循证医学证据

1、循证医学证据循证医学证据-分类、检索与评价分类、检索与评价黄黄 昕昕Information “pull”Steps in EBM process1.Formulate an answerable question2.Track down the best evidence 3.Critically appraise the evidence4.Integrate with clinical expertise and patient values证据的分类、检索与评价证据的分类、检索与评价n前言前言 （ 分类，分级，来源）分类，分级，来源）n循证医学证据的主要类型循证医学证据的主要类型n循证医

2、学证据的检索步骤循证医学证据的检索步骤( (检索库、策检索库、策略略) )n证据的评价证据的评价一、前言一、前言 (1) 临床研究证据的分类临床研究证据的分类研究方法研究方法研究问题研究问题用户需要用户需要获得渠道获得渠道原始临床研究证据病因临床研究证据系统评价公开发表的临床研究证据二次临床研究证据诊断临床研究证据临床实践指南灰色文献预防临床研究证据临床决策分析在研的临床研究证据治疗临床研究证据临床证据手册网上信息预后临床研究证据卫生技术评估健康教育资料一、前言一、前言 (1) 临床研究证据的分类临床研究证据的分类n原始临床研究证据原始临床研究证据1 1 观察性观察性: :横断面调查横断面调查

3、, , 病例分析病例分析, , 病例对照病例对照, , 队列研究队列研究2 2 实验性实验性: : 随机对照实验随机对照实验(RCT),(RCT),非随机对照实验非随机对照实验3 3 理论性理论性n二次临床研究证据二次临床研究证据系统评价系统评价(SR)(SR)，临床实践指南（，临床实践指南（CPGCPG）, ,临床决策分析，临床证临床决策分析，临床证据手册，卫生技术评估，卫生经济学据手册，卫生技术评估，卫生经济学一、一、前言前言 (2) EBM 证据等级n推展 EBM 时，许多人对日益分歧的证据等级感到困扰。一般场合谈到 EBM 证据等级 (Level of evidence, LOE) 时

4、，最广为使用的是 Oxford EBM Center 的 Level 1 到 Level 5 分级：nLevel 1: Randomized control trials (RCT), Meta-analysis, Systematic reviews, Sensitivity and specificity (for diagnosis literature);nLevel 2: Cohort studies (经特定标准选定病族群的追踪研究);nLevel 3: Case control studies (有对照组);nLevel 4: Case series, Cross section

5、al surveys;nLevel 5: Expert opinions考 School of Health and Related Research, University of Sheffield, UK一、一、 Evidence Pyramid 世代研究：队列研究 cohort study；预后研究：outcome study一、一、前言前言 (3) 临床研究证据的来源临床研究证据的来源n数据库资源n临床研究证据专用数据库n书目数据库 MEDLINE/EMBASE/CBMn网站资源n杂志n会议文献n在研和（或）未发表的临床研究二、循证医学证据的主要类型二、循证医学证据的主要类型 1n系统

6、评价(Systematic Review)与Meta-分析u 以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论，并随着新的临床研究的出现及时更新。u本质特征是采用统计学方法对知识和信息的二次定量综合。 u系统评价的过程与步骤包括：确立题目；收集文献；选择文献；评价文献；收集数据；分析数据；解释结果；更新系统评价。 u Meta分析概念：当系统评价采用了定量合成的方法对资料进行统计学处理时称为Meta分析。所以，Meta分析是运用定量统计学方法汇总多个研究结

7、果的系统评价。Bed Rest in PregnancyHospitalization and bed rest for multiple pregnancy. AbstractBackgroundBed rest used to be widely advised for women with a multiple pregnancy.ObjectivesThe objective was to assess the effect of bed rest in hospital for women with a multiple pregnancy for prevention of pre

8、term birth and other fetal, neonatal and maternal outcomes.Search strategyThe Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trials register, the Cochrane Controlled Trials Register and reference lists of relevant articles were searched. Date of last search: August 2000.Caroline A Crowther. Hospitalization

