放射性肺损伤

1、放射性肺损伤放射性肺损伤永州市中心医院肿瘤科永州市中心医院肿瘤科 阳芳阳芳 目录目录放射性肺损伤的发病机制1放射性肺损伤的诊断2放射性肺损伤的预防及治疗3v 放射性肺损伤是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴放射性肺损伤是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状，炎常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状，炎症可自行消散；重者肺组织发生广泛纤维化，导致呼吸症可自行消散；重者肺组织发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭。功能损害，甚致呼吸衰竭。 v 在肺

2、癌、纵膈淋巴瘤、乳腺癌放疗中发生率分别为在肺癌、纵膈淋巴瘤、乳腺癌放疗中发生率分别为5 550%50%、5 510%10%、1%1%5%5%。放射性肺损伤放射性肺损伤- -定义定义放射性肺损伤的发生机制放射性肺损伤的发生机制-分子水平分子水平细胞因子学说细胞因子学说许多因子参与了放射性肺损伤的形成，主要两类许多因子参与了放射性肺损伤的形成，主要两类 ：一类：一类参与局部损伤与炎症反应的因子，以白介素、肿瘤坏死参与局部损伤与炎症反应的因子，以白介素、肿瘤坏死因子因子为主；另一类参与组织修复和器官纤维化的因子，为主；另一类参与组织修复和器官纤维化的因子，有转化生长因子有转化生长因子 、成纤维细胞生

3、长因子、血小板源、成纤维细胞生长因子、血小板源性生长因子性生长因子及肿瘤坏死因子及肿瘤坏死因子。这些因子参与早期的。这些因子参与早期的炎症反应炎症反应 ，并刺激成纤维细胞增生、，并刺激成纤维细胞增生、 促进胶原生成促进胶原生成 ，导致肺纤维化的形成。导致肺纤维化的形成。放射性肺损伤的发生机制放射性肺损伤的发生机制-细胞水平细胞水平肺泡肺泡 IIII型细胞损伤学说（传统学说）型细胞损伤学说（传统学说） 指肺组织受到放射性照射后，小血管及肺泡指肺组织受到放射性照射后，小血管及肺泡IIII型细型细胞损伤和表面活性物质变性导致其分泌功能丧失及成纤胞损伤和表面活性物质变性导致其分泌功能丧失及成纤维细胞异

4、常增生，表现为毛细血管损伤，产生充血、水维细胞异常增生，表现为毛细血管损伤，产生充血、水肿、细胞浸润，肺泡型细胞再生能力降低，减弱了对成肿、细胞浸润，肺泡型细胞再生能力降低，减弱了对成纤维细胞生长的抑制作用，使成纤维细胞增生，使肺组纤维细胞生长的抑制作用，使成纤维细胞增生，使肺组织产生损伤，最终导致肺纤维化。织产生损伤，最终导致肺纤维化。v 在组织水平，放射性肺损伤可表现为在组织水平，放射性肺损伤可表现为RPRP（放射性肺炎）（放射性肺炎）或或RFRF（放射性肺纤维化），相应影像学表现为局部肺内（放射性肺纤维化），相应影像学表现为局部肺内斑片影、通气支气管征、实变影、条索影或蜂窝样改变。斑片影

5、、通气支气管征、实变影、条索影或蜂窝样改变。放射性肺损伤的病理过程放射性肺损伤的病理过程v渗出期（渗出期（1515天天-1-1月）月）v肉芽生长期（肉芽生长期（2-32-3个月）个月）v纤维增生期（纤维增生期（3-63-6月）月）v胶原化期（胶原化期（6 6个月以后）个月以后） 放射性肺炎的发生时间一般在放疗后放射性肺炎的发生时间一般在放疗后1-3个月。个月。 化疗后进行放疗的病人，放射性肺炎常可发生在放疗化疗后进行放疗的病人，放射性肺炎常可发生在放疗中或放疗即将结束的时候。中或放疗即将结束的时候。 放射性肺炎急性期过后，临床症状减轻，但组织学改放射性肺炎急性期过后，临床症状减轻，但组织学改变

6、继续发展，逐渐进入纤维化期。变继续发展，逐渐进入纤维化期。 放射性肺纤维化放射性肺纤维化常常发生在放疗结束后的发生在放疗结束后的2-6个月。个月。放射性肺损伤的临床相关因素放射性肺损伤的临床相关因素 照射剂量、照射面积、照射剂量、照射面积、KPSKPS评分低、治疗前评分低、治疗前肺功能差、吸烟、放疗前行化疗（应用博来霉肺功能差、吸烟、放疗前行化疗（应用博来霉素、多西他赛、吉西他滨等）、同步化疗、老素、多西他赛、吉西他滨等）、同步化疗、老年人和儿童更易发生。年人和儿童更易发生。受照射剂量受照射剂量 一般认为放射剂量阈值在一般认为放射剂量阈值在3 3周内周内2500-3000cGy2500-300

