无创正压机械通气

1、 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器l 无创通气的操作无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离无创正压通气无创正压通气 吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼气回路：呼气回路： 面罩呼气孔，呼气阀面罩呼气孔，呼气阀 面部与面罩之间的空隙，口腔面部与面罩之间的空隙，口腔优点优点缺点缺点降低通气效果降低通气效果人人- -机同步性下降机同步性下降恶性循环恶性循环故意漏气故意漏气(intentional air leak)非故意漏气

2、非故意漏气(unintentional air leak)总漏气总漏气 (total air leak)呼气孔空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放阀高流低压供气系统高流低压供气系统00初始基线初始基线调整后基线调整后基线漏气量增加漏气量增加基线下移基线下移根据潮气量差值调整基线根据潮气量差值调整基线吸气相吸气相呼气相呼气相基线上升基线上升吸气相吸气相呼气相呼气相=基线不变基线不变早期干预早期干预有创替代有创替代早期拔管早期拔管缓解期辅助缓解期辅助从从ICUICU扩展至普通病房、社区及家庭扩展至普通病房、社区及家庭辅助气管镜检查、插管前准备等辅助气管镜检查、插管前准备等改善

3、通气和氧合缓解呼吸困难症状 降低呼吸负荷 缓解呼吸肌疲劳 降低气管插管需求率减少有创通气时间及并发症减少住ICU和住院时间降低病死率及住院费用改善通气和氧合改善呼吸困难症状 降低呼吸负荷 缓解呼吸肌疲劳增强活动耐力改善睡眠和生活质量 急性呼衰急性呼衰慢性呼衰慢性呼衰过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器l 无创通气的操作无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离有创呼吸机有创呼吸机无创呼吸机无创呼吸机流量控制系统流量控制系统比例电磁阀比例电磁阀涡轮增压机涡轮增

4、压机流速调节流速调节精细精细粗略粗略动力来源动力来源高压空氧混合气体高压空氧混合气体涡轮增压机涡轮增压机吸氧浓度调节吸氧浓度调节精细精细粗略（粗略（VisionVision除外）除外）送气特点送气特点高压力低流量高压力低流量高流量低压力高流量低压力漏气补偿漏气补偿无无有有密闭性需求密闭性需求大型无创呼吸机小型无创呼吸机流量控制系统涡轮增压机涡轮增压机吸氧浓度调节精确粗略最高供气压力40cmH2O20cmH2O供气流速较高偏低同步性较好稍差漏气补偿能力强大稍弱报警与监测系统携带价格基本要求基本要求高级要求高级要求BTS. Thorax 2002;57;192-211.S S：spontaneou

5、s=PSVspontaneous=PSVT T：timed=PCVtimed=PCV鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩全面罩全面罩头盔头盔Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829各种因素导致不同的通气效果各种因素导致不同的通气效果鼻鼻 罩：罩：110110190ml190ml口鼻罩：口鼻罩：220220500ml 500ml Navalesi P, et al. Intensive Care Med,2007,33:7481 接触部位接触部位 头带种类头带种类 使用方便性使用方便性 不易误吸 死腔量较小 方便进食、交流 经口漏气 口鼻咽干燥 鼻腔阻力较高 形

6、成鼻窦炎经口漏气容易控制经口呼吸者，效果更好死腔较大幽闭症容易误吸不便进食、说话呼吸机故障时容易窒息鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829829ARFARF患者推荐使用口鼻罩患者推荐使用口鼻罩病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩漏气量恒定漏气量恒定漏气量随压力的增大而增大漏气量随压力的增大而增大4 6 8 10 12 14 16 18 20消毒简单消毒简单不易变形不易变形影响排气效果影响排气效果影响人机同步性影响人机

7、同步性FiO2Thys F, et al. Eur Respir J 2002; 19: 653657 Respir Care 2004;49(3):270275 漏气量大小漏气量大小Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829 防止水分入侵主机防止水分入侵主机 定期更换，否则影响压力传导定期更换，否则影响压力传导保护上气道保护上气道加强痰液引流加强痰液引流面罩处少量水滴出现面罩处少量水滴出现目标温度：目标温度：30-3230-32床旁监测与护理床旁监测与护理MR410 MR850l面罩型机械通气面罩型机械通气l单回路机械通气单回路机械通气Hess

