肾脏穿刺PPT课件

1、 前前 言言肾穿刺（肾穿刺（renopuncture）即肾活检，也）即肾活检，也称称肾穿刺活检术肾穿刺活检术。随着医学的飞速发展，。随着医学的飞速发展，经皮肾脏穿刺活检术已经成为肾病诊断经皮肾脏穿刺活检术已经成为肾病诊断分型、指导治疗以及判断预后的主要手分型、指导治疗以及判断预后的主要手段。而超声的引导作用能使此技术更加段。而超声的引导作用能使此技术更加安全的实施。安全的实施。肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。已经成为肾脏疾病诊断的金指标。由于肾脏疾病的种

2、类繁多，病因及发病机由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。其治疗方案的组织学改变并不完全一致。其治疗方案及病情的发展结果也差别极大。及病情的发展结果也差别极大。 临床意义临床意义肾穿刺检查的临床意义主要有：肾穿刺检查的临床意义主要有：明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。三分之一患者的临床诊断得到修正。指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。三分之一患者的临床治疗方案

3、得到修改。估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。确的评价肾脏病患者的预后。适应症适应症1.各种类型的肾小球肾炎，肾小球肾病，肾各种类型的肾小球肾炎，肾小球肾病，肾 病综合征；全身疾病引起的肾脏病如系统病综合征；全身疾病引起的肾脏病如系统 性红斑狼疮、淀粉样变性、糖尿病、过敏性红斑狼疮、淀粉样变性、糖尿病、过敏 性紫癜、尿酸性肾病、结节性动脉周围炎性紫癜、尿酸性肾病、结节性动脉周围炎 等。等。2.原因不明的持续性无症状蛋白尿和血尿，以原因不明的持续性无症状蛋白尿和血尿，以 及病因不明的高血压。及病因不明的高血压。3.3.急性肾小管及间质

4、性病变。不典型的慢性急性肾小管及间质性病变。不典型的慢性 肾盂肾炎，特别是与慢性肾炎鉴别有困难肾盂肾炎，特别是与慢性肾炎鉴别有困难 时，需要做肾活检，以明确诊断。时，需要做肾活检，以明确诊断。4.4.原因不明的急性肾功能衰竭，在诊断和治原因不明的急性肾功能衰竭，在诊断和治 疗上有困难时，或慢性肾脏病的原因不疗上有困难时，或慢性肾脏病的原因不 明，病情突然加重者，做肾活检可帮助明，病情突然加重者，做肾活检可帮助 明确诊断和指导治疗。明确诊断和指导治疗。5.5.肾脏移植后，肾活检可帮助诊断排斥肾脏移植后，肾活检可帮助诊断排斥 反应或者药物如环孢素反应或者药物如环孢素A A毒性反应，毒性反应， 指导

5、调整治疗。指导调整治疗。6.6.连续穿刺可以帮助了解肾脏疾病的发连续穿刺可以帮助了解肾脏疾病的发 展过程，观察药物治疗的反应和估计展过程，观察药物治疗的反应和估计 病人的预后。病人的预后。肾穿刺活检有利于探讨临床分型、超声肾穿刺活检有利于探讨临床分型、超声改变与病理分型的关系，是提高肾脏病改变与病理分型的关系，是提高肾脏病临床与科研水平的重要手段之一。临床与科研水平的重要手段之一。 禁忌证禁忌证1.1.绝对禁忌证：绝对禁忌证：（1 1）明显出血倾向；）明显出血倾向；（2 2）重度高血压；）重度高血压；（3 3）精神病或不配合操作者；）精神病或不配合操作者；（4 4）孤立肾；）孤立肾；（5 5）