7、0cGy。 据统计：据统计： 剂量在剂量在6 6周内小于周内小于2000cGy2000cGy一般极少发生；一般极少发生； 剂量超过剂量超过4000cGy4000cGy则肺炎明显增多；则肺炎明显增多； 放射量超过放射量超过6000cGy6000cGy者出现放射性肺炎机率极高。者出现放射性肺炎机率极高。照射面积照射面积 V20 ( V20 (正常肺受照射正常肺受照射20Gy20Gy及以上剂量的体积占全肺体及以上剂量的体积占全肺体积的百分率积的百分率) )是发生放射性肺损伤最重要的预测因素。是发生放射性肺损伤最重要的预测因素。 双肺双肺V20V20的大小与放射性发生率相关，与放射性肺炎的大小与放射性

8、发生率相关，与放射性肺炎的严重程度明显相关。的严重程度明显相关。 当双肺当双肺V20V20分别为分别为22 %40%40%时时 , ,其其2 2年放射性肺损伤发生率分别为年放射性肺损伤发生率分别为0 0、7%7%、13%13%和和36%36%。 总放射剂量相同，与单次照射比较，每天分割总放射剂量相同，与单次照射比较，每天分割2 2次照次照射可降低放射危害性，故应尽量减低每次受照射剂量。射可降低放射危害性，故应尽量减低每次受照射剂量。放射性肺损伤放射性肺损伤临床临床表现表现v 轻者出现低热，非特异性呼吸道症状，如咳嗽，胸闷等轻者出现低热，非特异性呼吸道症状，如咳嗽，胸闷等v 较重者可出现呼吸困难

9、，胸痛，持续性干咳，可有少量较重者可出现呼吸困难，胸痛，持续性干咳，可有少量白痰或痰中带血。白痰或痰中带血。v 严重放射性肺损伤，临床主要出现急性呼吸窘迫，高热，严重放射性肺损伤，临床主要出现急性呼吸窘迫，高热，可导致死亡。可导致死亡。放射性肺损伤放射性肺损伤辅助检查辅助检查v 实验室检查实验室检查v 轻者：可无明显异常；轻者：可无明显异常；v 重者：重者： WBCWBC升高或降低，血气分析示氧分压（升高或降低，血气分析示氧分压（POPO2 2） 下降，二氧化碳分压（下降，二氧化碳分压（PCOPCO2 2）升高）升高放射性肺损伤放射性肺损伤辅助检查辅助检查肺功能检查肺功能检查 肺活量和肺容量降

10、低，小气道阻力增加，肺的顺应肺活量和肺容量降低，小气道阻力增加，肺的顺应性降低；弥散功能障碍，气血屏障增加。严重情况下可性降低；弥散功能障碍，气血屏障增加。严重情况下可表现为血氧和血二氧化碳水平改变。弥散功能是最敏感表现为血氧和血二氧化碳水平改变。弥散功能是最敏感的指标的指标。放射性肺损伤放射性肺损伤辅助检查辅助检查X X线表现线表现 早期表现为照射野内肺纹理增粗、模糊，肺纹理间早期表现为照射野内肺纹理增粗、模糊，肺纹理间伴有散在小斑片状密度增高影，边界模糊。伴有散在小斑片状密度增高影，边界模糊。 中期表现为与照射野形态一致的大片密度增高影。中期表现为与照射野形态一致的大片密度增高影。 晚期表

11、现为照射野内索条状、网格状、大片状密度晚期表现为照射野内索条状、网格状、大片状密度增高影，密度不均，边界清楚，伴有胸膜肥厚、纵隔向增高影，密度不均，边界清楚，伴有胸膜肥厚、纵隔向患侧移位。患侧移位。放射性肺损伤放射性肺损伤辅助检查辅助检查 CTCT表现表现 早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊、度淡薄，边缘模糊、“袖套征袖套征”。 中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘

12、呈星状整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野。可超出放疗照射野。 晚期表现为照射野内长条状、大片状密度增高影，晚期表现为照射野内长条状、大片状密度增高影，边缘锐利呈边缘锐利呈“刀切状刀切状”，同侧胸膜增厚，支气管、肺门、，同侧胸膜增厚，支气管、肺门、纵隔、横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。纵隔、横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。放射性肺炎放射性肺炎CT早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊。早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊。放射性肺炎放射性肺炎CT 放射性肺炎放射性肺炎CT放射性肺炎放射性肺炎CT放射性肺炎放射性肺炎CT中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺

