过敏史，预防接种不详。家族史：家族史：否认家族中有传染病、遗传病病史，否认否认家族中有传染病、遗传病病史，否认家族中有类似疾病患者。家族中有类似疾病患者。 生命体征：生命体征：T36.7T36.7，R20R20次次/ /分，分，

12、P80P80次次/ /分，分，BP140/94mmHgBP140/94mmHg 1214015224452161572021382652430351553451101002003004005006007月2 7月3 7月3 8月1日 8月2日 8月3日 8月4日 8月5日 8月6日 8月7日肌酐与尿素氮肌酐umol/l尿素氮mmol/l日期尿量ml/24h8月1日268月2日48月3日08月4日58月5日88月6日558月7日37体征及相关检查体征及相关检查 1 1、胃恶性肿瘤、胃恶性肿瘤 2 2、2 2型糖尿病型糖尿病 3 3、肾功能衰竭肾功能衰竭诊断诊断治疗方案治疗方案1、心电、血氧、有创

13、血压监测，复查电解质、肾心电、血氧、有创血压监测，复查电解质、肾功能、血气分析等检查；功能、血气分析等检查；2 2、监测中心静脉压、监测中心静脉压3 3、抗炎，化痰，营养支持治疗、抗炎，化痰，营养支持治疗4 4、行、行CRRTCRRT治疗。治疗。护理诊断护理诊断1.体液过多体液过多：与肾小球滤过率下降，尿量减少有关与肾小球滤过率下降，尿量减少有关2.2.电解质紊乱电解质紊乱：与肾功能损害有关：与肾功能损害有关3.3.出血出血：与使用抗凝药物有关：与使用抗凝药物有关4.4.活动无耐力活动无耐力：与心肌的供氧失调有关：与心肌的供氧失调有关5.5.焦虑，恐惧焦虑，恐惧：与缺乏疾病相关知识有关：与缺乏

14、疾病相关知识有关 护理护理诊断诊断6 6、潜在并发症：感染、潜在并发症：感染 与机体抵抗力下降及留置与机体抵抗力下降及留置 导管有关导管有关7 7、潜在并发症：皮肤完整性受损、潜在并发症：皮肤完整性受损 与卧床休息，与卧床休息，限制体位营养不良有关。限制体位营养不良有关。8 8、潜在并发症：心律失常、潜在并发症：心律失常 与电解质紊乱有关与电解质紊乱有关9 9、潜在并发症：导管堵塞、潜在并发症：导管堵塞 与未能正确护理导管与未能正确护理导管有关有关1 10 0、潜在并发症：非计划性拔管、潜在并发症：非计划性拔管 与导管固定不当与导管固定不当有关有关护理措施护理措施-体液过多体液过多1 1、卧床

15、休息，以增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减轻、卧床休息，以增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减轻水肿。水肿。2 2、准确记录、准确记录2424小时出入量，入量包括饮水量，食物所含水小时出入量，入量包括饮水量，食物所含水量及输液量等，出量包括尿量、呕吐物、大小便量，量及输液量等，出量包括尿量、呕吐物、大小便量，CRRTCRRT治疗时必须记录超滤量等。治疗时必须记录超滤量等。3 3、饮食护理，限制钠盐摄入，每日、饮食护理，限制钠盐摄入，每日2-3g2-3g，控制水的入量，控制水的入量，同时保证热量的供应。同时保证热量的供应。4 4、利尿，呋塞米、利尿，呋塞米20-40mg20-40mg静推，注意观察

16、尿量变化。静推，注意观察尿量变化。5.5.行行CRRTCRRT治疗。治疗。护理措施护理措施-电解质紊乱电解质紊乱1.1.严格记录严格记录2424小时出入液量。小时出入液量。2.2.严格限制食物及药物中钾的摄入量严格限制食物及药物中钾的摄入量3.3.控制感染，因感染可加重高血钾及代谢性酸中毒。控制感染，因感染可加重高血钾及代谢性酸中毒。4.4.避免输注避免输注2 2周以上的库存血，以防血钾进一步升高。周以上的库存血，以防血钾进一步升高。5.5.及时纠正代谢性酸中毒。及时纠正代谢性酸中毒。6.行行CRRTCRRT治疗，是纠正水、电解质，酸碱平衡失调最有效治疗，是纠正水、电解质，酸碱平衡失调最有效的

