手术供应室评审条款及支撑材料

1、评审标准及支撑材料5.5.1.1手术室建筑布局合理、分区 明确，标识清楚、符合功能 流程合理和洁污区域分开的 基本原则。支撑材料【C】1. 手术室布局合理， 分区明确，标识清 楚，洁污区域分开。2. 各工作区域功能 与实际工作内容保 扌寸致。3. 医务人员知晓各 工作区域功能及要 求并有效执行。C1 1、手术室布局图C2 1、手术室各工作区（手术间）功能要求、 培训记录C3 1、手术室各工作区（手术间）功能、知晓 率统计【B】符合“ C”并1. 手术室建筑布局 合理、分区明确，标 识清楚、符合功能流 程合理和洁污区域 分开的基本原则。2. 职能部门定期进 行检查，对存在的问 题，及时反馈，并提

2、 整改意见。B1 1、现场查看B2 1、护理质量综合考核相关资料（护理每月 查房考核相关资料）2、手术室护理管理质量评价标准表【A符合“ B”，并 护理部、院感部门对 改进成效有评价。A1 1、护理质量综合考核相关资料（护理每月 查房考核相关资料）2、院感质量持续改进相关资料评审标准及支撑材料5.5.1.2建立手术至各项规早制度、冈位职责 及操作常规，有考核及记录。工作人 员配备合理。支撑材料【C】1. 有手术室管理制度、工作 制度、岗位职责和操作常规。2. 有手术室各级各类人员的 相关培训。3. 根据手术量及工作需要， 配备护士、辅助工作人员和 设备技术人员。手术护士与 手术间之比不低于3:

3、1。4. 明确各级人员的资质及岗 位技术能力要求。5. 手术室工作经历 2年以内 护士数占总数w 20%手术室 护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资 格和5年及以上手术室工作 经验。6. 相关护士知晓手术室工作 制度和岗位职责。7. 按照专科护理领域护士 培训大纲等要求，有手术 室护士培训方案和培养计 戈叽C1 1、手术室管理制度2、手术室工作制度3、手术室岗位职责4、手术室操作常规C2 1、手术室在职护士分层级培训计划2、手术室专科护士培训计划3、手术室新入护理人员岗位培训计划4、手术室各种培训计划（培训内容、考核 记录在手术室文件盒内）C3 1、手术室护理人员岗位构架图C4 1、岗位

4、说明书及培训记录2、手术室护士岗位分级C5 1、手术室护理人员学历及职称构架图C6 1、制度职责培训记录及考核记录（在手术 室文件盒内）C7 1、手术室专科护理培训计划【B符合“ C”，并1保证手术室护理队伍的稳 定性，手术室工作经历2年以 内护士数占总数w 10%2. 对新入职手术室护士有考 核；手术室护士培训能体现 内容与资质要求相符合。3. 有培训效果的追踪和评价 机制。4. 手术室护士长具备主管护 师以上专业技术职务任职资 格和10年及以上手术室工作 经验。B1 1、手术室护理人员学历及职称构架图B2 1、新入人员入科宣教、培训及考核记录2、手术室各种培训计划（培训内容、考核 记录在手

5、术室文件盒内）B3 1、各类培训计划考核统计分析B4 1、护士长基本性质介绍2、手术室护理人员学历及职称构架图【A符合“ B”，并1. 手术至护士长具备田U主任 护师以上专业技术职务任职 资格和10年及以上手术室工 作经验。2. 有地市级以上卫生行政部 门批准的手术室护士培训基 地。3. 根据评价结果，持续改进培 训工作，效果良好。评审标准及支撑材料5.5.1.3手术室执行手术安全核查制度，有患 者交接、安全核查、安全用药、手术物品 清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确 用药，有突发事件的应急预案。支撑材料【C】1. 有手术患者交接制度并执行。2. 执行手术安全核查制度， 有医生、麻醉师、护士

6、对手术患 者、部位、术式和用物等相关信 息核查制度及相关落实情况记 录。3. 有手术中安全用药制度和麻醉 及精神药品、高危药品等特殊药 品管理制度，有实施记录。4. 有手术患者标本管理制度，规 范标本的保存、登记、送检等流 程，有实施记录。5. 遵医嘱正确为手术患者实施术 前与术中用药（包含使用预防性 抗菌药）和治疗服务。6. 有手术物品清点制度，有实施 记录。7. 有突发事件的应急预案、有演 练记录。8. 护士知晓手术室安全管理方面 的主要内容与履职要求。C1 1、手术患者交接制度C2 1、手术安全核查制度及流程2、手术安全核查记录单3、手术部位标识制度4、手术病人查对制度5、手术部位识别标

