理论课件第15章传染病

1、第十五章第十五章 传染病传染病 (Infectious Disease)(Infectious Disease) 感染源感染源传播途径传播途径易感人群易感人群流行流行往往定位于一定的组织或器官往往定位于一定的组织或器官 目前我国疾病谱兼有发达国家和发展中目前我国疾病谱兼有发达国家和发展中国家疾病谱的双重特征国家疾病谱的双重特征梅毒、淋病、结核病等有上升趋势梅毒、淋病、结核病等有上升趋势 传染病特点传染病特点第一节第一节 结核病结核病 (Tuberculosis,TB)(Tuberculosis,TB) 结核杆菌感染引起的慢性肉芽肿性炎，结核杆菌感染引起的慢性肉芽肿性炎，全身各器官均可发生，以肺

2、结核最为常见全身各器官均可发生，以肺结核最为常见典型病变为结核结节形成伴有不同程度典型病变为结核结节形成伴有不同程度干酪样坏死干酪样坏死结核病发病率上升（艾滋病和耐药菌结核病发病率上升（艾滋病和耐药菌株），全球现有结核病人株），全球现有结核病人20002000万万中国结核病人数位居世界第二中国结核病人数位居世界第二一、一、结核病结核病概述概述（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制传播途径：传播途径：主要呼吸道，少数消化道，主要呼吸道，少数消化道，偶尔皮肤伤口感染偶尔皮肤伤口感染发病机制：发病机制：无内外毒素，不产生酶类，无内外毒素，不产生酶类，由菌体成分由菌体成分免疫和变态反应免疫和变态反应

3、(型型) ) ，OTOT试验阳性试验阳性结核杆菌引起的免疫反应和变态反结核杆菌引起的免疫反应和变态反应应（二）结核病基本病变（二）结核病基本病变表现为渗出、增生、变质表现为渗出、增生、变质三种病变同时存在，以某一种改变三种病变同时存在，以某一种改变为主，并可互相转化，为主，并可互相转化，常形成具有诊断意义的结核结节常形成具有诊断意义的结核结节病病 变变 机体状态机体状态 结核杆菌结核杆菌 病理特征病理特征 免疫力免疫力 变态反应变态反应 菌菌 量量 毒毒 力力 渗出为主渗出为主 低低 较强较强 多多 强强 浆液性或浆液性或浆液纤维浆液纤维素性素性 增生为主增生为主 较强较强较弱较弱 少少 较低

4、较低 结核结节结核结节 坏死为主坏死为主 低低 强强 多多强强 干酪样坏死干酪样坏死 结核结节结核结节 LanghansLanghans巨细胞巨细胞 上皮样细胞上皮样细胞干酪样坏死干酪样坏死 病灶中结核杆菌病灶中结核杆菌抗酸染色抗酸染色阿拉明荧光染色阿拉明荧光染色1.1.转向愈合转向愈合吸收消散：吸收消散：主要为渗出性病变主要为渗出性病变, ,较小的坏较小的坏死及增生性病变死及增生性病变缩小缩小纤维化、钙化：纤维化、钙化：增生性病变和小的干酪坏增生性病变和小的干酪坏死灶可逐渐纤维化死灶可逐渐纤维化疤痕愈合；较大的干酪疤痕愈合；较大的干酪坏死灶坏死灶纤维包裹、钙化纤维包裹、钙化2. 2. 转向恶

5、化转向恶化浸润进展：浸润进展：病灶周围出现渗出病变或坏死病灶周围出现渗出病变或坏死溶解播散：溶解播散：自然管道、淋巴道、血道播散自然管道、淋巴道、血道播散（三）结核病转归（三）结核病转归二、肺结核病二、肺结核病全国活动性肺结核病全国活动性肺结核病500500万，每年约万，每年约1313万人死于结核病万人死于结核病 初次感染和再次感染结核菌时机体反初次感染和再次感染结核菌时机体反应性不同，肺部病变有不同特点应性不同，肺部病变有不同特点 初次感染初次感染原发性肺结核病原发性肺结核病再次感染再次感染继发性肺结核病继发性肺结核病(Primary Pulmonary tuberculosis)(Prim

