TBS鳞状细胞异常-西部培训班

1、柏永华遵义医学院第一临床学院病理教研室遵义医学院附属医院病理科宫颈细胞学宫颈细胞学- -鳞状上皮细胞异常鳞状上皮细胞异常内容内容o 鳞状上皮异常鳞状上皮异常 LSIL HSIL SCC ASC-US ASC-H TBSTBS报告系统报告系统o BethesdaBethesda报告系统报告系统 （The Bethesda system,TBSThe Bethesda system,TBS）是一种描述性诊断。是一种描述性诊断。o标本质量评估标本质量评估o未见上皮内病变或恶性病变未见上皮内病变或恶性病变 生物性病原体生物性病原体 其他非肿瘤性改变其他非肿瘤性改变o上皮细胞异常上皮细胞异常 鳞状细胞鳞

2、状细胞（ASC-US，LSIL，ASC-H，HSIL，SCC） 腺细胞腺细胞o其他恶性肿瘤其他恶性肿瘤o注释注释及及建议建议鳞状上皮细胞异常鳞状上皮细胞异常o 非典型鳞状细胞（非典型鳞状细胞（ASC，Atypical squamous cells） 非典型鳞状细胞，意义不明确（非典型鳞状细胞，意义不明确（ASC-USASC-US） 非典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变（非典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变（ASC-HASC-H）o 鳞状上皮内病变（鳞状上皮内病变（SIL，Squamous intraepithelial lesions） 低级别鳞状上皮内病变（低级别鳞状上皮内病变（

3、LSILLSIL） 高级别鳞状上皮内病变（高级别鳞状上皮内病变（HSILHSIL）o 鳞状细胞癌（鳞状细胞癌（SCC,Squamous cell carcinoma）o 判断鳞状上皮内病变程度的三个主要指标：判断鳞状上皮内病变程度的三个主要指标：o 细胞成熟程度细胞成熟程度：分化程度、核浆比：分化程度、核浆比 o 细胞核的形态细胞核的形态：大小、核膜、染色质：大小、核膜、染色质o 异型细胞数量异型细胞数量：数量越多，上皮内病变可能越典型：数量越多，上皮内病变可能越典型 “ “来源看胞浆，良恶看胞核来源看胞浆，良恶看胞核”一、一、低级别鳞状上皮内病变低级别鳞状上皮内病变（LSILLSIL）o 包

4、括包括HPV感染的细胞学改变（挖空细胞）感染的细胞学改变（挖空细胞） 和轻度异型增生的细胞学改变（非挖空细胞）和轻度异型增生的细胞学改变（非挖空细胞）o 对应组织学的对应组织学的CIN级级和疣和疣o 细胞学特征：细胞学特征： 细胞形态：细胞形态：中等大小，单个或片状排列，中等大小，单个或片状排列， 胞浆相对成熟，边界较清，核浆比小（轻度增加）。胞浆相对成熟，边界较清，核浆比小（轻度增加）。 核异质：核异质：核增大核增大 中层细胞核中层细胞核3 3倍以上；倍以上； 核深染，可有双核；核深染，可有双核； 核膜轻度不规则；无核仁或核膜轻度不规则；无核仁或不清晰不清晰。 挖空细胞挖空细胞：核周明显透亮

5、带，面积较大且不规则。核周明显透亮带，面积较大且不规则。 挖空细胞的形成是因挖空细胞的形成是因HPV E4HPV E4蛋白引起的中间丝崩解破坏，蛋白引起的中间丝崩解破坏，反映出了反映出了HPVHPV的生物学行为。的生物学行为。LSILLSIL单个或片状排列，细胞体积类似中层细胞，胞浆多而成熟，边界清楚；单个或片状排列，细胞体积类似中层细胞，胞浆多而成熟，边界清楚；胞核大而深染，染色质轻度增粗，核膜轻度不规则，核仁罕见。胞核大而深染，染色质轻度增粗，核膜轻度不规则，核仁罕见。LSILLSIL细胞核明显增大，使核浆比例增大。细胞核明显增大，使核浆比例增大。LSILLSIL边界清楚的核周透亮区及浓染

6、的边缘胞浆组成，边界清楚的核周透亮区及浓染的边缘胞浆组成，它是低级别鳞状上皮内病变的一个特征它是低级别鳞状上皮内病变的一个特征 但须同时具有核的异型性才能诊断低级别鳞状上皮内病变。但须同时具有核的异型性才能诊断低级别鳞状上皮内病变。 LSILLSIL挖空细胞挖空细胞 LSILLSIL核周空晕不是核周空晕不是LSILLSIL所必须的，所必须的，只有核周空晕，而无核的异型性时不足以判读低级别鳞状上皮内病变。只有核周空晕，而无核的异型性时不足以判读低级别鳞状上皮内病变。 挖空细胞挖空细胞糖原溶解糖原溶解LSILLSILo LSILLSIL的判读要点：的判读要点： 1、细胞来源于表层或中层、细胞来源于

