房颤的心室率控制

1、房颤的心室率控制首都医科大学附属北京安贞医院萱建增一、相关概念（一）房颤的定义心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常。通过心电图即可确诊。临床症状主要表现 为心慌、胸闷，常反复发作心房收缩功能丧失，心跳不规则。（二）房颤的流行病学房颤为多发病、老年病，随年龄增长发病率明显提高。如ppt3图表所示，房颤可增 卒中卒及死亡率。（三）房颤的分型1. 阵发性房颤：通常小于48小时。2. 持续性房颤：大于7天或雷要CV。3. 长程持续性房颤：大于1年。4-永久性房颤：不能恢复実性心律或不需要恢复窦性心律。二、节律控制和室率控制1785年，英国医生WilliamWithering首次用洋地黄治疗房颤，发现患

2、者应用该药后， 脉搏变得 “morcrfullandmQrurugulnr” 。20 世纪初，KardWcnckcbach 首次应用奎尼丁转 复房颤。如ppt6图表所示为AFFIRM研究。结果表明：AF节律控制不优于心室率控制。如ppt7图表所示为节律vs室率控制相关临床研究汇总，结果表明：节律控制在降 低死亡率和改善生活质長方面不优于室率控制。如ppt8图表所示为AFFIRM研究亚组分析，结果显示维持窦性心律可降低AF死亡 率，无效的抗心律失常药物使死亡率增加49%。如ppt9图表所示，胺篠酮、索他洛尔可明显增加心血管死亡率和再住院率。如pptio图表所示为PALLAS实验，结果显示决奈达隆

3、维持実性心律可导致卒中、 外周栓塞、心梗、心血管住院、心衰住院风险増加。决奈达隆被禁用于持续房颤和伴有心衰 的房颤病人。如pptll图表所示，导管消融较AAP治疗可减少65%AF复发。如pptl2图表所示，通过对多中心，1273例病人，随访3年进行研究，结果表明导 管消融可降低卒中和死亡率。三、AF节律与室率控制集略房颤治疗原则应优先誇虑恢复実性心律。若不能恢宣実性心律，则尽長消除房颤的危害控制心室率和预防血栓栓塞。（一）指南推荐如pptl4图表所示为2010年欧洲指南建议。逹议提出，首先进行合理地抗栓治疗， 并根据临床评估进一步选择泊疗方案。（二）室率控制1. 室率控制作为一线治疗的理由AA

4、Ds :效果有限（复发率30-50%/年）,长期应用副作用多（致心律失常作用、 负性肌力作用、心外脏器毒性）。 导管消融：2011年全国消融患者约1.5万例，全国AF患者约1000万例。绝大 多数雷药物治疗。心室率控制：基层医院也可实施。（4）主要终点事件：心室率控制不劣于节律控制。ESC指南：心室率控制仍为优选方案之一。2.心室率控制的重要性消除急性血流动力学障碍。提高患者生活质長，提高运动耐長。（4）预防心动过速心肌病。（5）减少血栓栓塞的机会。如pptl7图表所示为AmcricaJCardiol医生扭道病例。患者为女性，21岁，为慢性房 颤患者。控制心室率后可见明显心脏X-ray变化。如

5、pptl8图表所示为心室率对房颤台并心衰患者预后影响的研究。结果显示：基线心 率每增加lbpm ,主要终点事件增加3%。基线心率每增加5bpm ,主要终点事件増加 16%。四、控制心室率的方法(一) 主要方法1. 药物治疗(1) 钙离亍拮抗剂。(2) 卩受体拮抗剂。洋地黄。(4)胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等。2. 非药物治疗：ANV消融+PM o如ppt20图表所示为常用控制 心室率药物的用法用長。(二) 心室率控制药物的选择根据临床评估，针对房顫病人应采取个性化治疔控制心室率。如ppt21图表所示。1. P受体阻滞剂为房颤控制心室率的一线药物，AF台并冠心病、心衰的患者首选药物。控制运动下