6、ary Pulmonary tuberculosis)初次感染结核菌初次感染结核菌肺结核病肺结核病多见于儿童，偶见青少年或成人（未感染过结多见于儿童，偶见青少年或成人（未感染过结核杆菌或免疫功能受抑制）核杆菌或免疫功能受抑制）病变特点形成病变特点形成原发综合征原发综合征（Primary complexPrimary complex）（肺原发（肺原发TBTB病灶病灶+TB+TB性淋巴管炎性淋巴管炎+ +肺门淋巴结肺门淋巴结TBTB）原发原发(Ghon)(Ghon)灶右肺多见，上叶下部或下叶上部灶右肺多见，上叶下部或下叶上部近胸膜处，直径近胸膜处，直径1-1.5cm, 1-1.5cm, 多为干酪样

7、坏死多为干酪样坏死肺门肺门LNLN肿大和干酪样坏死，肿大和干酪样坏死，X X线哑铃形阴影线哑铃形阴影肺原发综合征肺原发综合征转向愈合：转向愈合：细胞免疫建立，细胞免疫建立，95%95%病灶纤维病灶纤维化和钙化（自然愈合）化和钙化（自然愈合）转向恶化：转向恶化：极少数抵抗力低下极少数抵抗力低下播散播散淋巴道播散淋巴道播散支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核病灶扩大、病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成干酪样坏死和空洞形成血道播散血道播散全身性或肺粟粒性结核全身性或肺粟粒性结核支气管播散支气管播散干酪性肺炎（较少见）干酪性肺炎（较少见）结局结局原发性肺结核病播散原发性肺结核病播散（二）继发性肺结核病（二）继

8、发性肺结核病再次感染结核菌再次感染结核菌肺结核病，多见成人肺结核病，多见成人对结核杆菌已有免疫力，病变局限肺内对结核杆菌已有免疫力，病变局限肺内多位肺尖部，病变多样，新旧病灶并存多位肺尖部，病变多样，新旧病灶并存以支气管播散为主以支气管播散为主空洞空洞病程长，需治疗病程长，需治疗局灶型肺结核病局灶型肺结核病浸润型肺结核病浸润型肺结核病慢性纤维空洞型肺结核病慢性纤维空洞型肺结核病干酪性肺炎干酪性肺炎结核球结核球结核性胸膜炎结核性胸膜炎（二）继发性肺结核病类型（二）继发性肺结核病类型局灶型肺结核病局灶型肺结核病早期病变，非活动性肺早期病变，非活动性肺TBTB多位于肺尖，右肺较多多位于肺尖，右肺较多

9、境界清楚，直径境界清楚，直径0.5-1cm0.5-1cm病变以增生为主，中央为病变以增生为主，中央为干酪样坏死干酪样坏死纤维化、钙化纤维化、钙化痊愈痊愈蔓延蔓延浸润型肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核病浸润型肺结核病最常见类型，为活动性肺最常见类型，为活动性肺TBTB病变以渗出为主，中央有干病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，周围炎症包绕酪样坏死，周围炎症包绕合理治疗合理治疗吸收纤维化钙化吸收纤维化钙化进展进展急性空洞急性空洞支气管播支气管播散散干酪样肺炎干酪样肺炎急性空洞经久不愈急性空洞经久不愈慢性纤慢性纤维空洞型肺结核维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核晚期类型，开放性肺晚期类

10、型，开放性肺TBTB厚壁空洞形成，内层干酪厚壁空洞形成，内层干酪样坏死，中层样坏死，中层TBTB性肉芽组织，性肉芽组织，外层纤维结缔组织外层纤维结缔组织病灶新旧不一，大小不等病灶新旧不一，大小不等X X线多个厚壁空洞，蜂窝状线多个厚壁空洞，蜂窝状结局：结局：硬化性肺硬化性肺TBTB，肺源，肺源性心脏病性心脏病干酪性肺炎干酪性肺炎（大叶性）（大叶性）浸润型或急、慢性空洞内浸润型或急、慢性空洞内细菌播散所致细菌播散所致主要为大片干酪样坏死主要为大片干酪样坏死分为小叶性和大叶性分为小叶性和大叶性起病急，病情重，病死率起病急，病情重，病死率高，称高，称“百日痨百日痨”，“奔马奔马痨痨”肺结核球肺结核球