9、 and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Selection criteriaRandomised trials which compare outcomes in women with a multiple pregnancy and their babies who were offered bed rest in hospital with women only admitted to hospital if complications occu

10、rred.Data collection and analysisAssessment for inclusion and methodological quality of the trials was done by the reviewer. Data were extracted by the reviewer and double entered. All eligible trials were included in the initial analysis. Prespecified sensitivity analyses have been carried out to e

11、valuate the effect of trial quality, the effects of hospitalisation for bed rest in women with an uncomplicated twin pregnancy, in women with a triplet pregnancy and in women with a twin pregnancy complicated by cervical effacement and dilatation prior to labour.Caroline A Crowther. Hospitalization

12、and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. nMain resultsSix trials were included which involved over 600 women and 1400 babies. (1) Analyses of all trials. Routine bed rest in hospital for multiple pregnancy did not reduce the risk of preterm birth, o

13、r perinatal mortality. (2) Analyses of hospitalization for bed rest in women with an uncomplicated twin pregnancy. The risk of preterm birth was not reduced. (3) Analyses of hospitalization for bed rest in women with a triplet pregnancy. Most of the comparisons made between the hospitalized and cont

14、rol groups suggest beneficial treatment effects from routine hospitalization for bed rest. However all the differences observed between the experimental and control groups were compatible with chance variation.(4) Analyses of hospitalization for bed rest in women with a twin pregnancy complicated by

15、 cervical effacement and dilatation prior to labor. No differences were seen in the risk of preterm birth, perinatal mortality, fetal growth or in other neonatal outcomes.Caroline A Crowther. Hospitalization and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1.

16、nAuthors conclusions There is currently not enough evidence to support a policy of routine hospitalisation for bed rest in multiple pregnancy. No reduction in the risk of preterm birth or perinatal death is evident, although there is a suggestion that fetal growth is improved. For women with an unco

17、mplicated twin pregnancy the results of this review suggest that it may be harmful in that the risk of very preterm birth is increased. Until further evidence is available to the contrary, the policy cannot be recommended for routine clinical practice.Caroline A Crowther. Hospitalization and bed res

18、t for multiple pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. 每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。n第一个

19、试验于1972年报道。至1991年，另外6项试验结果也相继报道，但7个试验结果不一致，该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。而系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。直至1989年，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡（还耗费更多不必要的治疗费用）。在临床医学中,由于未能根据RCTs制作出及时的、不断更新的系统评价而导致以生命为代价的这类例子，不胜枚举。 氢化可的松治疗可能早产的孕妇疗效的随机对照试验系统评价二、循证医学证据的

20、主要类型二、循证医学证据的主要类型 2n临床实践指南 针对特定的临床问题，收集、综合和概括各种临床研究证据，由各级政府、医药卫生管理部门、准专业学会、学术团体或专家组等制定的、帮助临床医生和病人做出恰当处理的指导意见Chronic pelvic painnMAJOR RECOMMENDATIONSnThe grades of evidence (I-III) and levels of recommendation (A-C) are defined at the end of the Major Recommendations field.nThe following recommendat

21、ions are based on good and consistent scientific evidence (Level A):nCombined oral contraceptives should be considered as a treatment option to decrease pain from primary dysmenorrhea. nNonsteroidal antiinflammatory drugs, including cyclooxygenase isoenzyme 2 (COX-2) inhibitors, should be considered

22、 for moderate pain and are particularly effective for dysmenorrhea. nProgestins in daily, high doses should be considered as an effective treatment of chronic pelvic pain associated with endometriosis and pelvic congestion syndrome. nDefinitions Levels of RecommendationsnLevel A Recommendations are

23、based on good and consistent scientific evidence.nLevel B Recommendations are based on limited or inconsistent scientific evidence.nLevel C Recommendations are based primarily on consensus and expert opinion.:American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Chronic pelvic pain. Washington

