9月份手术讨论记录PDCA

1、三季度手术病例检查分析汇总、持续改进、计划阶段（P）：手术病例质量管理作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。全力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理等制度，有利于手术病例质量与安全的管控，减少手术风险。手术病例质量管理的相关制度比较多，涉及的内容包括：手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度、术前病例讨论制度、术前患者确认制度、围术期管理制度（包括术前管理、术日管理、术后管理、围术期医嘱管理）、急诊手术管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度、重大手术审批制度等。质量控制目标：1. 手术病例质控率>90%；手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度

2、执行率>90%；2. 术前病例讨论制度执行率>90%；手术同意书术前患者本人签字（印章）率95%；3. 术前患者确认制度>95%；手术安全核查制度正确执行率>90%；手术风险评估制度执行率>90%；手术部位标识率>90%、正确率>90%；4. I类切口预防性使用抗生素率<40%,I类切口感染率<0.5%；5. 其他问题包括：围术期管理制度、急诊手术管理制度及重大手术审批制度等执行中存在的问题分析。二、执行阶段（D）：成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术病例质量控制第一责任人。各医生应严格执行相关手术制度，增强手术管理制度意识，减少

3、手术风险。1. 加强思想教育，强化安全意识；重视人员培训，规范核查流程；2. 严格执行手术部位标识制度；规范手术安全核查表记录方法；3. 建立健全监督评价机制。三、检查阶段（C）：9月份手术病例33例，质控33例，质控率100%；术前平均1.36d，术后平均8.06d手术病例100%质控，有效监测、督导各项手术相关制度的落实情况。现对9月份手术病例进行制度执行情况分析，并对7、8、9月手术各项指标进行横向比较：1. 手术分级管理制度、术者分级授权制度：I级手术16例，占48.5%；II级手术13例，占39.4%；III级手术4例，占12.1%。9月份手术病例中，所有级别手术中，术者级别均符合或

4、者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。术者资格分级授权参阅关于印发安义县人民医院手术医师资格分级授权的通知。2. 术前病例讨论制度：I级手术16例，书写术前病例讨论0例；II级手术13例，书写术前病例讨论11例（2016012842黄道忠、2016012941刘志鹏，均在病历质控后补写）；III级手术6例，书写6例。另有部分术前病例讨论为术后补写。3. 手术同意书术前患者本人签字（印章）率:9月份为100%，根据上两个月的质控查找到问题并改正后，本月未发现此类情况出现。患者意识清醒的病历，出现患者本人未签字（印章）的则为丙级病例，且一旦发生纠纷就存在原则错误，希望

5、大家提高警惕。4.手术前患者确认制度：包括手术室护士与病房护士及患者核对、手术室巡回护士与转运护士及患者核对、麻醉及手术开始实施前实施叫停程序后核对信息；目前本制度执行的比较到位，执行率100%，偶尔发现未核对手术部位标记的情况。手术安全核查制度：包括麻醉师事前（麻醉师发起）、手术开始前（手术医师发起）、患者离开手术室前（麻醉师发起）；根据目前监测情况发现，前两项落实情况较好，基本能达到100%；仅有少部分病例医生三方核查签字为返回病房后补签的。手术风险评估制度：目前手术风险评估制度主要的问题在于评估工作的协同性、规律性，真正做到术前经管医师和麻醉师共同进行手术风险评估的还是比较少。建议外科和

6、麻醉科和相互协调，特别是并发症多的、病情重的、手术级别高的病例应沟通、协调、评估。5.手术部位标识率、正确率：9月份手术33例，已标记26例、未标记4例、不便于标记的3例。标识率86.7%，正确率：80.8%。4. 抗生素：9月份手术33例，其中I类切口25例、II类切口6例、III类切口2例。I类切口中，预防性使用抗生素14例（其中1例并发外耳炎症、1例为并发外院乳腺癌术后切口感染），未使用抗生素11例。I类切口围手术期预防性抗生素使用率52.2%,使用平均时限3.08d（74h），其中48h的2例、72h的7例、96h的3例。I类切口感染率（2/25）8%。5. 我院属于综合性二甲医院，所

7、设科室较多，但鉴于硬件设施、人员条件和病源特点限制，未能分出细化的二级分科。所以科室内外科病人包括骨外科、普外科、脑外科、胸外科及泌外科等。其中普外手术15例，占45.5%；骨外手术17例，占51.5%；脑外手术1例，占3%。希望大家各自钻研自己的专业，提高业务水平，从而提高我科综合业务水平。增加业务范围。四、处置阶段（A）：1. 针对手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度:相关制度文件已进行科内业务学习，将继续监测两项制度落实情况。7-9月我科主要手术以I、II级为主。所有术者级别均符合或高于手术级别，未发现越级手术情况发生。但病历检查中发现7-9月均存在两个问题：1）.II级及以上

8、手术缺“术前术者查房记录”及“手术记录术者签字”；根据二甲复审要求，术前需有一次术者查房记录，手术记录必须由术者书写、签字；2）.外请专家会诊手术，首页、手术记录中均未体现术者为“外请专家”，病历中找不到任何专家会诊手术的记录，如果发生了纠纷，病历是存在缺陷的。此情况7-9月未见明显改善，应按相关制度进行执行。48.5%39.4%I级手术II级手术45.5%9月份8月份III级手术36.4%64.7%3.0%32.3%II级以上手2. 术前病例讨论制度执行情况:根据相关规定，II级以上手术必须在手术医嘱下达前完成。非开放性或非并发重要动脉、神经损伤骨折属非急诊手术，且术前时间比较充裕必须书写术

9、前病例讨论。7-9月术前病历讨论制度执行情况渐改善，但按要求术必须100%书写，希望大家能够真正落实并做好术前病历讨论，讨论过程和讨论记录同样重要。100%90%80%70%60%50%40%70%60%50%40%30%手术同意书术前患者本人签字（印章）执行情况:7月份发现1例手术同意书缺患签字，8、9月份未发现此类情况。患者意识清醒的病历，出现患者本人未签字（印章）的则为丙级病例，且一旦发生纠纷就存在原则错误，希望大家提高警惕。通过7月份的病历质控并通报后，8、9月份未发现此类情况发生。3. 术前患者确认制度、手术安全核查制度正确执行率、手术风险评估制度执行情况：7-9月本制度执行的比较到

10、位，执行率100%。但仍存在一些老问题就是：1）.核查信息不全、流程不规范；2）.安全核查走形式；3）.核查后未及时签字等情况。出院病历质控中未发现安全核查未签字的情况。应规范的进行安全核查并签字确认。减少相关错误的发生，从而减少医疗事故。4. 手术部位标识制度:7-9月手术标识率有所改善，但还是存在标识比较随意、标识不统一的情况，希望大家学习一下手术部位标识制度，提高标识意识的同时，加强统100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%正确标识不正确标识7月份16未标识6.围术期抗生素使用情况:8月份22216.围术期抗生素使用情况：扌寺平，较上季度情况相差无几，求，I类切口预防性使用抗菌药物比率不超过，较上季度情况相差无几，求，I类切口预防性使用抗菌药物比率不超过中记录，7-9月预防性用药比率基已在“抗生素应用管理”无明显改进。按照抗菌药物临床应用指导原则的30%。距离目标值还有很大一段距离。目I类切口手术中，普外手术（如斜疝、甲状腺）、骨科手术中的取内固定术等手术基本家都做的比较好。而且，这类手术感染率相较以往常规使用O、/°丿