湖北省2型糖尿病临床路径-县级医院版（西医）.docx

1、2型糖尿病临床路径（县级医院版）（西片（2021年版）为进一步提高我省县级医院2型糖尿病诊治水平，省卫生健 康委员会特组织内分泌专业相关专家，结合我省实际，在2 型糖尿病临床路径（县级医院版）（2016年版）基础上对2型 糖尿病临床路径（县级医院版）进行了修订。一、2型糖尿病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为2型糖尿病（ICD-10 : Ell. 2-E11. 9, E11. 7除外） 进行高血糖控制及并发症筛查与治疗。（二）诊断依据根据2020年版中国2型糖尿病防治指南（中华医学会糖 尿病学分会，2020年）1、糖尿病诊断：有典型糖尿病症状（典型症状包括烦渴、多饮、多尿、多 食和不

2、明原因的体重下降等）且满足以下标准中一项即可诊断 糖尿病：（1）任意时间血浆葡萄糖11. Immmol/L （200mg/dl）；（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖7. Ommmol/L主要 护理 工作协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教执行医瞩观察病情并及时向医师汇报危重病人的特殊处理糖尿病护理常规执行医嘱二级预防教育进行胰岛素治疗者或GLP-1受体激 动剂治疗者教会患者正确的注射方 法正确的血糖测定方法及记录方法告知患者低血糖的可能原因及处理 原则病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第5-10天住院第10-11天 （出院日）主

3、 要 诊 疗 工 作上级医师查房：复查相关指标、治疗效果、治 疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策 和方案的调整完成上级医师查房记录经治医师每天巡视病房1-2次请相关科室协助治疗确定出院日期通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后的注意事项，血 糖血压的监测频率，血糖血压及饮 食运动情况及记录方法，预约复诊 日期将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，在“病程记录” 中说明原因和继续治疗的方案重 点 医 嘱长期医嘱：糖尿病护理常规二三级护理运动及饮食治疗降糖药物的调整改善循环、降脂降压等药物的应用及调整并发症治疗方案及药物的调整临时医嘱：根据病情下达出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理

4、工作糖尿病护理常规执行医嘱二级预防教育进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法正确的血糖测定方法及记录方法告知患者低血糖的可能原因及处理原则协助患者办理出院手续出院指导：二级预防教育，复诊时 间及注意事项病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名附录2型糖尿病临床路径（县级医院版）（西医）（2021年版）修订专家组组长：陈璐璐成 员：（按姓氏笔划为序）丁洪成邓红艳刘晓晖李雪锋张静周兴建姚平戚忠林秘书：钟雪玉王卫东王薇 叶茂向光大 许莹孙晖杨进红肖万泽陈文平陈勇赵混赵卫民徐瑾高凌曾天舒曾卓月阳王翰宇毛明莉文重远 刘玉波刘安宁 孙明谨孙家忠 吴红艳余学锋 林

5、萱金肆 胡菊萍胡淑芳 高明松黄淑玉 谢君辉薛君力(126mg/dl)；(3) 75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖Nil. Immmol/L (200mg/dl)；(4) 糖化血红蛋白36.5%；(5) 无糖尿病症状者，改日复查确认。2、糖尿病并发症诊断：1) 糖尿病肾病(1) 明确有糖尿病诊断；(2) 持续存在的尿白蛋白/肌酢比值(UACR)增高和(或) eGFR下降；(3) 同时排除其他慢性肾脏病(CKD) o2) 糖尿病视网膜病变(1) 明确有糖尿病；(2) 出现以下任何一条考虑其视网膜病变是由糖尿病引起 的：微动脉瘤、视网膜内出血、视网膜内微血管异常、静脉串 珠、新生血管、玻璃体积血、视

6、网膜前出血、视网膜增厚、硬 性渗出、糖尿病黄斑病变等。3) 糖尿病周围神经病变(1) 明确有糖尿病；(2) 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和 体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；以下5项检查中如果任 意一项异常诊断为糖尿病周围神经病变：A.踝反射异常(或踝 反射正常，膝反射异常）、B.针刺痛觉异常、C.震动觉异常、 D.压力觉异常、E.温度觉异常；（3）必要时需排除其他原因导致的神经病变，如颈腰椎病 变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格 林-巴利综合征；严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎） 等；维生素B12缺乏；感染（如HIV等）；药物尤其是化疗药物 引起

7、的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的 损伤。如果以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可 进行神经肌电图检查。4）糖尿病下肢动脉病变（1）明确有糖尿病；（2）具有下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现；（3）如果患者静息ABIW0.90,无论患者有无下肢不适的 症状，应该诊断下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）；（4）如果患者静息ABI0. 40或踝动脉压50 mmHg或趾动脉 压30 mmHg,应该诊断严重肢体缺血（CLI）；（5）患者超声多普勒、CTA、MRA和DSA检查下肢动脉有狭 窄或闭塞病变。（三）治疗方案的选择及依据根据2020年版中国2型糖尿病防治指南（中华医学会糖尿 病