24、 (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2004 Mar. 17 p. 美国国家指南数据库二、循证医学证据的主要类型二、循证医学证据的主要类型 3n卫生技术评估lTechnical properties 技术特性lSafety 安全性lEfficacy and effectiveness功效和效果lCost and other economic attributes经济性lSocial, legal, ethical, or political impacts社会、法律、伦理道德和政治影响l为各层次的

25、决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据，对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而合理配置卫生资源，提高有限卫生资源的利用质量和效率。 噻唑烷二酮类药物曲格列酮的安全性 Rezulins slow removal in the US Dec 1997: Rezulin taken off in the UK By Mar 1999: 400 patients suffered liver failure Mar 2000: FDA withdraw the Rezulin in the US Four safety labeling changed in almost 2 y

26、earslliver functions monitored by blood test every 2-3 months during the first half-year useltest monthly for the first half-yearltest monthly in the first 8 month of useltest monthly for the entire first year二、循证医学证据的主要类型二、循证医学证据的主要类型 4n临床随机对照试验 将全部符合纳入标准的同质观察对象按随机原则分配入包括干预组和对照组的两个或多个组,平行使用干预药物或安慰剂

27、或对照药物的临床研究方法 。n队列研究： 根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成不同的亚组，随访一定时间，追踪各自的结局，比较不同亚组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，以分析暴露因素与研究结局之间的关系。n病例对照，病例系列n横断面调查二、循证医学证据的主要类型二、循证医学证据的主要类型 5三、循证医学证据的检索步骤（三、循证医学证据的检索步骤（6 6步）步）1.将提出的临床问题分解为若干要素将提出的临床问题分解为若干要素 当临床医师在医疗实践中提出了一个具有当临床医师在医疗实践中提出了一个具有临床意义的问题临床意义的问题, , 并且该问题可通过检索并且该问题可

28、通过检索当前可得的最佳证据来帮助临床决策时当前可得的最佳证据来帮助临床决策时, , 应对能回答该临床问题的信息需求进行分应对能回答该临床问题的信息需求进行分析和整理。通常这类临床问题可以分解为析和整理。通常这类临床问题可以分解为PICOPICO几个要素几个要素P I C OnP：patient or population (患者或人群) n存在问题的病人或群体的临床特点是什么存在问题的病人或群体的临床特点是什么nI：intervention( (干预措施干预措施) )n根据病人存在的临床问题，我们拟探求的干预措施根据病人存在的临床问题，我们拟探求的干预措施是什么是什么nC：comparison

29、 ( (比较因素比较因素) )n拟探求的干预措施的对照比较措施是什么拟探求的干预措施的对照比较措施是什么nO：outcome ( (结果，即干预措施的影响结果，即干预措施的影响) )n拟探求的干预措施的终点结局是什么拟探求的干预措施的终点结局是什么例如：当临床医师对经治的社区获得性肺炎成年例如：当临床医师对经治的社区获得性肺炎成年病人应使用何种抗生素进行治疗效果好而且成本病人应使用何种抗生素进行治疗效果好而且成本低感到困惑低感到困惑, 可将此问题初步分解如下可将此问题初步分解如下: nP：患社区获得性肺炎的成年病人nI ：使用抗生素(多种) 治疗肺炎nC：包括抗生素的种类、给药途径及给药方法、

30、就医情况(住院或门诊) 的比较等nO：包括成本效果比、每例病人的平均费用(住院总费用、抗生素费用)例子1例子2n每年都有许多人患急性呼吸道感染，这些感染由数百种不同的病菌所致，但不管是何种特殊的病菌，其症状总是相同。真正由流感病毒引起的感染平均只占10%左右，其余90%通常被认为是流感样疾病。所有呼吸道感染都有相同的症状，包括发热、寒颤、咳嗽、鼻塞有时还有胸部的感染。要想将真正的流感和流感样疾病区分开来，目前还没有好的办法。面对流感给我们生活造成的影响，科学家和决策者都非常担忧。最近，美国和加拿大已经开始给24个月至6岁的孩子接种疫苗，希望以此能减少疾病传播、住院和门诊病人、并发症。n对低龄儿

