个案护理查房

1、 扁桃体扁桃体 腺样体摘除护理腺样体摘除护理 个案查房个案查房简要病史简要病史u1 1. 1717床，男，床，男，8 8岁，学生，因岁，学生，因“夜间鼻塞打鼾两年余夜间鼻塞打鼾两年余”门门诊拟诊拟“双侧扁桃体肥大，腺样体肥大双侧扁桃体肥大，腺样体肥大”于于2013-07-082013-07-08步行入步行入院。院。u2. 2. 现病史现病史: :患者两年余来无明显诱因睡眠打鼾，患者家属患者两年余来无明显诱因睡眠打鼾，患者家属诉其夜间呼声响亮。患者发病以来精神可，偶有咽痛及吞咽诉其夜间呼声响亮。患者发病以来精神可，偶有咽痛及吞咽痛，睡眠可，食欲好，大小便未见明显异常，体重无减轻。痛，睡眠可，食欲

2、好，大小便未见明显异常，体重无减轻。u 3.3.既往史：无；既往史：无；4.4.过敏史：无；过敏史：无；5.5.个人史：未成年；个人史：未成年；6.6.家族史：无。家族史：无。查体查体u1.1.一般情况：一般情况：体温体温 36.3 36.3 脉搏脉搏 - -次次/ /分分 呼吸呼吸 次次/ /分分 血压血压 - /- - /-mmHg mmHg 体重体重44kg44kg2.2.专专 科科 检检 查：查： 1 1咽科：咽科： 咽部慢性充血，咽后壁淋巴细胞增生，双侧扁桃体咽部慢性充血，咽后壁淋巴细胞增生，双侧扁桃体IIII肿，无充血，悬雍垂无水肿。腺样体肥大。肿，无充血，悬雍垂无水肿。腺样体肥大

3、。 2. 2.喉科：喉科： 会厌无红肿，双侧声带无肥厚，无充血，运动好，会厌无红肿，双侧声带无肥厚，无充血，运动好，闭合好，发声有力闭合好，发声有力 主要的护理诊断主要的护理诊断1.1.焦虑焦虑 与患者年幼对疾病不了解和担心愈后有关与患者年幼对疾病不了解和担心愈后有关 2.2.知识缺乏知识缺乏 与对术前检查、麻醉及手术等程序不了解与对术前检查、麻醉及手术等程序不了解有关有关3.3.潜在并发症出血潜在并发症出血 与手术有关与手术有关 4.4.舒适的改变舒适的改变 与术后伤口疼痛有关与术后伤口疼痛有关 5.5.术后安全缺乏术后安全缺乏 与患者年幼，不配合有关与患者年幼，不配合有关 6. 6. 营养

4、失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与术后伤口疼痛有关与术后伤口疼痛有关 7. 7. 知识缺乏 缺乏自我护理知识 p 护理目标护理目标：患者焦虑减轻或消除。p 护理措施护理措施：1.心理护理。耐性细致地向患者讲解手术的重要性及手术的目的，使其心情舒畅、乐观，消除紧张、恐惧等不良情绪，以良好的心理状态配合医务人员做好术前准备；儿童患者术前护士应做好安抚工作，消除其惧怕手术的心理因素。2.建立良好的护患关系，取得患者信任积极答复患者提出的问题。p 护理评价护理评价 ：家属及患者对手术有初步的了解，患者紧张焦虑的心理得到缓 解。（2013-07-10） 焦虑与对疾病不了解和担心愈后有关焦虑与

5、对疾病不了解和担心愈后有关 （2013-07-09）v 护理目标护理目标：患者能讲述疾病的有关知识及术前有关注意事项。 护理措施护理措施：1.详细向患者介绍并解释术前注意事项。 2.告知患者术前检查的重要性。3.嘱患者术前1天晚及术晨用漱口水漱口，清洁口腔。4.全麻者术前禁食1012小时。手术前穿好手术衣裤，戴好手术腕带，排空大小便。5.遵医嘱术前给予肌注镇静及抑制腺体分泌的药物。v 护理评价护理评价:患者能讲述疾病的有关知识及术前有关注意事项。 （2013-07-10） 知识缺乏知识缺乏 与对术前检查、麻醉及与对术前检查、麻醉及 手术等程序不了解手术等程序不了解 有关有关 （2013-07-

