护理查房——慢阻肺

1、中医科护理查房中医科护理查房 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD) 2018.1.15 2018.1.15 内容内容 主诉 既往史 初步诊断 治疗方案 定义 病因 临床表现 治疗原则 诊断 措施 评价临床资料临床资料 护理护理疾病简析疾病简析临床资料临床资料患者文继文，男，75岁，因“腰痛”入院。患者有慢性阻塞性肺病并下呼吸道感染，胸腔积液史，近期在呼吸内科住院治疗后缓解出院。既往有“高血压”病史，无药物过敏史。入院查体：体温36.3，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压143/85mmHg。CT报告：1，有肺感染，纵膈淋巴结增多增大。2，左心室增大。3，胸主动脉增粗，钙化

2、。4，双侧胸腔积液，部分包裹，5，右侧胸膜肥厚。心电图：心肌缺血，房早。初步诊断：1、腰痛病（气滞血瘀症) 2、慢性阻塞性肺疾病 出院西医诊断：腰椎退行性改变，慢性阻塞性肺病伴下呼吸道感染胸主动脉瘤。出院中医诊断：腰痛病气滞血瘀，咳嗽病肺阴亏虚证。【治疗】入院后予以中药活血化瘀，舒经通络止痛，营养神经，抗感染，止咳平出喘，吸氧，西医对症治疗，配合理疗。腰痛缓解，仍然咳嗽咳痰，喘息不适。疾病简析疾病简析 定义：定义： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是临床上常见病多发病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等。 病因：病因： 慢阻肺有多种因素共同致病，其中包括纤毛功能失调、气道结构改变、气

3、道炎症、系统失调、气流受阻等诸多病理生理改变。 临床表现临床表现： 具有气道阻塞性改变和阻塞性通气障碍，主要症状表现为慢性气流受阻（不完全可逆）、气短（或呼吸困难）、咳嗽、喘鸣及粘痰增加。由此引起“咳、痰、喘”三大基本临床表现。疾病简析疾病简析治疗原则：治疗原则：（1）保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物 缓解支气管痉挛 辅助通气（2）氧疗：氧疗指征 根据动脉血气分析结果进行氧疗，血氧分压8kPa (60mmHg)定为氧疗指征，7.3kPa(55mmHg)为必须氧 疗指征。 给氧途径 鼻导管、鼻塞、面罩、气管内配合机械给氧。 氧疗方法 型呼吸衰竭，多为急性呼吸衰竭，可给予高浓度 （大于50%）氧疗

4、；型呼吸衰竭，应采取低流量 （1-2L/分）、低浓度（小于30%）持续吸氧。（3）增强通气：给予呼吸兴奋剂 机械通气（4）纠正酸碱失衡及电解质紊乱（5）治疗原发病或控制诱因：控制感染 病因治疗护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）1P问题：气体交换受损气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关I措施：保持病室内环境安静、舒适，温度2022， 湿度5060%。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头30度，协助身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。 监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰情

5、况，痰液的 量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。 在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日35次，每次510分钟。 按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。应用氨茶碱后，患者在21日出现心率增快的症状，停用氨茶碱加用倍他乐克减慢心率治疗后好转。 健康教育：告知患者及家属呼吸功能锻炼的知识、常用药物作用原理及吸入药物的使用，清洁知识等。O结果：患者能够积极配合治疗。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）2P P：呼吸模式改变：呼吸模式改变I I：使用呼吸机辅助呼吸，24h心电监护，严密

6、监测生命体征、血氧 饱和度，定期复查血气、血象及肝功能； 执行气管切开护理，严格无菌操作，预防感染； 健康教育：告知患者及家属进行气管切开的原因，取得患者及 家属对目前治疗方案的理解和配合。O O：患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解,血氧饱和度维持在90%以 上，治疗方案得到患者及家属的理解和配合。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）3P P：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关I I：减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。 补充水分：饮水、雾化吸入及静脉输液； 遵医嘱用药，口服及静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支气管；注

7、意 无菌操作，加强口腔护理。 定时巡视病房，加强翻身、叩背、吸痰。O O：患者能够在机器辅助下有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生命体征及各 项检查结果有所改善。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）4P P：生活自理能力缺乏：生活自理能力缺乏I I：多与病人接触，了解其生活习惯和自理能力，给予帮助。 心理护理：给患者以心理支持，鼓励家属多与患者交流，减轻患者心理 负担。 健康教育：告知并指导患者家属鼻饲饮食的方法及注意事项，床上擦浴 的方法及注意事项等。O O：患者病情稳定，生活护理由护士承担。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）5P P：语言交流障碍：语言交流障碍I I

8、：多与患者交流，开展心理护理； 指导患者运用非语言交流方式； 鼓励家属多与患者交流，给予患者心理支持。O O：患者与护士及家属的交流基本不存在障碍，生活护理及各项治疗 护理能够正确执行。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）6P P：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险I I：定时翻身，班班交接； 营养支持，鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维 生素、微量元素的饮食，必要时给予高营养治疗； 运用气垫床，降低压疮发生率。O O：患者皮肤完好无破溃。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）7P P：营养失调：营养失调低于机体需要量低于机体需要量I I：静脉补充营