31、童流感疫苗使用的效果对低龄儿童流感疫苗使用的效果nP：children age 16 years or younger in any geographical location nI ：with any influenza vaccine given independently, in any dose, preparation, or time schedulenC：placebo or with no interventionnO：preventive efficacy and effectiveness; cases of influenza confirmed by viral iso

32、lation, serological support, any other type of laboratory testing for viral identification (influenza cases), or a combination of these; cases of influenza-like illness within 1 year of immunization; admissions for influenza-like illness or influenza; deaths (due to influenza-like illness or influen

33、za); and any other direct or indirect indicator of disease impact.2.2.选择检索方式和可能覆盖所提临床问题的选择检索方式和可能覆盖所提临床问题的数据库数据库n根据所提临床问题的类型和现有的条件根据所提临床问题的类型和现有的条件, , 先先检索最相关的数据库检索最相关的数据库, , 如检索的结果不能满如检索的结果不能满足需要足需要, ,再检索其他基本相关的数据库再检索其他基本相关的数据库n或先检索可能相关的数据库，当检出文献的结或先检索可能相关的数据库，当检出文献的结果不理想时果不理想时, ,再检索第二个或多个数据库再检索第二个

34、或多个数据库三、循证医学证据的检索步骤（三、循证医学证据的检索步骤（2）三、循证医学证据的检索步骤（三、循证医学证据的检索步骤（2）- 证据的种类和来源证据的种类和来源1. 循证医学证据检索数据库The Cochrane library; EBM Reviews 2. 二次研究资源 (期刊、教科书)Secondary Journals; Secondary Textbooks3. 临床实践指南NICE, SIGN, NGC4. 书目数据库（原始数据库）PubMed, MEDLINE, EMBASE; CBMdisc, 5. EBM多元搜索引擎和信息经评价的搜索引擎SUMsearch, TRIP

35、 Database ;6. 原始研究资源Primary Journals, NRR 7. 其它证据来源1. 1. 循证医学证据检索数据库循证医学证据检索数据库CochraneCochrane图书馆图书馆(Cochrane Library(Cochrane Library，CL)CL)OvidOvid循证医学数据库循证医学数据库BMJBMJ的的Best PracticeBest Practice美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库发布数据库三、循证医学证据的检索步骤（三、循证医学证据的检索步骤（2）- 证据的种类和来源证据的种类和来源三、循证医学证据

36、的检索步骤（三、循证医学证据的检索步骤（2） 1） Cochrane协作网n国际Cochrane协作网的主要作用是在全世界范围内搜集临床领域各专业所有的临床研究报告，进行系统综述，以电子出版物（cochrane library）和其他形式发表结果，为医疗实践提供科学依据，使循证医学成为现实。 一年四期,主要包括以下几个数据库:u1.The Cochrane Database of Systematic Reviewsu2. The Database of Abstracts of Reviews of Effectsu3.The Cochrane Central

37、 Register of Controlledu4. The Cochrane Database of Methodology Reviewsu5.The Cochrane Methodology Registeru6. The Health Technology Assessment Databaseu7.The NHS Economic Evaluation DatabaseA、 The Cochrane Database of Systematic Reviews系统评价资料库系统评价资料库 收集了各Cochrane系统评价小组在The Reviewers Handbook指导下，对各种

38、医疗卫生服务效果的系统评价。内容包括已经完成的系统评价全文，和正在或将要进行的系统评价的研究方案(Protocols)研究方案包括背景、目的和方法等。目前系统评价主要是根据随机对照试验的研究而进行的，并随着新的临床试验的出现不断补充、更新。B、 The Database of Abstracts of Reviews of Effects疗效评价文摘库疗效评价文摘库 该库包括非Cochrane系统评价(非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价)的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。DARE的特点是其系统评价的摘要包括了作者对系