6、小肾。）小肾。 肾脏小伴肾皮质萎缩提示为终末性肾病。肾皮质厚度小于肾脏小伴肾皮质萎缩提示为终末性肾病。肾皮质厚度小于 1cm 1cm通常不需活检，因为此时疾病进程不可逆转。通常不需活检，因为此时疾病进程不可逆转。2.2.相对禁忌证：相对禁忌证：活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或 积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。肾肿瘤或肾动脉瘤。肾肿瘤或肾动脉瘤。多囊肾或肾脏大囊肿。多囊肾或肾脏大囊肿。肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十 二肋下）或游走肾。二肋下）或游走肾。慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭。过度肥胖。过度肥胖。

7、重度腹水。重度腹水。心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。娠或年迈者。在在19881988年，美国内科医生协会的健康与公共政年，美国内科医生协会的健康与公共政策委员会规定的策委员会规定的自体肾活检绝对禁忌症为：自体肾活检绝对禁忌症为：未控制的高血压未控制的高血压( (收缩压低收缩压低160mmHg160mmHg活检后出血活检后出血的几率小于的几率小于5%5%，收缩压大于，收缩压大于160mmHg160mmHg则活检后则活检后出血的几率大于出血的几率大于10%10%。) ;) ;未控制的出血；不能配合手术者以及孤立自体未控制的出血；不能配合手术者以及孤立

8、自体肾。肾脏长度小于肾。肾脏长度小于9cm9cm且回声增加则不需活检，且回声增加则不需活检，因为这种肾脏常为慢性不可逆性疾病。因为这种肾脏常为慢性不可逆性疾病。其它情况下，是否活检取决于临床情况。大其它情况下，是否活检取决于临床情况。大多数临床医生认为先天性或功能性孤立肾是多数临床医生认为先天性或功能性孤立肾是活检的绝对禁忌症，因此，活检之前应行双活检的绝对禁忌症，因此，活检之前应行双肾超声检查。如果存在肾积水、肾囊肿或肾肾超声检查。如果存在肾积水、肾囊肿或肾实质占位，应避免活检。异位肾、多囊肾或实质占位，应避免活检。异位肾、多囊肾或马蹄肾应避免活检。肾盂肾炎、肾周感染或马蹄肾应避免活检。肾盂

9、肾炎、肾周感染或穿刺部位皮肤有感染最好不行活检。穿刺部位皮肤有感染最好不行活检。大多数临床医生都认为如果活检结果不影响大多数临床医生都认为如果活检结果不影响治疗，则可以不行经皮穿刺肾活检。治疗，则可以不行经皮穿刺肾活检。 经管医师：经管医师：向病人及家属说明肾活检的向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿穿刺

10、时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床后需卧床2424小时），以便密切配合。小时），以便密切配合。术前准备术前准备术前准备术前准备患者的准备：患者的准备：活检之前应签署知情同意书；活检之前应签署知情同意书；化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，以了解有无出血倾向；有严重高原时间，以了解有无出血倾向；有严重高血压时先控制血压；接受透析的患者穿刺血压时先控制血压；接受透析的患者穿刺前后暂停抗凝血药物；前后暂停抗凝血药物；活检操作是在患者清醒镇静下局部麻醉下活检操作是在患者清醒镇静下局部麻醉下进行；在新生儿和儿童则使用全麻。进行；在新生儿和儿童则使用全麻。活

11、检室：活检室：应设立在距病房较近的地方，应设立在距病房较近的地方，面积足够大，便于患者搬动及意外抢救。面积足够大，便于患者搬动及意外抢救。常规配备建立静脉通道的设备、穿刺消常规配备建立静脉通道的设备、穿刺消毒设备及活检设备。毒设备及活检设备。器械选择：器械选择：目前一般采用一次性自动弹目前一般采用一次性自动弹射活检枪；成人选用射活检枪；成人选用18G18G或或16G16G活检针、活检针、儿童用儿童用18G18G活检针。活检针。活检前检查：活检前检查：评估双侧肾脏的大小、皮质厚评估双侧肾脏的大小、皮质厚度、回声情况、是否有肾积水或肾周积液。度、回声情况、是否有肾积水或肾周积液。还要看看是否有肾囊