11、孤立纤维包裹的境界清楚孤立纤维包裹的境界清楚的球形干酪样坏死灶，又称的球形干酪样坏死灶，又称结核瘤（结核瘤（TuberculomaTuberculoma）直径直径2-5cm2-5cm，多单个，常，多单个，常位于肺上叶位于肺上叶X X线球形阴影，需与肺癌线球形阴影，需与肺癌鉴别鉴别分为湿性和干性结核性胸膜炎，湿性多见分为湿性和干性结核性胸膜炎，湿性多见湿性：湿性：又称又称渗出性结核性胸膜炎，渗出性结核性胸膜炎， 浆液纤维素性炎浆液纤维素性炎胸水。渗出纤维素较多，胸水。渗出纤维素较多，可因机化而使胸膜增厚粘连可因机化而使胸膜增厚粘连, ,多见青年多见青年干性：干性：又称增殖性结核性胸膜炎又称增殖性

12、结核性胸膜炎, , 病变以增生为主，胸膜下病变以增生为主，胸膜下TBTB病灶直接蔓延所病灶直接蔓延所致，致，局部胸膜纤维化、增厚、粘连局部胸膜纤维化、增厚、粘连结核性胸膜炎结核性胸膜炎原发性和继发性肺结核病比较原发性和继发性肺结核病比较原发性肺结核病原发性肺结核病继发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染结核杆菌感染初次初次再次再次发病人群发病人群儿童儿童成人成人对结核杆菌的对结核杆菌的免疫力或过敏性免疫力或过敏性无无有有病理特征病理特征原发综合征原发综合征病变多样，较局限，新病变多样，较局限，新旧病灶并存旧病灶并存起始病灶起始病灶上叶下部下叶上部上叶下部下叶上部;近肺膜处近肺膜处肺尖部肺尖部主

13、要播散途径主要播散途径淋巴道或血道淋巴道或血道支气管支气管病病程程短，大多自愈短，大多自愈长，需治疗长，需治疗 3%3%结核病新病例与结核病新病例与HIVHIV感染有关感染有关 AIDSAIDS病人结核病发病率明显增高，且有病人结核病发病率明显增高，且有不同的临床特征不同的临床特征 常见纵隔淋巴结结核，像原发性肺结核常见纵隔淋巴结结核，像原发性肺结核 50%50%以上病例有结核菌扩散，以上病例有结核菌扩散，60-80%60-80%病例病例有肺外结核病（一般仅有肺外结核病（一般仅15%15%左右）左右）AIDSAIDS相关结核病相关结核病原发性和继发性肺结核可经血道或淋巴管原发性和继发性肺结核可

14、经血道或淋巴管- -胸导管入血播散，引起粟粒性结核病和肺外胸导管入血播散，引起粟粒性结核病和肺外结核病结核病分为以下类型：分为以下类型：急性全身性（肺）粟粒性结核病急性全身性（肺）粟粒性结核病慢性全身性（肺）粟粒性结核病慢性全身性（肺）粟粒性结核病肺外结核病肺外结核病结核菌短时间一次或反复多次大量侵入肺静脉分支结核菌短时间一次或反复多次大量侵入肺静脉分支 全身各器官（肺、肝、脾、脑膜）全身各器官（肺、肝、脾、脑膜）肺门、纵隔、支气管旁淋巴结干酪样坏死破入邻近肺门、纵隔、支气管旁淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，经右心沿肺动脉播散于两肺大静脉，经右心沿肺动脉播散于两肺- -（肺）（肺） 病变大小一

15、致、粟粒大小、分布均匀，以增生为主病变大小一致、粟粒大小、分布均匀，以增生为主多见于原发性肺结核病恶化进展多见于原发性肺结核病恶化进展若能及时治疗，预后仍良好若能及时治疗，预后仍良好; ;少数可因结核性脑膜少数可因结核性脑膜炎而死亡炎而死亡 A.A.急性全身性粟粒性结核病模式图急性全身性粟粒性结核病模式图B.B.急性肺粟粒性结核急性肺粟粒性结核C.C.急性脾粟粒性结核急性脾粟粒性结核 急性期病程迁延急性期病程迁延3 3周以上，或结核菌长期少量反周以上，或结核菌长期少量反复多次入血复多次入血慢性慢性全身性全身性粟粒性粟粒性TBTB肺外器官结核灶内结核杆菌间歇入血肺外器官结核灶内结核杆菌间歇入血-