39、统评价质量的评估。与CDSR不同的是它只收集了评论性摘要、题目及出处，而没有全文。C、 The Cochrane Central Register of Controlled Trials对照试验注册资料库对照试验注册资料库 收集临床对照试验的书目型数据库由Cochrane 协作网和其他组织通过收集临床研究资料，如医学杂志、研究生论文、学术会议论文等，从中获得临床对照试验，也包括许多研究报告中的对照实验。Cochrane协作网只提供符合质量控制标准的随机对照试验或临床对照试验。D、The Cochrane Database of Methodology Reviews方法评价库方法评价库 由C

40、ochrane方法学评价组提供的用于系统评价的方法学研究报告，以及与系统评价直接相关的临床试验方法学研究。包括两类文献，Cochrane方法学系统评价（Cochrane Methodology Reviews）为全文；大纲（Protocols），包括方法学的背景和基本原理的概述。E、The Cochrane methodology Register方法学数据库方法学数据库 该库包括用于系统评价所有发表的方法学研究报告，以及与系统评价直接相关的临床试验方法学研究。如：随机对照试验中的研究方法与偏倚之间的联系。C o c h r a n e 图 书 馆 还 包 括 怎 样 制 作Cochrane系

41、统评价，即Cochrane手册的链接。Cochrane检索方法浏览快速检索高级检索MeSH检索字母顺序浏览字母顺序浏览主题浏览52个系统评价组快速检索高级检索主题词检索检索历史文摘显示格式三、循证医学证据的检索步骤（三、循证医学证据的检索步骤（2） 2） OVID循证医学数据库循证医学数据库n包括4个循证医学方面的子数据库CDSR ( cochrane database of systematic review系统评价数据库)；CCTR（cochrane central register of controlled trials, 临床对照试验资料库）；DARE（database of abs

42、tracts of reviews of effectiveness 疗效评价文摘库）；ACP journal club (美国内科医师协会)3）BP数据库n 英国医学杂志（英国医学杂志（BMJBMJ）出版）出版n它不仅整合了它不仅整合了BMJ Clinical EvidenceBMJ Clinical Evidence（CE-CE-临床证据数据库）中临床证据数据库）中全部的研究证据；它还增添了由全球知名学者和临床专家执笔撰全部的研究证据；它还增添了由全球知名学者和临床专家执笔撰写的，涉及病症的诊断、治疗、预防和预后等各个关键环节的权写的，涉及病症的诊断、治疗、预防和预后等各个关键环节的权威内

43、容。不仅如此，威内容。不仅如此，BPBP中还提供了大量的病症、病例图像和数据中还提供了大量的病症、病例图像和数据表格等资料。表格等资料。n 20092009年，年，BPBP将会收录一千多种临床病症，三千多项诊断性检测，将会收录一千多种临床病症，三千多项诊断性检测，四千多篇诊断和治疗指南，以及一万多种的诊断方法。此外还嵌四千多篇诊断和治疗指南，以及一万多种的诊断方法。此外还嵌入了国际权威的药物处方指南以及患者教育内容。入了国际权威的药物处方指南以及患者教育内容。n BPBP不仅可以更好地满足医学院校的教师备课、授课和学生实践不仅可以更好地满足医学院校的教师备课、授课和学生实践的需求，更能够为临床

44、医生和住院医师一站式地解答临床诊治过的需求，更能够为临床医生和住院医师一站式地解答临床诊治过程中遇到各种问题和疑虑，进而提高和改进临床诊治的效率和结程中遇到各种问题和疑虑，进而提高和改进临床诊治的效率和结果。果。http:/ 2. 二次研究资源二次研究资源 ( (期刊、教科书期刊、教科书) )n循证医学杂志（循证医学杂志（Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine，EBMEBM） 双月双月刊，由刊，由BMJBMJ和美国内科医生学院（和美国内科医生学院（American College of American College of Physici

45、ans ACPPhysicians ACP）联合主办。）联合主办。n美国内科医生学院杂志联合（美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal ClubACP Journal Club）双月刊，）双月刊，由由ACPACP和美国内科协会（和美国内科协会（ACPACPAmerican Society of American Society of Internal MedicineInternal Medicine，ASIMASIM）联合主办。）联合主办。nBandolier Bandolier 单月刊，由单月刊，由NHSNHS主办。主要提供干预疗效方面主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。的最佳证