8、 DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829陈荣昌等陈荣昌等. .中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2000,12,23,2000,12,23：734-736734-736 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器l 无创通气的操作无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形紧张、不合作或精

9、神疾病紧张、不合作或精神疾病消化道大出血、血流动力学难以维持消化道大出血、血流动力学难以维持气道阻力增加气道阻力增加, ,呼气气流受限呼气气流受限肺弹性回缩力降低肺弹性回缩力降低动态肺过度充气（动态肺过度充气（DPHDPH）& & 内源性呼气末正压（内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，改善吸气触发，改善吸气触发吸气时正压辅助吸气时正压辅助PEEPi 10 cmH2OPEEPe 8 cmH2O 降低气管插管率、住院时间、院内病死率降低气管插管率、住院时间、院内病死率 Kramer N, et al. Am J Resp

10、ir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806.Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822.Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):16361642.Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51.Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.Chin Med JChin Med J，20052005，118(24):2034-40. 118(24):2034-40. Chi

11、n Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. NPPVNPPV可缓解呼吸肌疲劳可缓解呼吸肌疲劳预防呼吸功能不全进一步加重预防呼吸功能不全进一步加重降低气管插管率降低气管插管率可在严密观察下短时间（可在严密观察下短时间（1

12、-2 h1-2 h）试用）试用NPPVNPPV若若1-21-2小时后血气、神志无明显改善，应立即小时后血气、神志无明显改善，应立即插管改用有创通气插管改用有创通气 严重意识障碍患者（严重意识障碍患者（KellyKelly评分大于评分大于3 3分），应用分），应用NPPVNPPV的死亡率高达的死亡率高达50%50%PaCO255mmHgPaCO255mmHgPaCO2PaCO2为为505054mmHg54mmHg，吸氧，吸氧2L/min2L/min时，时，SpO288%SpO288%持持续续5min5min以上以上PaCO2PaCO2为为505054mmHg54mmHg，1 1年时间内因高碳酸血

13、症性呼吸年时间内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院衰竭入院2 2次以上次以上 拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者 SBTSBT成功后随机分为成功后随机分为 NPPVNPPV组组 常规治疗组常规治疗组 Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164

14、170拔管后拔管后48h48h内出现呼衰内出现呼衰的的221221例患者例患者NPPVNPPV组和标准治疗组和标准治疗两组插管率无差异两组插管率无差异 （48% vs 48%48% vs 48%）ICUICU内死亡率内死亡率 （25% vs 14%25% vs 14%，p=0.048p=0.048）发生呼衰至插管的时间（发生呼衰至插管的时间（12h vs 2.5h12h vs 2.5h，p=0.02p=0.02）Esteban A, et al. N Engl J Med, 2004, 350(24):2452-60 高龄高龄APACHE IIAPACHE II较高较高高碳酸血症高碳酸血症充血

15、性心衰充血性心衰气道分泌物较多且咳嗽无力气道分泌物较多且咳嗽无力不止一次撤机试验失败不止一次撤机试验失败存在一个以上合并症存在一个以上合并症上气道阻塞上气道阻塞NPPVNPPV效果较差效果较差延误插管时机延误插管时机增加死亡率增加死亡率正正 压压 通通 气气有创正压通气有创正压通气无创正压通气无创正压通气早期拔管早期拔管AECOPDAECOPD行有创通气患者困难撤机的比例达行有创通气患者困难撤机的比例达35-6735-67有创人工气道留置时间的延长导致有创人工气道留置时间的延长导致VAPVAP的发生的发生PICPICPIC出现出现“PICPIC窗窗”时：痰液引流已得到解决时：痰液引流已得到解决

16、 但仍存在呼吸肌疲劳但仍存在呼吸肌疲劳外周血白细胞计数低于外周血白细胞计数低于1000010000个个/mm/mm3 3 或较前下降或较前下降20002000个个/mm/mm3 3以上以上 体温较前下降并低于体温较前下降并低于3838 C C感染诱发感染诱发AECOPD插管患者插管患者积极抗感染积极抗感染有创通气有创通气序贯撤机组：序贯撤机组：拔管、改用无创通气拔管、改用无创通气 常规撤机组：常规撤机组：继续有创通气继续有创通气撤机标准撤机标准撤机撤机出现出现达到达到PIC窗窗不出现不出现排排 除除随机随机分组分组肺水肿，肺泡萎陷肺水肿，肺泡萎陷V/QV/Q失调，弥散失调，弥散肺顺应性下降肺顺