12、肿、结石和肿块。彩色还要看看是否有肾囊肿、结石和肿块。彩色多普勒用来确定肾内和穿刺路径上的血管。多普勒用来确定肾内和穿刺路径上的血管。尽可能在肾窦外周获取活检组织，那里血管尽可能在肾窦外周获取活检组织，那里血管最小，出血最少。这也能够获得最多的皮质最小，出血最少。这也能够获得最多的皮质标本。对于自体肾，下极是最佳穿刺部位。标本。对于自体肾，下极是最佳穿刺部位。 操作方法操作方法患者体位：患者体位：自体肾活检采用俯卧位，移植自体肾活检采用俯卧位，移植肾活检采用仰卧位。在腹部下方放置一楔肾活检采用仰卧位。在腹部下方放置一楔形垫或枕垫以消除腰椎前凸，使背部稍弓形垫或枕垫以消除腰椎前凸，使背部稍弓起，

13、肾脏紧贴腹壁，避免穿刺时肾脏滑动起，肾脏紧贴腹壁，避免穿刺时肾脏滑动移位。移位。 后进位，双臂前伸，头偏向一侧后进位，双臂前伸，头偏向一侧右下腹部移植肾活检体位：右前斜位，右前斜位使外侧右下腹部移植肾活检体位：右前斜位，右前斜位使外侧进路更容易，可以避开上覆的肠道。进路更容易，可以避开上覆的肠道。 操作人员：操作人员：引导和活检均为超声科人员实引导和活检均为超声科人员实施；由肾内科医生在超声医生实时超声介导施；由肾内科医生在超声医生实时超声介导下施行活检（国外大部分是此模式）。下施行活检（国外大部分是此模式）。 一般均使用超声自带的介导设备以提高一般均使用超声自带的介导设备以提高活检率。活检率

14、。 穿刺点选择：穿刺点选择：肾穿刺活检一般先选右肾，穿肾穿刺活检一般先选右肾，穿刺点选在肾下级实质较宽处，并避开肾窦，刺点选在肾下级实质较宽处，并避开肾窦，被选的活检点其皮质厚度要大于被选的活检点其皮质厚度要大于1cm。确定穿刺点及穿刺路径后，做好体表标志确定穿刺点及穿刺路径后，做好体表标志 活检导向装置活检导向装置 消消 毒毒活活检检针针自体肾活检的最佳穿刺部位自体肾活检的最佳穿刺部位: :患者俯卧位，沿右肾长轴扫查。沿两根点状电子标志线进针，两线之间间隔1cm。进针通道对准肾下极，要避免肾窦区（箭头）。彩色多普勒显示在预设进针路径上无主要血管、肠道、或其他重要结构。 移植肾长轴声像图，最佳

15、的活检部位是肾上极或肾下极（白色箭头），此移植肾长轴声像图，最佳的活检部位是肾上极或肾下极（白色箭头），此处活检可获取最大数量的肾小球而出血减少。髓质（红箭头）是一三角形处活检可获取最大数量的肾小球而出血减少。髓质（红箭头）是一三角形低回声结构，位于皮质和产生回声的肾窦之间。在移植肾，常需要获取部低回声结构，位于皮质和产生回声的肾窦之间。在移植肾，常需要获取部分髓质组织一并送活检。分髓质组织一并送活检。 引导缺陷引导缺陷。（。（A A）沿自体肾长轴扫查，电子标志线处显示为充气的肠道（线）沿自体肾长轴扫查，电子标志线处显示为充气的肠道（线性回声其后伴声影，箭头）就位于进针皮质（性回声其后伴声影，