13、实变，其内可见有支气管充气征，中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野放射性肺炎放射性肺炎X线线晚期表现为照射野内长条状、晚期表现为照射野内长条状、 大片状密度增高影，边缘锐利呈大片状密度增高影，边缘锐利呈 “刀切状刀切状”，同侧胸膜增厚，支气管、同侧胸膜增厚，支气管、 肺门、肺门、 纵隔、纵隔、 横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。放射性肺损伤放射性肺损伤-诊断诊断诊断放射性肺损伤必须同时具备的条件：诊断放射性肺

14、损伤必须同时具备的条件：v (1)(1)既往有肺受照射病史，多发生于从放疗开始后既往有肺受照射病史，多发生于从放疗开始后6 6个月内；个月内；v (2)CT(2)CT影像学改变主要为局限在照射区域内的斑片影、通气支气管影像学改变主要为局限在照射区域内的斑片影、通气支气管征、条索影、肺实变影或蜂窝样改变，少数患者除存在照射区域征、条索影、肺实变影或蜂窝样改变，少数患者除存在照射区域内改变外，同时伴有放射区域外的相应影像学改变；内改变外，同时伴有放射区域外的相应影像学改变；v (3)(3)至少有咳嗽、气短、发热等临床症状之一，且上述症状为放疗至少有咳嗽、气短、发热等临床症状之一，且上述症状为放疗后

15、新出现或较前加重、或经放疗减轻或消失后重新出现或加重，后新出现或较前加重、或经放疗减轻或消失后重新出现或加重，咳嗽最为常见，其次为气短，轻者为活动后气短，重者平静呼吸咳嗽最为常见，其次为气短，轻者为活动后气短，重者平静呼吸时亦觉气短，约半数患者伴有发热；时亦觉气短，约半数患者伴有发热；v (4)(4)排除上述症状由下列因素所致：肿瘤进展、肺部感染排除上述症状由下列因素所致：肿瘤进展、肺部感染( (细菌、细菌、真菌或病毒真菌或病毒) )、COPDCOPD急性加重、心源性疾病、肺梗死、贫血、药物急性加重、心源性疾病、肺梗死、贫血、药物性肺炎等。性肺炎等。放射性肺损伤放射性肺损伤-诊断诊断其他具有一

16、定价值的诊断参考信息：其他具有一定价值的诊断参考信息：v (1)(1)放射性肺损伤患者的肺部体征多无明显特异性，最常见表现为放射性肺损伤患者的肺部体征多无明显特异性，最常见表现为呼吸音粗糙，其他包括干啰音，湿啰音，呼吸音减低；呼吸音粗糙，其他包括干啰音，湿啰音，呼吸音减低；v (2)(2)血象多表现为中性粒细胞百分比高于正常，白细胞总数多无明血象多表现为中性粒细胞百分比高于正常，白细胞总数多无明显升高；显升高；v (3)C(3)C反应蛋白、血清反应蛋白、血清LDHLDH、血沉等可能升高；、血沉等可能升高；v (4)(4)轻者仅在剧烈活动时测得的动脉血气分析氧分压下降，症状严轻者仅在剧烈活动时测

17、得的动脉血气分析氧分压下降，症状严重者静息时即可能测得血氧分压下降；重者静息时即可能测得血氧分压下降；v (5)(5)与疗前基线水平相比，肺功能异常主要表现为弥散功能减低，与疗前基线水平相比，肺功能异常主要表现为弥散功能减低，也可伴有肺容量降低，肺通气功能降低，呼吸频率可能增加。另也可伴有肺容量降低，肺通气功能降低，呼吸频率可能增加。另外，在通气动力学方面，可见肺顺应性降低，小气道阻力增加。外，在通气动力学方面，可见肺顺应性降低，小气道阻力增加。放射性肺损伤放射性肺损伤分级标准分级标准放射性肺损伤的预防放射性肺损伤的预防 预防比治疗更重要！预防比治疗更重要！ 放疗前了解患者一般情况、肺功能、是

18、否行化疗等；放疗前了解患者一般情况、肺功能、是否行化疗等； 设计放疗计划时，了解并限制正常肺组织所照射的体设计放疗计划时，了解并限制正常肺组织所照射的体积及剂量；积及剂量； 放疗中密切观察，如对渐进性的咳嗽、呼吸困难应及放疗中密切观察，如对渐进性的咳嗽、呼吸困难应及时处理，明确诊断。时处理，明确诊断。放射性肺损伤的预防放射性肺损伤的预防放射性肺损伤的治疗原则放射性肺损伤的治疗原则v 根据放射性肺损伤分级标准根据放射性肺损伤分级标准(CTCAE 4.0) 建议治疗原则如下：建议治疗原则如下：v 1 1级：观察；级：观察；v 2 2级：无发热，密切观察级：无发热，密切观察对症治疗对症治疗抗生素；抗