17、应性下降呼吸肌氧供下降呼吸肌氧供下降I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭提高提高FiO2FiO2PEEPPEEP：减少肺水肿，复张萎陷肺泡：减少肺水肿，复张萎陷肺泡 V/QV/Q改善改善, ,弥散能力弥散能力肺顺应性改善肺顺应性改善呼吸肌氧供改善呼吸肌氧供改善降低呼吸肌做功降低呼吸肌做功 减少氧耗减少氧耗 静脉回流障碍静脉回流障碍 肺血管阻力增加肺血管阻力增加 胸腔压增加胸腔压增加 体循环阻力下降（氧合改善及交感兴奋性下降）体循环阻力下降（氧合改善及交感兴奋性下降） 心脏工作环境改善（氧合及通气改善）心脏工作环境改善（氧合及通气改善）NAVA S. Am J Respir C

18、rit Care Med,2003,168:14321437Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30 Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30 Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43不存在人机同步问题，耐受性好不存在人机同步问题，耐受性好CPAPCPAP治疗失败治疗失败PaCO2PaCO245mmHg45mmHg，呼吸困难不缓解，呼吸困难不缓解 恶性血液病、艾滋病、实体器官移植等恶性血液病、艾滋病、实体器官移植等Bac

19、h PB. Blood, 2001, 98:3234-3240一旦发生一旦发生VAPVAP，ICUICU病死率将高达病死率将高达100%100% 避免气管插管避免气管插管 减少减少VAP 降低病死率降低病死率Hilbert G. N Engl J Med 2001;344:481-7避免气管插管的一线治疗避免气管插管的一线治疗辅助气管镜检查辅助气管镜检查辅助插管、早期拔管辅助插管、早期拔管 NPPVNPPV失败时必不可少的补救手段失败时必不可少的补救手段保障高危患者气管镜检查的安全保障高危患者气管镜检查的安全Hill NS. Crit Care Med，2007；35:24022407仪器准备

20、、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离滤网的清洗，更换滤网的清洗，更换呼吸机、管路、呼气阀、测压管呼吸机、管路、呼气阀、测压管吸氧管、湿化器、面罩、头带吸氧管、湿化器、面罩、头带自主呼吸能力较好自主呼吸能力较好 型呼吸衰竭型呼吸衰竭自主呼吸能力相对较差自主呼吸能力相对较差 型呼吸衰竭型呼吸衰竭保证患者有效触发保证患者有效触发(COPD)(COPD)(COPD)(COPD)一般状态、神志等一般状态、神志等呼吸系统呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等辅助

21、呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统循环系统心率、血压等心率、血压等通气参数通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气分析血气分析SpOSpO2 2、pHpH、PaCOPaCO2 2、PaOPaO2 2等等不良反应不良反应胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥鼻面部皮肤压伤、排痰障碍鼻面部皮肤压伤、排痰障碍耐受性、恐惧耐受性、恐惧( (幽闭症幽闭症) )、气压伤等、气压伤等患者吸气触发时呼吸机能否立即送气患者吸气触发时呼吸机能否立即送气吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求呼气时呼吸机能否

22、及时切换呼气时呼吸机能否及时切换 气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍逐渐降低呼吸支持力度逐渐降低呼吸支持力度逐渐延长脱机时间逐渐延长脱机时间储氧面罩、储氧面罩、VenturiVenturi面罩或鼻导管替代面罩或鼻导管替代应用同步触发性能较好的呼吸机应用同步触发性能较好的呼吸机( (如如Vision)Vision)选择同步性能较好的模式选择同步性能较好的模式( (如如PSV+PEEP)PSV+PEEP)合理使用合理使用PEEPPEEP给予足够的压力支持水平给予足够的压力支持水平根据患者需求合理调节吸气压力上升时间根据患者需求合理调节吸气压力上升时间 漏气量尽量少于漏气量尽量少于30L/min30L/min有创呼吸机兼作无创时，尽量减少漏气有创呼吸机兼作无创时，尽量减少漏气不同品牌呼吸机呼气装置避免混用不同品牌呼吸机呼气装置避免混用大量漏气难以避免时，考虑改为大量漏气难以避免时，考虑改为T T模式模式 更换合适类型和尺寸的面罩更换合适类型和尺寸的