心律失常最新版

1、 心脏传导系统由负责正常冲动心脏传导系统由负责正常冲动 形成与传导的特殊心肌组成。它形成与传导的特殊心肌组成。它 分为窦房结，结间束，房室结，分为窦房结，结间束，房室结， 希氏束，左、右束支以及浦氏纤希氏束，左、右束支以及浦氏纤 维网等几个部分。维网等几个部分。 自律性自律性 兴奋性兴奋性 传导性传导性 心脏传导系统接受副交感与交感神心脏传导系统接受副交感与交感神 经支配。迷走神经兴奋性增强能抑制窦经支配。迷走神经兴奋性增强能抑制窦 房结的自律性和传导性，延长窦房结与房结的自律性和传导性，延长窦房结与 周围组织的不应期，减慢房室结的传导周围组织的不应期，减慢房室结的传导 并延长其不应期。交感神

2、经则发挥与副并延长其不应期。交感神经则发挥与副 交感神经相反作用。交感神经相反作用。定义定义 心脏的频率、节律、起源部位、心脏的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。传导速度与激动次序的异常。 1.1.冲动形成异常冲动形成异常 （1 1）窦性异常：窦速；窦缓；窦性心律不齐；窦性停）窦性异常：窦速；窦缓；窦性心律不齐；窦性停搏搏（2 2）异位心律：）异位心律：1 1）主动：期前收缩；阵发性心动过）主动：期前收缩；阵发性心动过速；速； 扑动；颤动扑动；颤动 2 2）被动：逸搏；逸搏心律）被动：逸搏；逸搏心律 2.2.冲动传导异常冲动传导异常 （1 1）生理性：干扰与房室分离）生理性：干扰

3、与房室分离 （2 2）病理性：各部位传导阻滞（包括）病理性：各部位传导阻滞（包括 窦房、房内、窦房、房内、 房室、室内）房室、室内） （3 3）房室间传导途径异常：预激综合征）房室间传导途径异常：预激综合征心律失常的发生机制心律失常的发生机制1.1.冲动形成异常冲动形成异常 （1 1）异常自律性：）异常自律性： 自主神经系统兴奋性改变、心肌自主神经系统兴奋性改变、心肌 缺血、电解质紊乱、药物等均可缺血、电解质紊乱、药物等均可 导致异常自律性。导致异常自律性。 特点：快速起搏不能诱发和终止特点：快速起搏不能诱发和终止（2 2）触发活动（后除极）：）触发活动（后除极）： 心房、心室与希氏束心房、心

4、室与希氏束浦肯野组织浦肯野组织 受到异常因素作用，可在动作电位受到异常因素作用，可在动作电位 后产生后除极。若后除极达到一定后产生后除极。若后除极达到一定 阈值，便可引起异常激动。阈值，便可引起异常激动。 特点：快速起搏的反应是心率加速特点：快速起搏的反应是心率加速2.2.冲动传导异常：冲动传导异常：（1 1）折返为快速性心律失常最常见的发生机制。）折返为快速性心律失常最常见的发生机制。 产生折返基本条件是：产生折返基本条件是：心脏有两个以上心脏有两个以上 传导通道，相互连结形成一个闭合环；传导通道，相互连结形成一个闭合环； 其中一条通道发生单向传导阻滞；其中一条通道发生单向传导阻滞；另一另一

5、 条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道 有足够时间恢复兴奋性：有足够时间恢复兴奋性：原先阻滞的通原先阻滞的通 道再次激动，从而完成一次折返激动。道再次激动，从而完成一次折返激动。 特点：快速起搏能诱发和终止折返性心律失常。特点：快速起搏能诱发和终止折返性心律失常。（2 2）房室间传导途径异常：预激综合征）房室间传导途径异常：预激综合征（3 3）传导障碍）传导障碍由于生理性不应期所引由于生理性不应期所引 起，可行成生理性阻滞或干扰现象。起，可行成生理性阻滞或干扰现象。 由于非生理性不应期所引起者，由于非生理性不应期所引起者， 称病理性传导障碍称病理性传导障碍窦