9、养和电解质，维持正常体液平衡。 留置胃管，进食少量半流质，禁食油腻食物，避免食用产气（豆类、土 豆、胡萝卜等）及易引起便秘的食物,鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化 合物及富含多种维生素、微量元素的饮食。 良好的进餐环境，进食时床头摇高，取半卧位，进食后切勿马上平卧。O O：基本纠正水电解质紊乱，营养的摄取基本适应新陈代谢的需要。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）8P P：潜在并发症：潜在并发症有感染的危险有感染的危险I I：给予持续呼吸机辅助呼吸，24h心电监护，严密监测生命体征，以便 及时发现病情变化及时处理； 保持气切切口敷料清洁干燥，注意及时更换； 遵医嘱给予常规抗生素治疗及免

10、疫球蛋白增强抵抗力； 定时翻身，避免肺泡受压，使各部分肺组织均参与通气； 稀释痰液，加强吸痰； 定时用三氧机消毒病室。O O：患者目前生命体征稳定，感染控制良好。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）9P P：潜在并发症：潜在并发症有窒息的危险有窒息的危险I I：在翻身前先吸痰； 正确固定内套管，若会厌关闭障碍，应暂禁食或进食前先将气 管套管气囊充气，餐后放松气囊立即吸引。O O：未发生有窒息危险的事件。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）10P P：焦虑：焦虑 与日常活动时供氧不足、疲乏有关与日常活动时供氧不足、疲乏有关I I：入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁、安

11、静，为患者创 造一个舒适的周围环境； 鼓励家属陪伴，给患者心理上带来慰藉和亲切感，消除患者的 焦虑； 随时了解患者的心理状况，多与其沟通，讲解本病有关知识及 预后情况，使患者对疾病有一定的了解，说明不良情绪对病情 的有害无利，积极配合会取得良好的效果； 加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时适当给予镇静治疗。O O：患者焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治疗。中医治疗因为慢阻肺是不能治愈的，而中医在慢阻肺治疗过程中，对于缓解症状、提高患者生活质量有突出效果，因此很多人都关注中医治疗慢阻肺。中医认为慢阻肺以咳嗽、咯痰为主、气短、呼吸困难等属中医“咳嗽”“喘证”“肺胀”范畴。中医治病的特点就是辨证治疗，

12、因此在只慢阻肺的时候也分几个证型 扶正固表防外感扶正固表防外感：早期多以肺气虚为主，渐及脾肺。“正气存内，邪不可干”，扶正固表，抵抗外邪，预防感冒，是减缓病情加重的关键环节。(1)肺脾气虚：肺脾气虚：主症为咳嗽、或微喘，倦怠、乏力，食少纳呆，大便不实，或食油腻易于腹泻等，自汗恶风、易发感冒。舌质淡或胖大，舌苔薄白或薄腻，脉细弱。治宜健脾益肺法，寓培土生金之意，方用玉屏风散合六君子汤加减。临床常用中成药有玉屏风颗粒、二陈丸、参苓白术丸等，可辨证用药。(2)肺肾两虚：肺肾两虚：主症为咳嗽、短气息促，动则为甚，腰酸腿软，夜尿频数，自汗恶风、易发感冒。舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。治宜补肺益肾法。若肾气亏

13、乏，而无明显寒热所偏者，宜平补肺肾，方用补肺汤参蛤散、人参胡桃汤加减;若肾阴偏虚，阴不敛阳，气失摄纳者，可用七味都气丸合生脉饮以滋阴纳气，不宜辛燥之品;若阳气虚损，肾不纳气者，方用金匮肾气丸、右归丸、苏子降气汤化裁之。临床常用中成药有六味地黄丸、金匮肾气丸、蛤蚧定喘丸、固本咳喘片、冬虫夏草胶囊等，可辨证用药理脾和胃祛痰浊理脾和胃祛痰浊慢阻肺缓解期患者多伴有晨起痰多，纳差，腹胀，或大便不爽、溏薄，舌苔腻，脉滑等证候，病机主冈肺病及脾，脾失健运，胃纳失司。医宗必读痰饮：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，流中滞膈，郁而成痰”，后期为肺脾肾俱虚，津液不归正化所致。痰浊既是病理产物，又是致病因素。痰浊日盛

14、，肺气塑阻，不得宣降，更伤肺气，使病情日趋严重。缓解期注重调理脾胃，：卷义在于杜绝生痰之源，调养胃纳之功，培补后天之本。临床辨证常选用加味保和丸、香砂养胃丸、二陈丸等中成药.或辨证中草药治疗。益气活血通肺络益气活血通肺络慢阻肺患者随着病程延长及病情进展，咳喘反复，肺气久滞，肺气虚损。气滞或气虚，均可导敛血行不畅，肺络瘀阻。慢阻肺缓解期多以气虚血瘀常见，而气滞、气逆尚不明显，气虚血瘀与痰阻并见.形成慢阻肺缓解期的主要病机特点。常表现有间断咳喘，胸闷气短，舌暗、或有瘀点、瘀斑，甚者可见唇面指甲青紫，脉细涩或结代。益气活血化痰是慢阻肺缓解期治疗的重要方法，体现中医“整体观念”“扶正祛邪”“标本同治”等优势。此类成药为数尚少， 但临床所见尚有寒、热、虚、实的个体差异不同，应详辨选药。急