46、据。n循证护理杂志（循证护理杂志（Evidence-Based NursingEvidence-Based Nursing） 季刊，由英季刊，由英国皇家护士学院和国皇家护士学院和BMJBMJ联合主办。联合主办。n循证卫生保健杂志（循证卫生保健杂志（EvidenceEvidenceBased Health CareBased Health Care） 季刊，由英国出版。季刊，由英国出版。三、循证医学证据的检索步骤（三、循证医学证据的检索步骤（2）- 证据的种类和来源证据的种类和来源3. 临床实践指南临床实践指南n国立指南库（国立指南库（National Guideline National Gu

47、ideline Clearinghouse NGCClearinghouse NGC） 是一个循证临床实践是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构、指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。 n指南（指南（GuidelinesGuidelines） 是一个经过严格评价筛是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院制作。科学研究院制作。 三、循证医学证据的检索步骤（三、循证医学证据的检索步骤（2）- 证据的种类和来源证据的种类和来

48、源三、循证医学证据的检索步骤（三、循证医学证据的检索步骤（2） 4） 临床实践指南检索临床实践指南检索uNational Guideline Clearinghouse (NGC, National Guideline Clearinghouse (NGC, ) )美国国家指南数据库由美国国家指南数据库由美国卫生健康研究与质量监控机构、美国医美国卫生健康研究与质量监控机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合主办的循学会和美国卫生健康计划协会联合主办的循证医学临床实践指南数据库。证医学临床实践指南数据库。uCMA Clinic

49、al Practice Guideline CMA Clinical Practice Guideline 加拿加拿大临床实践指南数据库大临床实践指南数据库uNZGG NZGG 新西兰国家卫生委员会新西兰国家卫生委员会PubMedPubMed、EmbaseEmbase中国生物医学文献数据库（中国生物医学文献数据库（CBMCBM）中国循证医学中心数据库中国循证医学中心数据库 是由中国循证医学是由中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心组织建立和中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验诊断试验数据库。已

50、收录试验2 2万余条。万余条。三、循证医学证据的检索步骤（三、循证医学证据的检索步骤（2）- 证据的种类和来源证据的种类和来源4. 书目数据库书目数据库三、循证医学证据的检索步骤（三、循证医学证据的检索步骤（2） 5） MEDLINEnPubMed界面提供 “clinical query”检索服务有find systematic reviews和search by clinical study category (诊断、治疗、病因、预后) 两大选项。5 多元搜索引擎和信息经评价的搜索引擎多元搜索引擎和信息经评价的搜索引擎nSumsearch网站网站(sumsear

51、) nTRIP Database 网站http:/ n 6. 原始研究资源原始研究资源n国立研究注册国立研究注册(The National Research Register(The National Research Register，NRR) NRR) 是是一个由英国国立卫生服务部（一个由英国国立卫生服务部（National Health Service NHSNational Health Service NHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。n专门收录临床

52、试验的网络数据库如专门收录临床试验的网络数据库如 ; ; www.contorlled-www.contorlled-7其他循证医学证据的检索库其他循证医学证据的检索库n会议摘要n灰色文献三、循证医学证据的检索步骤（三、循证医学证据的检索步骤（2） 6） 其他循证医学证据的检索库其他循证医学证据的检索库n为何要重视会议摘要？n从系统评价者手册中可获悉：“会议录也是手工检索的重要内容，因为会议录常未被MEDLINE等数据库收录。重视会议摘要是由于在会议摘要中报道的临床试验有不少未被出版，而那些最后终于出版的会