16、箭头）就位于进针皮质（K K）的穿刺路径上。（）的穿刺路径上。（B B）到移）到移植肾下极的活检路径的深面是髂血管（箭头）。植肾下极的活检路径的深面是髂血管（箭头）。 操作步骤操作步骤1.患者排尿后根据穿刺部位选择俯卧位或仰卧右前斜位于检患者排尿后根据穿刺部位选择俯卧位或仰卧右前斜位于检查台上，腹部垫枕将肾推向背侧固定，双臂前伸，头偏向一查台上，腹部垫枕将肾推向背侧固定，双臂前伸，头偏向一侧。一般选右肾下级为穿刺点，以穿刺点为中心，消毒背部侧。一般选右肾下级为穿刺点，以穿刺点为中心，消毒背部皮肤，铺无菌巾。皮肤，铺无菌巾。2.2.无菌无菌B B超穿刺探头成像，进针的路径在超穿刺探头成像，进针的

17、路径在 屏幕上显示为一根虚线或两根平行的虚屏幕上显示为一根虚线或两根平行的虚 线。线。3.3.活检部位确定后，用活检部位确定后，用2%2%的利多卡因（的利多卡因（2ml2ml左右）对局部的皮肤进行浅表麻醉，并沿左右）对局部的皮肤进行浅表麻醉，并沿着活检路径对软组织进行麻醉。着活检路径对软组织进行麻醉。4.4.局部麻醉后，将活检针置入进针导向器，局部麻醉后，将活检针置入进针导向器，针尖从皮肤麻醉点刺入。超声探头沿活检针针尖从皮肤麻醉点刺入。超声探头沿活检针下滑置于皮肤之上。在此处调整好最终的进下滑置于皮肤之上。在此处调整好最终的进针角度。在实施超声的介导下，活检针继续针角度。在实施超声的介导下，

18、活检针继续推进到达肾脏表面。推进到达肾脏表面。超声医生应保持针尖处超声医生应保持针尖处于可见状态。于可见状态。如果针尖看得不是十分清楚，则可上下轻轻如果针尖看得不是十分清楚，则可上下轻轻移动穿刺针或轻轻转动超声探头以保持针尖移动穿刺针或轻轻转动超声探头以保持针尖可视。可视。在针尖进入肾脏之前，患者应屏住呼吸。在针尖进入肾脏之前，患者应屏住呼吸。当当针尖到达肾包膜或恰好穿过肾包膜时，打开针尖到达肾包膜或恰好穿过肾包膜时，打开保险。按下活检钮活检针继续穿行出活检长保险。按下活检钮活检针继续穿行出活检长度，活检时进针图像或录像应于保存。度，活检时进针图像或录像应于保存。退针之后，使用多普勒检查进针通

19、路明确是退针之后，使用多普勒检查进针通路明确是否有出血、漏液或血肿否有出血、漏液或血肿。血肿表现为活检部。血肿表现为活检部位实质性混合回声肿块。因为血肿与肾周组位实质性混合回声肿块。因为血肿与肾周组织回声相同而难以发现，但是活检后与活检织回声相同而难以发现，但是活检后与活检前相比皮肤到病损间的距离增加是血肿的有前相比皮肤到病损间的距离增加是血肿的有效标志。如果出血非常活跃则表现为无回声。效标志。如果出血非常活跃则表现为无回声。所获得的每一个标本立即交与病理医生在光所获得的每一个标本立即交与病理医生在光镜下检视。如果没有并发症，应重复取材直镜下检视。如果没有并发症，应重复取材直至获取足够的标本。

20、至获取足够的标本。5.5.检查是否取到肾组织，目测其长度，根检查是否取到肾组织，目测其长度，根 据活检到的肾组织情况，重复穿刺据活检到的肾组织情况，重复穿刺2 2次或次或3 3 次。穿刺过程一般两人配合完成，一次。穿刺过程一般两人配合完成，一 人负责定位和固定探头，另一人进行穿刺人负责定位和固定探头，另一人进行穿刺 活检。活检。6.6.穿刺完毕后，穿刺点消毒，加压包扎，可穿刺完毕后，穿刺点消毒，加压包扎，可 用腹带包扎腰腹部。用腹带包扎腰腹部。 统计分析表明，光镜下肾小球数量大于20个，可以消除样本误差肾活检标本伴发红的肾小球（箭头）肾活检标本伴发红的肾小球（箭头）7.7.将穿刺标本分为将穿刺

