ACL损伤与康复

1、限制胫骨过度前移限制胫骨过度前移限制膝关节过伸限制膝关节过伸限制胫骨的旋转限制胫骨的旋转限制伸膝位的侧向活动限制伸膝位的侧向活动起起 胫骨隆突的前内方胫骨隆突的前内方 止止 股骨外髁内侧面的后方股骨外髁内侧面的后方两束纤维两束纤维 前内支（前内支（ anteromedialanteromedial bundle, AMB bundle, AMB ）后外支）后外支（ posterolateralbundleposterolateralbundle, PLB , PLB ）伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝9090度时两束度时两束交合在一起。接

2、近屈膝交合在一起。接近屈膝9090度时，前内支越来越紧张，而后外支度时，前内支越来越紧张，而后外支逐渐松弛。逐渐松弛。伸直位受外力损伤经常是后外束受伤；屈膝位受外力损伤则经伸直位受外力损伤经常是后外束受伤；屈膝位受外力损伤则经常是前内束受伤。常是前内束受伤。膝中动脉的供应韧带骨附着处膝中动脉的供应韧带骨附着处髌下脂肪垫髌下脂肪垫 膝外和膝下动脉膝外和膝下动脉 关节滑液提供的营养关节滑液提供的营养主要由主要由胫神经胫神经的一部分降末支支配。的一部分降末支支配。本体感觉本体感觉 感受器感受器 1-2% 1-2% 股骨和胫骨韧带附着股骨和胫骨韧带附着韧带长度和张力韧带长度和张力 感受器感受器 中枢中

3、枢 关节位置运动、组织形变的信息关节位置运动、组织形变的信息 反射性神经肌肉反馈机制反射性神经肌肉反馈机制 脊髓反射、认知计划、脑干平衡脊髓反射、认知计划、脑干平衡 对运动进行快速调节对运动进行快速调节 来正确判断肢体的空间位置来正确判断肢体的空间位置 保持适当的肌肉张力保持适当的肌肉张力协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。外翻应力外翻应力-ACL-ACL, MCL, MCL过伸过伸-ACL-ACL扭转应力扭转应力-ACL-ACLCombination-Combination-ACL,MCL,MeniscusA

4、CL,MCL,Meniscus- -三联征三联征膝关节的膝关节的过伸、旋转（尤其是胫骨内旋）、外翻应力过伸、旋转（尤其是胫骨内旋）、外翻应力最容易出最容易出现现ACLACL的损伤的损伤早期表现为疼痛、关节内血肿、关节活动受限后期表现为关节不稳定、运动或工作中活动障碍支具制动消炎镇痛药物物理治疗加强肌力训练关节镜下ACL重建术目前最佳的外科手术自体、异体髌腱和腘绳肌腱（半腱肌/股薄肌腱）移植重建为最常用的3种方法目前公认为自体中1/3骨-髌腱-骨这种移植物是ACL自体移植的“金标准”移植的替代材料移植的替代材料自体韧带自体韧带 带骨髌韧带、半腱肌半膜肌带骨髌韧带、半腱肌半膜肌异体韧带异体韧带 跟

5、腱、髌韧带跟腱、髌韧带假体材料假体材料 人工韧带、韧带增强装置人工韧带、韧带增强装置 在血管化和塑形期中起保护作用在血管化和塑形期中起保护作用强度：强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，带骨髌韧带强度高于前交叉韧带， 单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%75%， 四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度为前交叉韧带四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度为前交叉韧带的的250%-300%250%-300%。移植物与骨组织的愈合有两种基本形式移植物与骨组织的愈合有两种基本形式 一种是软组织和骨的愈合一种是软组织和骨的愈合 一种是骨与骨的愈合一种是骨与骨的愈合在移植

6、物与骨组织的愈合前其强度主要与固定有关，固定的牢固在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定有关，固定的牢固程度与不同的固定方法、移植物的质量、在骨隧道中的挤压力、程度与不同的固定方法、移植物的质量、在骨隧道中的挤压力、螺丝钉和骨组织的接触面积以及外力的方向有关。螺丝钉和骨组织的接触面积以及外力的方向有关。骨骨- -髌韧带髌韧带- -骨骨 采用界面螺钉进行固定采用界面螺钉进行固定四股半腱肌肌腱四股半腱肌肌腱 缝线钢板进行固定缝线钢板进行固定 效果相似效果相似移植物的韧带化（移植物的韧带化（ligmentizationligmentization） 炎症反应、血运重建、纤维化、重塑炎症反应、血运重

7、建、纤维化、重塑强度变化：强度变化： 强强 弱弱 逐渐增强逐渐增强术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或松弛松弛。1.1. 疼痛疼痛2.2. 关节活动度关节活动度3.3. 肌力测试肌力测试4.4. 关节稳定性的评定关节稳定性的评定康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过程。即手术前、手术后康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过程。即手术前、手术后早期、中期、后期。早期、中期、后期。重获重获 Regain Regain ROM

8、 strength ROM strength代偿代偿 Compensate Compensate proprioceptionproprioception modify modifyROMROM是其他训练的基础：是其他训练的基础：被动的闭链的屈膝锻炼。肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素：肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素：神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激（生物反馈）、等长练习、闭链练习（双侧、单侧）、抗阻练（生物反馈）、等长练习、闭链练习（双侧、单侧）、抗阻练习、等速练习习、等速练习Heel slides90Quad setsHamstring stretching股四头肌不足需要佩戴支具

9、完全伸膝完全伸膝/ /过伸膝过伸膝良好的股四头肌肌力，良好的股四头肌肌力，SLRSLR没有伸肌滞后没有伸肌滞后屈膝到屈膝到9090度度基本上消除水肿、炎症基本上消除水肿、炎症步态基本正常步态基本正常wall sitsLeg Press 膝关节膝关节90o-30o step-ups运动角速度固定运动角速度固定阻力可变、适宜、安全阻力可变、适宜、安全股四头肌和腘绳肌同时训练股四头肌和腘绳肌同时训练肌力、耐力肌力、耐力防剪力防剪力多点等长多点等长短弧短弧向心向心离心离心训练与测试训练与测试ball tossmini-tramp balance work位置觉位置觉肌肉的快速收缩反应肌肉的快速收缩反应肌张力调节肌张力调节髌股关节没有疼痛髌股关节没有疼痛屈膝至少屈膝至少120120足够的力量和本体感觉以开始跑步训练足够的力量和本体感觉以开始跑步训练消除水肿消除水肿/ /炎症炎症没有严重的水肿、炎症没有严重的水肿