7、识制度及流程C3 1、手术中安全用药制度2、高危药品管理制度3、药品管理制度4、易混淆药品管理制度5、麻精药品管理制度6、麻精药品五专管理制度7、抢救药品设备交接登记、高危药品交接记录C41、手术室标本管理制度及送检流程、交接送检 记录C51、围手术期抗菌药物预防性应用管理制度C6 1、手术物品清制度、手术护理记录单项C71、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图 片C8 1、手术室安全知识培训记录、安全考核记录【B】符合“ C',并1. 有手术室突发事件应急预案的 培训和演练。2. 有保证医护相互监督的相关制 度落实的措施。3. 职能部门对手术安全核查执行 情况有督导检查，有分析，有

8、反馈， 有整改意见。B1 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图 片B2 1、保证医护相互监督的相关制度落实措施、医 生对护士工作满意度调查表、调查结果及分 析B3 1、手术室安全核查执行情况检查、反馈、整改 相关资料【A】符合“ B”并1. 对科室洛实手术患者交接、 手术安全核查制度”的成效有评 价与持续改进的具体措施。2. 择期手术手术安全核查制度 实际执行率100%A1 1、手术安全核查执行率统计分析A2 1、手术安全核查制度执行登记统计、执行 率相关资料2、医院对手术安全检查整改、反馈表评审标准及支撑材料5.5.1.4根据医院感染管理办法、医院手术部（室）管理规范（试行）、医务人员

9、手 卫生规范、医疗废物管理条例等要求， 建立手术室感染预防与控制管理制度及质 量控制标准，并有培训、考核及监督。支撑材料【C】1. 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人 员进行培训、考核及监督，有记录。2. 定期对感染、空气质量、环境等 进行监测，有记录。3. 有医疗设备、手术器械及物品的 清洁、消毒、灭菌及存放规定。4. 手术室自行消毒的手术器械及 物品应有标识及有效日期， 使用者 知其含义。5. 手术室工作区域，每2小时清洁 消毒一次。连台手术之间、当天手 术全部完毕后，对手术间及时进行 清洁、消毒处理。6. 有医务人员手卫生规范和医疗 废物管理制度。7. 有医务人员职

10、业卫生安全防护 制度及必要防护用品。8. 护士知晓手术室感染预防管理 方面的主要内容与履职要求。9. 对制度的执行有监管，感染控制 制度与手卫生的执行率 85%记 录存在冋题与缺陷。C1 1、手术室感染预防与控制的相关制度2、手术室院感知识培训、考核结果及分析C2 1、手术室感染管理质量评分表2、空气环境卫生学监测报告单C3 1、医疗设备手术物品器械清洁消毒火菌存放规定C4 1、快速火菌消毒登记记录C5 1、手术室清洁卫生消毒制度落实检查记录2、手术登记本（连台手术清洁消毒登记记录）C6 1、医务人员手卫生规范2、医疗废物管理制度3、手术室医疗废物处理记录C7 1、职业防护管理制度2、职业暴露

11、报告与处理制度3、防护用品C8 1、对感染预防管理内容知晓率调查C9 1、手术室感染管理质量评分表2、手卫生管理质量评价标准3、手术室医院感染危险因素评估表4、手卫生调查、考核表5、手卫生依从性调查记录及分析【B】符合“ C”，并1. 医疗废物处理符合规范，有交接 记录。2. 手卫生执行率90%3. 认真执行职业防护制度，处理相 关物品及器械时，应穿戴适宜的防 护用具，防护措施落实到位。4. 定期对消毒及感控工作开展监 测评价。B1 1、医疗废物交接处理记录（C6-3）B2 1、手卫生管理质量评价标准（C9-2）2、手术医护人员手卫生调查表（C9-4）3、手卫生调查统计分析表4、手术室外科手术

12、消毒考核表（C9-4）B3 1、感染手术用物处理记录、防护措施（C6-3、C7-3）B4 1、快速火困、低温等咼子火困、环境卫生学监测 报告单（C2-1 C4-1 ）【A】符合“ B”，并1. 利用评价结果持续改进消毒及 感控工作，效果良好。2. 手卫生执行率达到 100%A1 1、手术室院感自查讲评总结及持续改进记录 A2 1、手卫生管理质量评价标准（C9-2）评审标准及支撑材料5.521建筑布局合理，设施、设备完善，符 合相关规范要求。工作区域划分符合 消毒隔离要求。支撑材料【C】1. 消毒供应中心/室相对独 立，周围环境清洁，无污染 源。2. 内部环境整洁，通风、采 光良好，分区（辅助区

