强直性脊柱炎合并Andersson 损害

1、强直性脊柱炎合并Andersson 损害病例一例 病史回顾u患者20余年前无明显诱因下出现腰骶部疼痛，以静止后明显，活动后稍好转，诊断为“强直性脊柱炎”，予止痛药及中药治疗后稍好转，未予进一步治疗。u患者10余年前开始出现腰颈部活动受限，伴晨起僵硬1-2小时，活动后好转，伴腰骶部、前胸处、两侧髋关节处持续性疼痛，静止后明显，活动后稍好转，自行布洛芬口服后疼痛可好转，10余年来，患者上述症状逐渐加重，逐渐出现驼背、右侧肢体缩短等体征。u患者2月余前为求诊治，来我院门诊，查HLA-B27阳性，X线示两侧骶髂关节融合，符合强直性脊柱炎表现，耻骨联合边缘略毛糙，右侧股骨头关节面下局部骨质密度减少，伴髋

2、关节间隙稍窄，诊断为“强直性脊柱炎”，予类克对症治疗（2018-06-25、2018-07-09分别予类克200mg静滴）。患者腰骶部、前胸处、两侧髋关节处疼痛较前明显缓解，仍有腰颈部活动受限，晨起僵硬等症状。u患者患者为求进一步诊治，来我院门诊，门诊拟“强直性脊柱炎，胸腰椎高密度灶待查”收住入院。自病来，神清，精神可，睡眠、胃口无殊，二便无殊，体重无明显下降。诊断1. 强直性脊柱炎2. 慢性浅表性胃炎伴糜烂3. 胸腰椎病变待查（肿瘤性？结核性？强直性脊柱炎病变？）入院后检验报告无殊：血清肌钙蛋白HBsAg、HCVAb、HIV、TP降钙素原肿瘤标志物查结核感染T细胞检测(TSPOT)PPD试验

3、血常规 凝血功能异常： HLA-B27阳性T11、T12椎体及附件异常信号灶，感染性病变考虑，请结合临床。强直性脊柱炎。脊柱胸腰段MR平扫增强（1.5T）ECTT11、12椎体、右侧髋关节骨质改变伴骨质代谢活跃，结合病史首先考虑强直性脊柱炎合并Andersson损害，感染性病变不除外，建议治疗后复查。修正诊断感染科会诊意见：患者无发热，咳嗽咳痰等，目前无结核感染依据，暂无需特殊处理，定期复查血T-spot，肺部CT。骨科会诊意见：AS患者，基本处于静止期。胸腰段后凸36度，相应椎管狭窄，但脊髓尚未受压，严重矢状位失平衡。X线、MR示T11/12椎间隙病变，局部后凸。考虑AS并发Andersso

4、n lesions。建议治疗骨质疏松，行后路内固定植骨融合手术。修正诊断1. 强直性脊柱炎合并Andersson 损害2. 慢性浅表性胃炎伴糜烂3. 甲状腺弥漫性病变伴右侧结节 TI-RADS 3类4. 两肺支气管病变治疗予钙片、阿仑膦酸钠维D3片等对症治疗。转骨科手术（强直性脊柱炎多椎截骨矫正术）。AS诊断标准（1984年修订的纽约标准内容） (一一)、临床标准、临床标准： 1.腰痛、晨僵3月；活动后改善； （） 2.腰椎额状面和矢状面活动受限； （） 3.胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人 （） (二二)、放射学标准、放射学标准： 骶髂关节炎，双侧级或单侧级 （） (三三)、诊断标准：、

5、诊断标准： 可疑： 1.3项临床标准，无放射学诊断依据 2.符合放射学标准不伴临床症状 确诊： 符合放射学标准和1项临床症状者强直性脊柱炎合并Andersson 损害1. Andersson 损害（AL）的定义2. AL的分型3. AL的发病机制4. AL的诊断5. AL与脊柱结核的鉴别诊断6. AL的治疗Andersson 损害（AL）的定义 AL 是AS 后期的一种少见并发症。最早由 Andersson 报道2 例,故以其名字命名。 它是一种发生于椎间盘-椎体界面的破坏性病变,可累及三柱,多发生于胸腰段,导致局部疼痛加重、后凸畸形,甚至神经损伤等并发症。文献报道其发病率为 1.5% 28%

6、。AL的分型1. I 型病损：椎间盘-椎体中央部分损害,被软骨终板覆盖,与Schmorl 结节有相似的外观。2. II型病损：累及椎间盘-椎体的周围部分,无软骨终板覆盖。3. III型病损：椎间盘-椎体的周围、中央均受累,通常见于AS 的晚期阶段,与脊柱骨折及强直的关节突关节愈合不良有关。（）AL的发病机制 感染、炎症反应、创伤及应力骨折等 创伤及应力骨折：AS 后期由于脊柱骨性强直、椎体骨质疏松,导致脊柱骨脆性增加,加之胸腰段为骨化的胸椎、肋椎关节区与下腰椎的交界区,承受的应力最大,在轻微外力、甚至无外力的情况下即可发生应力骨折。AL的诊断1.X 线：病变多累及三柱;椎间盘-椎体界面可见破坏

7、性病变,表现为椎间隙狭窄或增宽、骨质破坏、周围骨质硬化,伴有假关节形成及局部后凸畸形;部分骨质吸收而出现断端分离,类似于长管状骨骨不连的X线片征象。2.CT：在观察病损的范围和程度方面，CT优于X线，可显示脊柱后方的骨折情况及关节突关节的不融合状态。CT横断面可以准确的定位病变锥体的部位、损害程度以及椎管的部位、损害程度以及椎管狭窄情况。3.MRI：有助于了解椎管狭窄的程度、椎管内脊髓、神经受压的情况。4.ECTAL的诊断 在AL 的诊断方面,除特征性的影像学检查外, 实验室检查的诊断价值非常有限。ESR、CRP 在病变过程中可以升高,但不能作为AL 的诊断依据。因为AS炎症反应期就可引起两者

8、升高。白细胞计数在诊断中亦无特异性。 基本依赖影像学检查AL与脊柱结核的鉴别诊断 AL：AS的中晚期并发症，破坏椎体或椎间盘的非感染性病变，表现为剧烈疼痛、脊柱畸形、椎体假关节及不可逆性神经损害。 脊柱结核：低热、盗汗、乏力、食欲不振、贫血等全身性 结核中毒症状, 腰背疼痛较轻,患者翻身、行走多无困难。X 线片可见椎体终板破坏和椎间隙进行性狭窄。CT 上有时可见到病灶内死骨形成。MRI 表现为椎体前柱损害严重,一般不累及后柱。多伴有胸腰椎后凸畸形、椎旁或腰大肌脓肿。MRI 的敏感性最高,对于鉴别诊断最具价值。 AL合并感染或结核？多学科MDTAL的治疗 治疗原则：AL病变累及三柱，为不稳定骨折，同时由于假关节的形成，极易并发骨折移位或脱位，导致神经损失的发生率也明显高于一般骨折。因此在AL的治疗上，最重要的原则是恢复脊柱的稳定性。AL的治疗1.保守治疗：通过石膏固定或Halo背心固定来恢复脊柱的稳定性。禁忌体育锻炼。疗效不肯定。2.手术治疗适应症：(1)腰背疼痛剧烈,不能忍受;(2)症状持续进展;(3)后凸畸形进行性加重以及出现神经损害的表现。3