6、09）潜在并发症出血与手术有关潜在并发症出血与手术有关（2013-07-10）v 护理目标护理目标：患者生命体征平稳，关注伤口出血现象 护理措施：护理措施：1.监测心电监护，血氧每小时1次。 2.关注手术部位的出血情况。 1）嘱患者手术当天勿说话，痰及分泌物要轻轻吐出，勿吞下，以便观察伤口有无出血现象。2）第二天用漱口水漱口，少说话。对患者讲解术后创面局部会形成一层白色保护膜，不要去触动或去除，以免引起出血。3）全麻者，应注意观察患者有无连续的吞咽动作，如有以上情况，可能有出血的表现，并应注意呼吸情况。若出血较多应及时与医师联系，根据医嘱给予肌肉注射止血药或其它的止血措施。护理评价：护理评价：

7、患者生命体征平稳，未观察到出血表现。（2013-07-13） p 护理目标护理目标：患者自感舒适。p 护理措施：护理措施：1.嘱患者半卧位减轻头部充血，耐心倾听患者主诉，理解患者，予心理安慰；遵医嘱予局部及全身使用抗炎药物。2.护理操作轻柔准确，指导患者促进舒适的方法，如静养休息、听音乐等。发现异常及时通知值班医师。2. 嘱患者术后当日不要漱口，口腔内分泌物轻轻吐出，以免引起胃部不适，观察出血情况，如分泌物粘稠不易吐出，可用纱布轻轻擦拭掉，创面如有凝血块，及时通知医师给予处理，嘱患者轻轻说话，轻咳嗽，避免患者哭闹，减轻疼痛。3.如患者主诉疼痛感较强或难以忍受，遵医嘱可使用止痛药止痛。（一般不用

8、水杨酸类药物止痛，因可抑制凝血酶原的发生而引起创面出血）护理评价护理评价：患者自诉舒适感增强。（2013-07-13）舒适的改变与术后伤口疼痛有关舒适的改变与术后伤口疼痛有关 （2013-07-10）v 护理目标：护理目标： 患者住院期间未发生跌倒，坠床等不良事件v 护理措施：护理措施：1.观察患者全麻苏醒前期是否出现躁动、意识不清等表现，根据患者病情准确予跌倒评分；2.指导患者卧床休息，家属留陪；3.全麻六小时后，指导患者起床下床动作缓慢，穿防滑鞋；4.教会患者及家属使用呼叫器及防护栏的方法，予拉起防护栏保护，告知紧急呼叫器的使用方法；5.按时巡视病房，发现安全隐患及时处理。宣教术后相关知识

9、，取得家属配合。v 护理评价：护理评价：患者住院期间未发生跌倒，坠床等不良事件 （2013-07-13）术后安全缺乏术后安全缺乏 与患者年幼，不配合有关与患者年幼，不配合有关 （20130711）p 护理目标护理目标：患者体重在正常范围p 护理措施：护理措施：1.向患者及家属说明术后进食才能保证营养，有利于伤口的愈合、体质的恢复的必要性。2.嘱患者术后进食冷或冰流质，以减轻吞咽时的疼痛程度，还可防止创伤出血。3.嘱患者术后10天内忌粗硬食物。鼓励，督促患者进食。4.安慰同情患者，耐心听取患者的主诉。5. 多巡视，及时了解患者所需，予以解决。 。护理评价护理评价：患者体重下降，进食情况有所缓解（2013-07-12） 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与术后伤口疼与术后伤口疼痛有关痛有关 （2013-07-11） p 护理目标护理目标：患者及家属能复述出院后自我护理知识p 护理措施：护理措施：1. 嘱患者保持口腔清洁、卫生，进食后以漱口液含漱。2. 嘱其加强身体锻炼，增强体质，预防感冒，勿与上呼吸道感染患者接触。3. 注意休息，生活要有规律。4.保持口腔卫生，经常用温盐水或复方硼砂溶液漱口，预防口臭及感染。5要注意饮食，勿食辛辣刺激食物。知识缺乏知识缺乏 缺乏自我护理知识缺乏自我护理知识（2013-07-142013-07-14）v6告知患者及家属由于术中误咽