8、学分会，2020年）1. 一般治疗:（1）糖尿病教育和管理；（2）医学营养治疗；（3）运动疗法；（4）戒烟。2. 药物治疗：（1）口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物、GLP-1受体激 动剂等药物治疗控制血糖；（2）控制血压且需达到控制目标值，五类降压药物（ACEI、 ARB、钙拮抗剂、利尿剂、选择性8受体阻滞剂）均可用于糖尿 病患者，其中ACEI或ARB为首选药物。联合用药可以ACEI或ARB 为基础的降压药物治疗方案，可以联合钙拮抗剂、小剂量利尿 剂或选择性8受体阻滞剂；（3）生活方式干预及调脂药物治疗纠正脂质代谢紊乱；（4）糖尿病相关并发症的治疗。3. 并发症筛查（1）眼底检查；（2）尿Al

9、b/Cr, eGFR；（3）踝反射、温度觉检查、震动觉检查、压力觉检查、痛 觉检查，肌电图检查（必要时）；（4）踝肱指数（ABD o（5）血管彩超、心脏彩超 脑CT或MRI（四）标准住院日为W11天。（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合2型糖尿病（ICD-10 : E11.2-E11.9, E11.7除外）疾病编码。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因 素所导致的血糖升高；除外非糖尿病性肾病、非糖尿病性视网 膜病变和非糖尿病性周围神经病变。3. 达到住院标准：符合2型糖尿病诊断标准，并经临床医师 判断需要住院治疗。4. 当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊

10、处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1 .入院后所必需进行的检查项目：（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（必查：空腹、三餐后2小时； 选查：中晚餐前、睡前、0点、3AM等），动态血糖监测（血糖 未达标和/或血糖波动较大者）；（3）肝肾功能、血脂分析、电解质；（4）糖化血红蛋白（HbAlc）和/或糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服葡萄糖耐量试验，馒头餐、混合餐试验和同步胰 岛素或C肽释放试验（标准5点采血或简化2点采血）；（6）胸片、心电图、腹部彩超。2. 并发症相关检查：尿白蛋白/肌酊(Alb/Cr)和/或24h 尿

11、蛋白定量、eGFR、眼底检查、颈动脉、肾动脉和下肢血管(动 脉和/或静脉)彩超等、心脏超声、神经传导速度、踝肱比检查、 踝反射、震动觉检查、压力觉检查、针刺痛觉检查、温度觉检 查等。病情需要可增加以下检查项目：(1) 血酮体、血乳酸、血气分析；(2) 24h动态血压监测，24小时动态心电图，运动平板试验;(3) 冠脉CTA或冠脉造影、头颅MRI+MRA,必要时行其他血 管CTA或MRA检查;(4) 凝血功能、D-二聚体、心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP等;(5) 肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查；必要时可行病原学 检查及药物敏感性检测；(6) 胰岛素自身抗体(GADA、ICA、IA-2A. ZnT8A等

12、，新 诊断糖尿病患者及未能明确分型糖尿病患者)；(7) 甲状腺功能。(七) 选择用药1. 降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物.GLP-1 受体激动剂或其他种类降糖药物。2. 控制血压药物：单独或联合用药。五类降压药物(ACEI、 ARB、钙拮抗剂、利尿剂、选择性8受体阻滞剂)均可用于糖尿 病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性肾脏病时 为首选药物。联合用药可以ACEI或ARB为基础的降压药物治疗方 案，可以联合钙拮抗剂、小剂量利尿剂或选择性8受体阻滞剂。3. 糖尿病相关并发症的治疗。4. 对症治疗药物：根据患者具体情况选择。（八）出院标准。1 .患者得到基本技能培训并

13、学会自我血糖监测；2. 降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无 低血糖事件发生；降压治疗方案确定，血压控制达标或血压趋 于稳定；3. 完成糖尿病伴并发症相关检查并开始对症治疗；4. 没有需要继续住院处理的其他并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中 毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本 路径。2 .合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院 时间，则按相应路径或指南进行治疗。3. 若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患 者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、 住院费用增加。4.

14、出现其他严重的糖尿病慢性并发症（眼部、心血管、神 经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。二、2型糖尿病临床路径表单适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10： E11.2-E11.9, E11.7除外）拟进行糖尿病及其并 发症评估和治疗患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：W11天时间住院第1-2天住院第3-5天主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查、完成病历书写血糖监测拟定和完善项目检查糖尿病健康教育营养治疗和运动治疗药物治疗上级医师查房，确定进一步诊疗方案向患者及家属初步交代病情，入院记录患者或 其家属签字上级医师查房，确定进一步的检查 和治疗完成上级医师查房记录调整降糖治疗方案根据相应回报的检查结果调整或维 持降压、降尿蛋白、调脂治疗方案并发症相关检查与治疗重 点 医 嘱长期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 一 /二级护理糖尿病饮食糖尿病健康宣教毛细血糖测定X7-9/天有急性并发症者记24小时出入量每1-2个小时测血糖建立静脉通道吸氧、重症监护（必要时）临时医嘱：血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规血糖谱、