6、房结发放冲动障碍导致心房无去极化和周期性窦房结发放冲动障碍导致心房无去极化和周期性心室搏动停止心室搏动停止频率频率 = 75 bpm= 75 bpmPR PR 间期间期 = 180 = 180 毫秒（毫秒（0.18 0.18 秒）秒）2.8 2.8 秒停搏秒停搏2.8 秒停搏秒停搏窦房结发放冲动障碍窦房结发放冲动障碍2.1 秒间歇秒间歇窦房结冲动的短暂阻滞窦房结冲动的短暂阻滞频率频率 = 52 bpm= 52 bpmPR PR 间期间期 = 180 = 180 毫秒（毫秒（0.18 0.18 秒）秒）2.1 2.1 秒间歇秒间歇4.4.心电图：心电图：持续而显著窦性心动过缓（持续而显著窦性心动

7、过缓（5050次次/ /分以下）分以下）窦房窦房阻滞阻滞阻滞同时并存。阻滞同时并存。心动过速与心动过缓综合症心动过速与心动过缓综合症6. 6. 治疗治疗 无症状者：定期随访。无症状者：定期随访。 有症状者：有症状者： 药物或安置心脏永久起搏器药物或安置心脏永久起搏器 （双腔起搏器）（双腔起搏器）心动过速与心动过缓综合症心动过速与心动过缓综合症( (快快- -慢综合症慢综合症) )：不用洋地黄不用洋地黄, ,可用具有内在拟交感活性可用具有内在拟交感活性的的安置心脏安置心脏永久起搏器，再应用抗永久起搏器，再应用抗失常药物。失常药物。第三节：房性心律失常第三节：房性心律失常一、房性期前收缩一、房性期

8、前收缩1.ECG1.ECG诊断诊断: :提前出现的提前出现的P P波与窦性波与窦性P P波形态波形态 不同不同,PR,PR间期正常间期正常,QRS,QRS波群正波群正 常常, ,其后有不完全性代偿间期。其后有不完全性代偿间期。2.2.临床意义：临床意义：3.3.治疗：治疗：偶发无症状者偶发无症状者不需治疗不需治疗明显症状者明显症状者镇静剂、镇静剂、 1 1强度变化。强度变化。3.3.心电图心电图 ： （1 1）IIII I I型或型或 IIII II II 型型（二）临床表现（二）临床表现 如心率不快如心率不快无症状。无症状。 心率过快心率过快心绞痛与心衰可被诱发。心绞痛与心衰可被诱发。 当房

9、室传导比率发生变化时，当房室传导比率发生变化时，1 1强度变化。强度变化。 心房心房 率率250-350250-350次次/ /分，分， （2 2）心室率根据）心室率根据AVAV传导比例决定，通传导比例决定，通 为为2:12:1与与4:14:1传导交替。传导交替。QRSQRS波群形态正常，当出现室内波群形态正常，当出现室内 差异传导时差异传导时QRSQRS波群增宽波群增宽-阻滞剂阻滞剂如合并冠心病或心力衰竭时，应用如合并冠心病或心力衰竭时，应用aa、cc类药可以导致严重的室性心律失常，应选类药可以导致严重的室性心律失常，应选类药物（胺碘酮）类药物（胺碘酮）4 4、射频消融术，顽固性、射频消融术

10、，顽固性AFAF。 Af Af 的心室律变为规则时，要考虑为：的心室律变为规则时，要考虑为： （1 1）恢复窦性心律；）恢复窦性心律； （2 2）（三）（三）ECGECG：（1 1）f f 波），波），f f 波频率为波频率为 350600350600次次/ /分；分；（2 2）心室率极不规则，心室率通常为）心室率极不规则，心室率通常为 100160100160次次/ /分分（3 3）QRSQRS波群形态通常正常，当心室率波群形态通常正常，当心室率 过快，发生室内差异传导时，过快，发生室内差异传导时，QRSQRS 波群增宽变形波群增宽变形6.6.室上性快速心律失常的治疗室上性快速心律失常的治疗