7、表层或中层，胞浆成熟；，胞浆成熟； 2、挖空细胞伴核异型；、挖空细胞伴核异型； 3、核异型，核增大、核异型，核增大中层细中层细胞核胞核3倍倍。LSILLSILo LSIL检出率检出率约约2.5%o 随访：随访： 40%-60%LSIL可检出可检出CIN级，级， 10%-25%LSIL被检出被检出CIN级或以上，级或以上， 另有少部分组织学结果为阴性。另有少部分组织学结果为阴性。 强调随访！强调随访！ o 处理：处理： LSIL需做阴道镜检查及活检需做阴道镜检查及活检 LSILLSILLSILLSIL二、二、高级别鳞状上皮内病变高级别鳞状上皮内病变（HSILHSIL）o 宫颈癌筛查的重点，是发现

8、并处理高级别病变。宫颈癌筛查的重点，是发现并处理高级别病变。o 未经治疗的未经治疗的HSILHSIL，发展为浸润性癌的风险显著增加。，发展为浸润性癌的风险显著增加。o 区别于区别于LSILLSIL，HSILHSIL的主要生物学行为是的主要生物学行为是HPV E6HPV E6和和E7E7的高表的高表达。达。o HSILHSIL包括组织学中包括组织学中CIN/CIN/及原位癌。及原位癌。随访研究显示，多数浸润性鳞癌由HSIL/CIN发展而来，证实HSIL/CIN为癌前病变。o 细胞学特征：细胞学特征： 细胞形态：细胞形态： 体积相对较小，胞浆较少、不成熟，核浆比显著增加 核异质：核异质： 胞核增大

9、，大小差异较大； 轮廓不规则，染色质深染、粗糙，可有核沟， 核膜不规则，一般无核仁。 角化型HSIL可出现奇形怪异的细胞形态，注意与SCC鉴别； HSIL累及腺体时，常难以与腺细胞异常鉴别。H HSILSIL成团成堆的成团成堆的HSILH HSILSIL散在分布的散在分布的HSILH HSILSIL高核浆比高核浆比H HSILSIL可见核沟可见核沟H HSILSIL角化型的角化型的HSILH HSILSILo HSILHSIL的判读要点的判读要点： 1、高核浆比；、高核浆比； 2、核异型性；、核异型性； 3、形态差异大。、形态差异大。H HSILSILHSILHSIL检出率检出率约约0.5%0

10、.5%；随访：随访：55%-65%55%-65%活检发现活检发现 CIN/ CIN/或原位癌；或原位癌； 1%-2%HSIL 1%-2%HSIL被检出浸润性鳞癌；被检出浸润性鳞癌； 若仅做一次活检，可能有近一半的若仅做一次活检，可能有近一半的HSILHSIL不能发现异常。不能发现异常。处理：处理： HSIL HSIL应做阴道镜及活检。应做阴道镜及活检。 因活检有可能漏诊相当数量的因活检有可能漏诊相当数量的CIN/CIN/， 因此，多数因此，多数HSILHSIL需做诊断性宫颈锥切。需做诊断性宫颈锥切。H HSILSILH HSILSIL三、三、鳞状细胞癌鳞状细胞癌（SCCSCC）o TBSTBS

11、没有将鳞状细胞癌进一步分类，存在局限性；没有将鳞状细胞癌进一步分类，存在局限性；o 液基制片中的肿瘤素质和侵袭性特点较难辨认，部分液基制片中的肿瘤素质和侵袭性特点较难辨认，部分癌被判读为癌被判读为HSILHSIL。o 判读判读SCCSCC应当严格把握标准。应当严格把握标准。o 细胞学特征：细胞学特征： 细胞形态：细胞形态：具有HSIL的特征，形态奇形怪状，形态多变，可呈梭形、蝌蚪样或拖尾现象，胞浆致密，常伴有角化过度或角化不全。 核异质：核异质：染色质分布很不规则，呈粗糙颗粒状，核仁常见并较大，裸核常见。 肿瘤素质：肿瘤素质：变性细胞、细胞碎片、纤维蛋白、陈旧性出现及坏死。SCCSCC肿瘤素质

12、肿瘤素质梭形或蝌蚪状肿瘤细胞梭形或蝌蚪状肿瘤细胞SCCSCC奇形怪异肿瘤细胞奇形怪异肿瘤细胞伴角化过度及角化不全伴角化过度及角化不全SCCSCC奇形怪异肿瘤细胞奇形怪异肿瘤细胞SCCSCCSCCSCC的判读要点：的判读要点： 1、在、在HSIL的背景下，出现奇形怪异的肿瘤细胞；的背景下，出现奇形怪异的肿瘤细胞； 2、常常伴有明显的肿瘤素质；、常常伴有明显的肿瘤素质； 3、密切结合病史。、密切结合病史。SCCSCCo SCC的判读在病理医生之间可的判读在病理医生之间可重复性很高重复性很高，与宫颈活，与宫颈活检符合率接近检符合率接近90%。o 处理：处理： 需要宫颈活检确诊，依据肿瘤临床分期，选择