13、域、 工作区域等）明确并有间隔。3. 配臵有基本消毒火困设备 设施。根据工作岗位的不同 需要，配备相应的个人防护 用品。4. 污染物品由污到洁，不交 叉、不逆流。污染物品有污 物通道，清洁物品有清洁物 品通道。5. 护士知晓供应室洁污区分 开流程规定与履职要求。C1 1、消毒供应室平面图2、消毒供应室医院感染预算与控制要 求C2 1、各区域医院操作流程2、医院感染知识应知应会手册 C3 1、消毒供应室个人防护一览表 C4 1、各区域医院感染管理要求2、现场查看C5 1、洁污分开流程规定培训2、现场抽查护士【B】符合“ C”并1. 辅助区域包? 衣室、值班室、 息室、卫生间彳 包括去污区、： 火

14、菌区和无菌£2. 根据医院消: 室的规模、任2 合理配置清洗; 套设施，符合扌3. 去污区、检: 菌区和无菌物匚 有实际屏障。包装及火菌区; 物品传递通道 员出入缓冲间 间（带）应设j 困物品存放区1 池。4. 上述感染控制 有监管，记录存 陷。括工作人员更办公室、休 等。工作区域 检查、包装及 物品存放区。 毒供应中心 / 务及工作量， 消毒设备及配 规范要求。 査、包装及灭 品存放区之间 去污区与检查、 之间有洁、污并分别设人 （带）。缓冲 洗手设施，无 内不应设洗手和制度与措施 F在冋题与缺B1 1、洁污分开流程规定考试2、现场查看B2 1、现场查看B3 1、现场查看B4 1、

15、查看科室记录【A】符合“ B”并1.对科室落实感染控制制度 的成效有评价与持续改进的 具体措施。2.感染控制制度与措施的执 行率100%A1 1、消毒供应医院感染管理质量考核 A2 1、感染控制制度与措施的执行率100%自评等级：A评审标准及支撑材料5.5.2.2实施集中管理，合理配备工 作人员，符合卫生部管理消 毒供应中心管理规范要求。支撑材料【C】1. 根据医院规模和 工作量合理配备人 力，设专职护士长负 责，并有监督。2. 应采取集中管理 的方式，对所有需要 消毒或灭菌后重复 使用的诊疗器械、器 具和物品由消毒供 应中心/室回收，集 中清洗、消毒、灭菌 和供应。3. 开展工作人员业 务技

16、能培训，确保满 足岗位需求。4. 相关部门保障物 资、水电气供应，设 备运行正常；相关设 备出现故障时，能够 及时处理。C1 1、供应室组织构架图2、消毒供应中心护理人员一览表3、消毒供应室平面示意图 C2 1、医疗设备培训记录2、消毒供应室操作流程目录 C3 1、“三基” “三严”培训计划2、理论知识、技能操作、核心制度培训计 划与内容3、工勤人员培训记录C4 1、消毒供应中心突发事件的应急处理预 案2、消毒供应室停水、停电、停气的应急预案【B】符合“ C”并1. 在相关职能部门 的领导下开展工作。2. 临床科室可重复 使用的消毒物品全 部采取集中管理（回 收、清洗、消毒及灭 菌）完成。3.

17、 现场检杳物资、水 电气供应，符合管理 规范要求。B1 1消毒供应中心质量检查、反馈B2 1、查看现场B3 1、查看现场【A符合“ B”，并 相关职能部门对制 度的执行有评价与 监督，体现持续改 进，有记录。A1 1、消毒供应中心管理质量检查、持续改进评审标准及支撑材料5.523建立规章制度、工作职责、 工作流程，符合规范要求。支撑材料【C】1. 科室有规章制度、 工作流程及应急预 案。2. 有与临床科室联 系的相关制度。C1 1、供应室工作制度2、供应室工作流程3、供应室应急预案 C2 1、供应室工作制度【B】符合“ C”并1. 规章制度、工作流 程及应急预案健全， 具有专科特色。2. 工作

18、流程符合规 范要求。3. 定期征求临床意 见，改进工作。B1 1、供应室工作制度、流程、预案B2 1、查看现场B3 1、供应室与临床科室沟通记录2、满意度调查【A符合“ B”，并 规章制度及工作流 程及时修订、完善， 体现持续改进。A1 1、2015年已修订规章制度及工作流程2、护理质控讨论记录评审标准及支撑材料5.524建立完善的监测制度，质量 控制过程的记录符合追溯 要求。支撑材料【C】1. 有清洗、消毒、灭菌效果监测制 度，有监测记录。2. 专人负责质量监 测工作。C1 1、消毒供应室监测制度2、无菌包存放质量监测记录3、包装质量监测记录4、清洗消毒过程监测记录5、生物监测结果交接记录6外来器械管理记录7、回收分类流程质量监测记录8、九龙县人民医院供应室外来器械、植入 物【B】符合“ C”并 清洗、消毒、灭菌效 果监测符合监测标 准要求，质量控制过 程的记录符合追溯 要求。B1 1、查看监测记录【A符合“ B”，并1. 按照“监测制度” 对工作质量进行日 常监测和定期监 测,有记录。2. 相关职能部门对 科室