17、措施。的措施。护理措施护理措施-出血出血1 1、观察出血症状：穿刺点有无渗血、皮肤黏膜淤血、瘀斑、观察出血症状：穿刺点有无渗血、皮肤黏膜淤血、瘀斑、出血、血尿、血便、血性引流液等。出血、血尿、血便、血性引流液等。2 2、CRRTCRRT治疗前监测治疗前监测ACTACT及凝血功能，选择合适的肝素剂量。及凝血功能，选择合适的肝素剂量。3 3、CRRTCRRT治疗中按时监测治疗中按时监测ACTACT，调整肝素剂量，控制范围，调整肝素剂量，控制范围160160至至180180秒。秒。4 4、一旦出血，及时处理，停止或者减少抗凝药物剂量，重、一旦出血，及时处理，停止或者减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝方案

18、，必要时针对不同的抗凝剂给予相应的新选择抗凝方案，必要时针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗。如肝素过量拮抗剂治疗。如肝素过量鱼精蛋白中和。鱼精蛋白中和。5 5、有效的预防措施会大大降低患者治疗过程中的出血风险。有效的预防措施会大大降低患者治疗过程中的出血风险。护理措施护理措施-活动无耐力活动无耐力1、评估活动耐受情况，制定活动目标和计划、评估活动耐受情况，制定活动目标和计划2、充分休息，在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人自、充分休息，在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人自理，加强生活护理。理，加强生活护理。3、吸氧治疗。、吸氧治疗。4、遵医嘱输注新鲜血液，改善组织供氧，提高活动耐力、遵医嘱

19、输注新鲜血液，改善组织供氧，提高活动耐力焦虑，恐惧焦虑，恐惧护理措施：1、帮助患者尽快适应环境，介绍病房规章制度，主管医生帮助患者尽快适应环境，介绍病房规章制度，主管医生责任护士，消除陌生感。责任护士，消除陌生感。2 2、鼓励患者说出恐惧的原因及心理感受，对患者提出的有鼓励患者说出恐惧的原因及心理感受，对患者提出的有关疾病和治疗效果方面的问题，并给予满意的解释和答复，关疾病和治疗效果方面的问题，并给予满意的解释和答复，消除紧张感。消除紧张感。3 3、为病人创造舒适的休息环境，减少不良刺激。、为病人创造舒适的休息环境，减少不良刺激。4 4、密切观察病人的情绪变化，做好心理护理。、密切观察病人的情

20、绪变化，做好心理护理。护理措施护理措施-潜在潜在并发症：感染并发症：感染1 1.严格手卫生。严格手卫生。2.2.严格无菌操作，导管接头注意消毒严格无菌操作，导管接头注意消毒. .3.3.导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。时更换。4.4.遵医嘱按时使用抗感染药物。遵医嘱按时使用抗感染药物。护理措施护理措施-潜在潜在并发症：并发症：导管堵管导管堵管治疗结束下机时肝素封管：治疗结束下机时肝素封管： 20ml20ml生理盐水脉冲式冲管，导管静脉端、动脉端各生理盐水脉冲式冲管，导管静脉端、动脉端各10ml10ml，普，普通肝素一支通肝

21、素一支(2ml) +8ML(2ml) +8ML生理盐水生理盐水 ，严格按导管的容量进行封，严格按导管的容量进行封管。管。 不做治疗时定时不做治疗时定时48724872小时冲管封管一次小时冲管封管一次每次上机治疗前从管内各抽出每次上机治疗前从管内各抽出2ml2ml血液弃掉，以防血栓进入体内。血液弃掉，以防血栓进入体内。禁止从血透导管输血、输液、采血标本。禁止从血透导管输血、输液、采血标本。护理措施护理措施-潜在并发症潜在并发症：非计划性非计划性拔管拔管1.导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动及导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动及时处理。时处理。2.2.治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，躁动患者适当治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，躁动患者适当采取约束或镇静措施。采取约束或镇静措施。3.3.治疗、护理过程中注意保护导管，防止意外牵拉。治疗、护理过程中注意保护导管，防止意外牵拉。护理措施护理措施-潜在并发症潜在并发症：心律失常心律失常1.1.持续心电监护，密切观察病人的心率、节律、持续心电监护，密切观察病人的心率、节律、血压的变化。血压的变化。2.2.准备好抢救药品物品，抢救仪器固定放置。准备好抢救药品物品，抢救仪器固定放置。3.3.注意血钾的变化。注意血钾的变化。护理措施-潜在并发症