53、议文献比哪些未出版的会议文献有着明显的区别。n什么是灰色文献？n会议录有正式出版的，也有尚未出版的文献，尚未出版的会议录是灰色文献的一种。“灰色文献就是利用访问、会议、报告、通信等手段提出，但尚未出版的文献”。n此外，灰色文献一般来讲比医药卫生杂志报道有更多的阴性结果。因此，获取会议录文献不成功有可能影响系统评价的结果的正确性。三、循证医学证据的检索步骤（三、循证医学证据的检索步骤（2） 6） 其他循证医学证据的检索库其他循证医学证据的检索库三、循证医学证据的检索步骤（三、循证医学证据的检索步骤（2）循证医学实践中证据检索的方式，可分为以下两类：n(一). 为使用当前最佳证据而检索如：快速检索

54、证据用于临床决策作参考n(二) 为提供证据进行相关研究而检索如: 为制作系统评价研究检索证据为使用当前最佳证据而检索如对治疗证据进行检索，一般：首选Cochrane Library（CDSR） 不满意DARE， ACP Journal Club，EBM指南, Bandolier等 仍不满意MDELINE，EMBASE，CBMdisc等 还不满意指南、专业杂志、会议录数据库n示例：在临床工作中需要快速获得有关肺癌治疗的当前可得的循证医学研究证据n1. 检索循证医学证据资源库(1) Cochrane library(2) OVID循证医学数据库n2.二次研究资源ACP Journal Clubn3

55、. 指南类部分网站(1) NGC (2) SIGN http:/www.sign.ac.uk/guidelines(3) NICE .ukn4. 循证医学多元搜索引擎(1) SUMsearch (2) TRIP http:/n5. 书目数据库资源(1) PubMed http:/; 注意选用“MeSH database”，“Clinical Queries”和“Limits”功能检索(2) CBMdiskn6. 相关出版机构网站及杂志(1) Clinical

56、Evidence http:/(2)与肺癌有关的杂志 lung cancer 中国肺癌杂志n7. 学术团体的有关网站(1) American Cancer Society /docroot/home/index.asp(2) American Association for Cancer Research (3) American Society of Clinical Oncologists 为制作系统评价进行相关研究而检索为制作系统评价进行相关研究而检索1. MEDLINE, E

57、MBASE, CCTR (Central)，CBM等先检索书目数据库 在此基础上进行扩展检索2. 扩展检索扩展检索是在检索主要信息资源（主流数据库）的基础上，扩展检索其他的信息资源。n如果是为了进行研究而检索，如为完成系统评价、临床实践指南或卫生技术评估等而进行检索，尽可能提高查全率比强调精确性更为重要。书目数据库n除MEDLINE检索系统外，还应检EMBASEnCochrane协作网中心注册数据库 The Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL, Clinical Trails 或CCTR）n中文书目数据库（如CBM等）扩

58、展检索的主要内容n补充检索与主题有关的数据库 (supplementary subject databases(supplementary subject databases）n检索收录各种指南的网站(guidelines sites)(guidelines sites)n检索会议摘要和学术会议录网站 (meeting abstracts and (meeting abstracts and conference proceedings)conference proceedings)n检索灰色文献索引(grey literature indexes)(grey literature index

59、es)n检索官方网站(government/official websites)(government/official websites)n检索卫生技术评估方面的网站(other HTA websites)(other HTA websites)n检索主要的在线书目数据库 (major online book catalogues)(major online book catalogues)n检索已注册和在研的临床试验数据库n手工检索相关杂志n有研究者指出：“评价任何医学干预措施的应用，只知其有何益处显然不够，重要的是也应该知道它可能造成怎样的危害。权衡这两方面的利弊是进行医学和卫生保健决策

60、的精髓所在”nJohn PA Chinese Journal of Evidence-based Medicine, 2005, 5(10):729-731n只考虑干预措施对某些结果指标是否有益，但未同时评价干预措施所致的不良反应，将导致系统评价出现偏倚。n检索不良反应为什么难度较大？n这是因为有的临床试验将关注的重点放在干预措施的效果方面，还有的临床试验对不良反应的报告不规范，信息披露不充分，此外因不良反应的类型繁多，现有的各种书目数据库对文献的主题标引很难做到不遗漏干预措施所致的各种不良反应，并且从书目数据库中也只能获取部分不良反应信息。检索不良反应的方法n1. 从书目数据库中检索不良反应