13、手术需要宫颈活检确诊，依据肿瘤临床分期，选择手术、放疗、化疗。、放疗、化疗。SCCSCC四、四、非典型鳞状细胞非典型鳞状细胞，意义不明确意义不明确（ASC-USASC-US）o ASCASC包括包括HPVHPV感染无关的细胞学改变，如炎症、萎缩、人为因感染无关的细胞学改变，如炎症、萎缩、人为因素等；也包括可能有潜在的素等；也包括可能有潜在的SILSIL。o 单凭光镜观察把每一个标本都归类为单凭光镜观察把每一个标本都归类为NILMNILM或或SILSIL是行不通的，是行不通的，因此因此TBSTBS保留了保留了ASCASC这一类别。这一类别。o ASCASC提示有提示有SILSIL的细胞学改变，但

14、从质量和数量上不足以明确的细胞学改变，但从质量和数量上不足以明确诊断。诊断。o ASCASC这一判读意见是针对整个标本做出的，而不是针对单个细这一判读意见是针对整个标本做出的，而不是针对单个细胞或某一部分细胞。胞或某一部分细胞。o ASC-USASC-US提示有提示有LSILLSIL可能，但无论是质量还是数量都不足以明可能，但无论是质量还是数量都不足以明确为确为LSILLSIL。o 需具备三个基本特征：需具备三个基本特征： 鳞状分化，核浆比增高和轻度核异质。鳞状分化，核浆比增高和轻度核异质。o 细胞学特征：细胞学特征： 细胞形态：细胞形态：常单个散在，数量较少，形态似成熟的中常单个散在，数量较

15、少，形态似成熟的中、表、表层细胞。层细胞。核浆核浆比例轻度升高。比例轻度升高。 核异质：核异质：核增大为核增大为2.5-3倍中层细胞，倍中层细胞， 轻度深染，轻度不规则。轻度深染，轻度不规则。ASC-USASC-US细胞体积较大，胞浆丰富、成熟，形似中层细胞；细胞体积较大，胞浆丰富、成熟，形似中层细胞；细胞核轻度增大，轻度不规则，染色质轻度深染，无粗颗粒状改变。细胞核轻度增大，轻度不规则，染色质轻度深染，无粗颗粒状改变。ASC-USASC-USo ASC不是单独的病变，还包括以下几种类型：不是单独的病变，还包括以下几种类型： 1、非典型萎缩细胞；、非典型萎缩细胞； 2、非典型修复细胞；、非典型

16、修复细胞； 3、非典型化生细胞；、非典型化生细胞； 4、非典型角化不全鳞状细胞；、非典型角化不全鳞状细胞； 5、可疑、可疑HPV反应细胞；反应细胞； 6、标本评估不十分满意的非典型细胞。、标本评估不十分满意的非典型细胞。ASC-USASC-US非典型鳞状化生非典型鳞状化生ASC-USASC-US非典型修复细胞非典型修复细胞取自萎缩的鳞状上皮取自萎缩的鳞状上皮少量核异质细胞少量核异质细胞ASC-USASC-USo ASC-US可重复很差可重复很差，报告率报告率5-10%，建议控制在，建议控制在5%以下。以下。o 随访：随访：ASC-US的差异性很大。的差异性很大。o 处理：处理： 反馈性做反馈性

17、做HPV检测检测（30岁以上女性首选）岁以上女性首选） 1年复查年复查TCT（可接受）（可接受）ASC-USASC-USASC-USASC-US五、五、非典型鳞状细胞，非典型鳞状细胞， 不除外高级别鳞状上皮内病变不除外高级别鳞状上皮内病变（ASC-HASC-H）o ASC-H提示有提示有HSIL可能，但缺乏明确判读可能，但缺乏明确判读HSIL所要所要求的标准；为可疑求的标准；为可疑HSIL，其细胞学特征让人联想到，其细胞学特征让人联想到HSIL，但依据尚不充分。，但依据尚不充分。o 细胞学特点：细胞学特点： 细胞形态：细胞形态：体积小，单个散在，数量不多。体积小，单个散在，数量不多。 核异质：核异质：增大增大1.51.5-3 -3倍，核浆比增高近似倍，核浆比增高近似HSILHSIL，但深染程度及，但深染程度及不规则程度不足。不规则程度不足。细胞体积小，散在，胞浆少、不成熟，核浆比增高；细胞体积小，散在，胞浆少、不成熟，核浆比增高；细胞核增大，不规则，染色质深染，稍粗糙。细胞核增大，不规则，染色质深染，稍粗糙。ASC-HASC-H细胞小，胞浆少，核浆比例高，染色质深染。细胞小，胞浆少，核浆比例高，染色质深染。ASC-HASC-Ho ASC-HA