16、(-(肺肺) )病变性质、新旧和大小均不一致，成人多见病变性质、新旧和大小均不一致，成人多见同时可见增生、坏死及渗出性病变，增生为主同时可见增生、坏死及渗出性病变，增生为主肺结核病的发展肺结核病的发展淋巴结结核：淋巴结结核：淋巴道播散淋巴道播散消化道结核：消化道结核：咽下含菌食物或痰液咽下含菌食物或痰液直接感染直接感染皮肤结核外：皮肤结核外：损伤的皮肤感染损伤的皮肤感染其他器官结核病：其他器官结核病：多为原发性肺结多为原发性肺结核病血源播散核病血源播散潜伏病灶潜伏病灶发展发展原发性：原发性：少见，常见小儿，一般由饮用含少见，常见小儿，一般由饮用含结核杆菌的牛奶或乳制品而感染。结核杆菌的牛奶或乳

17、制品而感染。形成形成肠原发综合征：肠原发综合征：肠原发性结核性溃疡、肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核继发性：继发性：活动性空洞型肺结核病人反复咽活动性空洞型肺结核病人反复咽下含结核菌的痰液所致下含结核菌的痰液所致好发于回盲部好发于回盲部( (约约85%)85%)。溃疡型：溃疡型：此型多见此型多见结核菌侵入肠壁淋巴组织形成结核结节，结核菌侵入肠壁淋巴组织形成结核结节，发生干酪样坏死破溃后形成溃疡发生干酪样坏死破溃后形成溃疡溃疡多呈环形，长轴与肠管长轴相垂直溃疡多呈环形，长轴与肠管长轴相垂直，边缘不齐，一般较浅，底部为干酪样坏死，边缘不齐，一般较

18、浅，底部为干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织溃疡愈合后由于疤其下为结核性肉芽组织溃疡愈合后由于疤痕形成和纤维收缩而致痕形成和纤维收缩而致肠腔狭窄肠腔狭窄肠浆膜可见纤维素渗出和结核结节形成，肠浆膜可见纤维素渗出和结核结节形成，后期纤维化可致后期纤维化可致粘连粘连肠结核病肠结核病（溃疡型溃疡型）增生型：增生型：少见，少见， 肠壁大量结核性肉芽组织、纤维组肠壁大量结核性肉芽组织、纤维组织增生织增生肠壁高度增厚、息肉形成肠壁高度增厚、息肉形成肠腔狭窄及腹部包块肠腔狭窄及腹部包块不完全低位肠不完全低位肠梗阻，临床需与肠癌相鉴别。梗阻，临床需与肠癌相鉴别。（二）结核性腹膜炎（二）结核性腹膜炎 多见青少年，继

19、发于溃疡型肠结核，多见青少年，继发于溃疡型肠结核，肠系膜肠系膜LNLN结核或输卵管结核结核或输卵管结核 湿型：以渗出为主，腹膜上密布无湿型：以渗出为主，腹膜上密布无 数结核结节，腹腔内大量腹数结核结节，腹腔内大量腹 水（草黄色或血性）、腹痛、水（草黄色或血性）、腹痛、 腹胀、腹泻、结核中毒症状腹胀、腹泻、结核中毒症状干型：以增生、坏死为主，腹膜上有干型：以增生、坏死为主，腹膜上有结核结节及大量纤维素渗出结核结节及大量纤维素渗出机化机化腹腔器官广泛粘腹腔器官广泛粘连，瘘管形成连，瘘管形成临床：慢性肠梗阻，横行块状物，柔临床：慢性肠梗阻，横行块状物，柔韧感或橡皮样抗力韧感或橡皮样抗力（三）结核性脑膜炎（三）结核性脑膜炎l 儿童多见，颅底病变明显儿童多见，颅底病变明显l 蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出 物，可见灰白色物，可见灰白色TBTB结节结节l 严重者可引起脑膜脑炎、闭塞性血管内膜严重者可引起脑膜脑炎、闭塞性血管内膜 炎、脑软化、蛛网膜粘连炎、脑软化、蛛网膜粘连脑积水脑积水 颅内压升高颅内压升高脑疝脑疝结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎（四）泌尿生殖系统结核（四）泌尿生殖系统结核1.1.肾结核：干酪样坏死肾结核：干酪样坏死空洞空洞 输尿管结核输尿管结核膀胱结核膀胱结核 常见于常见于20-4020-