21、标本分为3 3等份，分别送光镜等份，分别送光镜（甲醛固定）、免疫荧光（生理盐水处（甲醛固定）、免疫荧光（生理盐水处 理）、电镜检查（戊二醛固定），送理）、电镜检查（戊二醛固定），送 检标本需冷藏。检标本需冷藏。 8.8.术后：嘱患者平卧术后：嘱患者平卧2424小时，多饮水，密小时，多饮水，密 切观察血压、脉搏及尿色变化情况。有切观察血压、脉搏及尿色变化情况。有 肉眼血尿者应延长卧床时间。肉眼血尿者应延长卧床时间。 不良反应和并发症预防不良反应和并发症预防1.1.疼痛：少数患者在活检部位有轻微的钝疼痛：少数患者在活检部位有轻微的钝 痛，一般痛，一般2d-5d2d-5d消失，如持续存在，需超消失，

22、如持续存在，需超 声检查排除肾周血肿或血肿机化牵拉邻声检查排除肾周血肿或血肿机化牵拉邻 近组织所致。近组织所致。2.2.血尿：主要并发症，穿刺后几乎所有患者血尿：主要并发症，穿刺后几乎所有患者 都有镜下血尿，可持续数小时至都有镜下血尿，可持续数小时至2d2d左右，左右， 穿刺时尽量避开集合系统，术后多饮水，穿刺时尽量避开集合系统，术后多饮水， 可减少血尿的发生。可减少血尿的发生。3.3.出血：包括穿刺点出血、肾被膜下出血出血：包括穿刺点出血、肾被膜下出血 及血肿形成，穿刺针划伤肾被膜是造成及血肿形成，穿刺针划伤肾被膜是造成 肾被膜下血肿的重要因素，肾周围血肿肾被膜下血肿的重要因素，肾周围血肿

23、发生率发生率1%1%左右。与操作者技术熟练程度左右。与操作者技术熟练程度 及患者配合不充分有关，另外与穿刺部及患者配合不充分有关，另外与穿刺部 位的选择有关。位的选择有关。4.4.肾撕裂伤：多由于穿刺时患者剧烈咳嗽肾撕裂伤：多由于穿刺时患者剧烈咳嗽 导致，也是活动性出血的常见原因，导致，也是活动性出血的常见原因，CDFICDFI和超声造影有助于活动性出血的诊断。和超声造影有助于活动性出血的诊断。在大多数请况下，活检后活动性出血可以自在大多数请况下，活检后活动性出血可以自行停止。简单的压迫可使移植肾活动性出血行停止。简单的压迫可使移植肾活动性出血停止。自体肾出血通常不能通过压迫而缓解。停止。自体

24、肾出血通常不能通过压迫而缓解。如果活检后影像显示出血不能用压迫或其他如果活检后影像显示出血不能用压迫或其他非侵袭性方法控制，则应该进行栓塞或手术非侵袭性方法控制，则应该进行栓塞或手术治疗。治疗。活检后出血：活检后出血：（A）从后部获取的肾长轴图像显示在活检标志线之间针尖）从后部获取的肾长轴图像显示在活检标志线之间针尖穿透了产生回声的肾窦。这就增加了出血的风险。（穿透了产生回声的肾窦。这就增加了出血的风险。（B）活检后的图像显）活检后的图像显示肾下极前面变形，因为肾周血肿（白色箭头）而使到皮肤的距离增加。示肾下极前面变形，因为肾周血肿（白色箭头）而使到皮肤的距离增加。彩色多普勒显示从活检部位有一