11、 房室结折返性心动过速，多时间短、房室结折返性心动过速，多时间短、 可由兴奋迷走神经而终止，持久者需可由兴奋迷走神经而终止，持久者需 药物，很少需电转复。药物，很少需电转复。1 1）刺激迷走神经方法：血压和心功能好）刺激迷走神经方法：血压和心功能好 时，按摩颈时，按摩颈A A 窦（仰卧位，单侧，每窦（仰卧位，单侧，每 次次5-10s5-10s），刺激咽喉，体位改变等。），刺激咽喉，体位改变等。2）药物：）药物：a. 一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至几分，疗效高。异搏定：几分，疗效高。异搏定：5-7.5mg/次，次，iv 较安较安全。无效时隔全。无效时

12、隔10再再iv 5mg（15分钟内分钟内55次次/ /分）成对室性期前收缩；分）成对室性期前收缩；多源室性期前收缩；短阵室速；多源室性期前收缩；短阵室速；R-on-TR-on-T。 有发生室颤的危险性。首选利多卡因有发生室颤的危险性。首选利多卡因1-1-2mg/kg iv2mg/kg iv，5-105-10可重复，总量可重复，总量300 mg 0.20 0.20 秒。秒。房室传导延迟，而且房室传导延迟，而且PRPR间期延长间期延长（ 200 200 毫秒毫秒 或或 0.2 0.2 秒）秒）频率频率 = 79 bpm= 79 bpmPR PR 间期间期 = 340 = 340 毫秒（毫秒（0.3

13、4 0.34 秒）秒）340 毫秒毫秒（2）第二度）第二度AVBII I型：型：1）PR间期进行性延长间期进行性延长,直到一个直到一个P波波 后脱落后脱落 一个一个相邻相邻间期进行性缩短，直到一间期进行性缩短，直到一 个个P波不能下波不能下 传心室传心室 3) 包含受阻包含受阻P波在内的波在内的间期小于正间期小于正 常窦性常窦性间期的两倍。间期的两倍。 常见的常见的 A.V传导比率为传导比率为3:2或或5:4.PR PR 间期逐渐延长直到心室跳动脱落间期逐渐延长直到心室跳动脱落 心室频率心室频率 = = 不规律不规律心房频率心房频率 = 90 bpm= 90 bpmPR PR 间期间期 = =

14、 逐渐延长直到逐渐延长直到 P P 波不能传导波不能传导200360400毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒无无QRSII II 型型:PR间期恒定（正常或延长），间期恒定（正常或延长）， 部分部分P波后无波后无有规律的心室跳动的脱落有规律的心室跳动的脱落2:12:1阻滞（阻滞（2 2个个P P波至波至1 1个个QRSQRS复合波）复合波）心室频率心室频率=60 bpm=60 bpm心房频率心房频率=110 bpm=110 bpmP P QRS（3）第三度）第三度AVB（完全性（完全性 AVB） 1） P波与波与PR间期不固定）；间期不固定）； 2）心房率大于心室率；）心房率大于心室率；PP间期相等，间

15、期相等，RR间期相等；间期相等； 3）QRS波群形态正常波群形态正常,阻滞位于希氏束及其邻近阻滞位于希氏束及其邻近, 室率室率40-60次次/min; QRS波群增宽变形波群增宽变形,阻滞位于室内传导系统远端阻滞位于室内传导系统远端, 室率室率40次次/min。4.治疗：治疗：(1)病因治疗病因治疗(2)I、III型型AVB,室率不太慢，室率不太慢， 不需治疗。不需治疗。(3)IIII型、型、 AVB，室率慢伴，室率慢伴 血液动力学障碍需治疗血液动力学障碍需治疗1）药物：）药物：阻滞位阻滞位 于房室结患者。于房室结患者。 /min静静 滴），滴），安置起搏器：室率慢症状明显者，安置起搏器：室率慢症状明显者， 及早起搏器治疗。及早起搏器治疗。 （心率加快，心脏搏出量最大化，（心率加快，心脏搏出量最大化， 基于心房的起搏，正常的心室活基于心房的起搏，正常的心室活 化顺序）化顺序）心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗 抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类 (Vaughan Williams分类分类) 及其主要代表药物及其主要代表药物 （抗快速性心律失常）（抗快速性心律失常）类药：阻断快速钠通道类药：阻断快速钠通道a 延长动作电位延长动作电位,代表药有奎尼丁、代表药有奎尼丁、 普鲁卡因酰胺等普鲁卡因酰胺等b 缩短动作电位缩短动作电位,代表药有利多卡因