19、生素；v 伴发热、伴发热、CTCT上有急性渗出性改变者或有中性粒细上有急性渗出性改变者或有中性粒细胞比例升高，对症治疗胞比例升高，对症治疗+ +抗生素抗生素糖皮质激素；糖皮质激素；v 3 3级：糖皮质激素级：糖皮质激素+ +抗生素抗生素+ +对症治疗，必要时吸氧；对症治疗，必要时吸氧；v 4 4级：糖皮质激素级：糖皮质激素+ +抗生素抗生素+ +对症治疗对症治疗+ +机械通气支持。机械通气支持。放射性肺损伤的治疗放射性肺损伤的治疗-糖皮质激素糖皮质激素v (1)(1)糖皮质激素糖皮质激素适应证适应证：3 3级和级和4 4级放射性肺损伤伴有发级放射性肺损伤伴有发热或热或CTCT上有急性渗出性改变

20、的上有急性渗出性改变的2 2级放射性肺损伤患者也级放射性肺损伤患者也可考虑使用。可考虑使用。v (2)(2)给药途径：激素可静脉或口服给药，给药途径：激素可静脉或口服给药，首选口服给药。首选口服给药。口服给药指征口服给药指征：3 3级放射性肺损伤症状稳定后；级放射性肺损伤症状稳定后；3 3级级放射性肺损伤无明显缺氧；放射性肺损伤无明显缺氧；2 2级放射性肺损伤伴有发级放射性肺损伤伴有发热。热。静脉给药指征静脉给药指征：症状急性加重；静息下明显呼：症状急性加重；静息下明显呼吸困难；缺氧；高热；吸困难；缺氧；高热；CTCT显示渗出改变明显；显示渗出改变明显；4 4级放射性肺损伤。级放射性肺损伤。放

21、射性肺损伤的治疗放射性肺损伤的治疗-糖皮质激素糖皮质激素v (3)(3)糖皮质激素种类的选择：推荐包括口服强的松、地糖皮质激素种类的选择：推荐包括口服强的松、地塞米松或静脉地塞米松、甲强龙。塞米松或静脉地塞米松、甲强龙。优先推荐口服强的松。优先推荐口服强的松。地塞米松起效快，抗炎效力强，地塞米松起效快，抗炎效力强，在症状较重或病情较急在症状较重或病情较急时推荐静脉使用地塞米松时推荐静脉使用地塞米松；但因地塞米松对下丘脑一垂；但因地塞米松对下丘脑一垂体一肾上腺轴的明显抑制作用，不适宜长疗程用药，在体一肾上腺轴的明显抑制作用，不适宜长疗程用药，在呼吸困难明显好转或呼吸困难明显好转或3 3级放射性肺

22、损伤患者症状稳定到级放射性肺损伤患者症状稳定到2 2级后级后( (一般静脉用药时间一般静脉用药时间1 12 2周周) )应换成等效剂量的强的应换成等效剂量的强的松再逐步减量。松再逐步减量。甲强龙甲强龙在肺泡中浓度较其他激素高；达在肺泡中浓度较其他激素高；达峰时间是地塞米松的峰时间是地塞米松的1/101/101/201/20；对下丘脑；对下丘脑垂体一肾垂体一肾上腺轴的抑制作用仅为地塞米松的上腺轴的抑制作用仅为地塞米松的1 11010，与强的松近与强的松近似似。但在放射性肺损伤治疗中，尚无将甲强龙与地塞米。但在放射性肺损伤治疗中，尚无将甲强龙与地塞米松或强的松进行比较的研究。松或强的松进行比较的研

23、究。放射性肺损伤的治疗放射性肺损伤的治疗-糖皮质激素糖皮质激素v (4)(4)激素剂量：根据病情轻重，以及症状控制情况调整激素剂量：根据病情轻重，以及症状控制情况调整个体化给药。换算成强的松等效剂量，通常情况下，个体化给药。换算成强的松等效剂量，通常情况下，推推荐的糖皮质激素初始剂量荐的糖皮质激素初始剂量303040 mg40 mgd d，分，分2 2次口服。次口服。按照该等效剂量足量给按照该等效剂量足量给药药2 24 4周周若症状和胸部影像明显若症状和胸部影像明显好转，并且症状好转，并且症状稳定稳定1 1周以上周以上，可开始逐步减量。，可开始逐步减量。每周每周减量减量101015 mg15 mg强的松强的松，观察病情变化，若减量太快致，观察病情变化，若减量太快致症状反跳，排除由感染所致后，需将剂量调回前一有效症状反跳，排除由感染所致后，需将剂量调回前一有效剂