25、活动性出血（红箭头）。彩色多普勒显示从活检部位有一活动性出血（红箭头）。 活检后血管造影显示造影剂在肾下极从动脉外渗。活检后血管造影显示造影剂在肾下极从动脉外渗。（箭头）（箭头） 活检后一天，左肾活检后一天，左肾CT横断面平扫。左肾后方有一高密度大血肿。横断面平扫。左肾后方有一高密度大血肿。肾脏向前移位。肾脏向前移位。 移植肾活检术后，灰阶超声（左）和多普勒超声（右）显示的包膜下血移植肾活检术后，灰阶超声（左）和多普勒超声（右）显示的包膜下血肿（箭头）。血肿的压迫使肾脏呈分叶样。多普勒信号仅到肾皮质的边肿（箭头）。血肿的压迫使肾脏呈分叶样。多普勒信号仅到肾皮质的边缘，包膜下血肿无信号。缘，包膜

26、下血肿无信号。 移植肾活检后出血压迫可止血。（移植肾活检后出血压迫可止血。（A）显示活检针穿透移植肾产生回）显示活检针穿透移植肾产生回声的肾窦（高回声区域，箭头）。（声的肾窦（高回声区域，箭头）。（B）活检）活检5分钟后，多普勒超声分钟后，多普勒超声显示有一活动性出血。然后压迫移植肾。活检显示有一活动性出血。然后压迫移植肾。活检20分钟后，灰阶超声分钟后，灰阶超声（C）和多普勒超声（）和多普勒超声（D）显示出血停止。肾周有一小血肿（箭头）。）显示出血停止。肾周有一小血肿（箭头）。穿刺后活动性出血并肾周血肿穿刺后活动性出血并肾周血肿CDFICDFI显示肾活动性出血显示肾活动性出血 5. 5.动静

27、脉瘘或假性动脉瘤：肾脏血流丰富，如动静脉瘘或假性动脉瘤：肾脏血流丰富，如果活检针穿透了较大的动脉，就导致动脉漏或果活检针穿透了较大的动脉，就导致动脉漏或假性动脉瘤形成。如果活检针穿透了一根小动假性动脉瘤形成。如果活检针穿透了一根小动脉和小静脉，则在两者之间形成交通导致动静脉和小静脉，则在两者之间形成交通导致动静脉瘘。在多普勒超声影像上均有相应表现。频脉瘘。在多普勒超声影像上均有相应表现。频谱多普勒显示高速低阻频谱。小的动静脉瘘没谱多普勒显示高速低阻频谱。小的动静脉瘘没有临床症状且无临床后果。大的动静脉瘘可以有临床症状且无临床后果。大的动静脉瘘可以引起肾衰、高输出量性心衰或血栓形成。可以引起肾衰

28、、高输出量性心衰或血栓形成。可以介入治疗，使用罗圈栓塞消除。目前很少发生。介入治疗，使用罗圈栓塞消除。目前很少发生。假性动脉瘤假性动脉瘤活检后假性动脉瘤，异常多普勒信号，肾下极涡流。活检后假性动脉瘤，异常多普勒信号，肾下极涡流。 动静脉瘘动静脉瘘（左）彩色多普勒显示动静脉瘘，瘘管处伴涡流。（右）同（左）彩色多普勒显示动静脉瘘，瘘管处伴涡流。（右）同一肾脏彩色频谱多普勒图像，显示供应这一区域的主要肾动一肾脏彩色频谱多普勒图像，显示供应这一区域的主要肾动脉。肾动脉供应动静脉瘘（箭头）的血供，显示为低阻血流脉。肾动脉供应动静脉瘘（箭头）的血供，显示为低阻血流频谱。频谱。 假性动脉瘤（动脉瘤）假性动脉瘤（动脉瘤）A A：园的高密度区（箭头）代表肾下极假性动脉瘤。：园的高密度区（箭头）代表肾下极假性动脉瘤。B B：动脉：动脉瘤在选择性动脉栓塞后消除。在肾下极可见罗圈栓子。瘤在选择性动脉栓塞后消除。在肾下极可见罗圈栓子。 6.6