6、快心室率效果好，AF引起的低血压、心功能不全，不伴预激的患者可静脉应用。2. 非二氢毗唳钙拮抗剂非二氢毗唳钙拮抗剂治疗房颤应注意以下特点：(1) AF合并COPP、肺心病首选。(2) 高血压台并AF可应用。AF引起的低血压、心力衰竭，不伴并预激的患者静脉注射地尔硫卓：安全、起效 快、效果好。(4)禁用于AF台并心衰失代偿(ClasslII )患者。(5)懿脉禁用于AF伴预激(Classlll )患者。3. 洋地黄洋地黄治疗房颤应注意以下待点：控制安静时快心室率效果较好。(2)AF合并心衰、心功能不全患者可使用地高辛不能单独用于PAF患者(Classlll ) o(4)AF伴预激患者不能静脉应用

7、洋地黄(Classlll )。4. 胺腆酮等AADsAF合并心衰患者，不伴预激时，可静脉应用胺礁酮。其它方法无效或存在禁忌证时, 可静脉应用胺碘酮。不推荐口服胺碘酮用于心室率控制(ClassIIb )。如ppt26、27图表所示Eur()pc;uiHcariJ()urnal研究表明，心室卒控制方面钙拮抗剂 优于卩受体阻滞剂。(三) 联台用药多数患者壽联合用药才能达到满意的心室率控制，联台用药雲注意避免心动过缓。研 究发现，P受体阻滞剂联台洋地黄比钙拮抗剂联台洋地黄更为有效。(四) 预激台并AF预激台并房颤患者若血液动力学不稳定，首选电龟律泊疗。血液动力学稳定时，首选 药物为胺隕酮、普罗帕酮。普

8、罗帕酮适用于无心力衰竭患者。禁用洋地黄、静脉?受体阻 滞剂、非二氢毗卩定钙拮抗剂等。慢性期可口服卩受体阻滞剂。(五) AVN消融+心室起搏1-方法AW 消融+心室起搏方法为消融阻断或改良房室交界区，宣入永久起搏器心室起 搏。2.疗效女口 ppt32、33、34图表所示，根据Circulation的Mata分析研究及新英格兰 发表的MayoClinic研究表明，消融AVN+心室起搏可明显改善活动耐長、心功能、生 活质長、症状及再就诊及住院次教。3. 适用对象（Hb ）房颤伴快速心室率，临床症状严重，药物治疗无效患者。4. 局限性（1）雪长期抗凝、终身依翰起搏器。TDP及室颤导致的sen风险可能增

9、加。房室失同步（肥厚性心肌病、高血压性心脏病等心功能异常的患者更多的依赖房室 同步以增加心脏输出）。五、心室車控制范團如ppt36图表所示，心室率过快及过缓皆可影响心脏功能。如ppt37、38图表所示为RACEI1研究，对比严格控制心室卒与一般室率控制两 组患者，结果显示，一般室率控制不劣于严格室率控制。如ppt39图表所示为2010ESC房颤治疔指南，指南指出无症状或症状可耐受患者可 采用宽松的室率控制策路（静息心率110次/分）。有明显症状患者，采用严格的室率控制策路（静息心率80次/分，中度运动110 次/分）。如ppt40图表所示为AF台并心功能不全心室率控制研究显示，建议AF台并心衰

10、患 者的室率控制目标为静息状态为60-70bpm o六、抗凝治疗抗凝治疗应贾穿室率控制治疗始终。（一 ）CHADS 2 积分如ppt41图表所示，CHADS 2积分危险因素包括近期心衰史（1分）、高血压病史 （1分）、年龄大于75岁（1分）、糖尿病（1分）、脑卒中或者T1A （ 2分）。总积分为6分。研究显示，卒中率随着CHAPS 2积分增加，呈上升趋势。（二）CHA2DS2VASC 积分如ppt42图表所示，CHA2PS2VASC积分 危险因素包括近期心衰史（1分）、 高血压病史（1分）、年龄大于75岁（2分）、糖尿病（1分）、脑卒中或者T1A （ 2 分）、血管疾病（1分）、年龄65-74 （ 1分）、性别（女性）（1分）。总积分为9 分。（三）2010ESC房颤指南AF抗栓治疗原则1-非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素（1 ）主要危险因素:A.卒中、T3A或全身栓塞史；B.年龄75岁（2）临床相关的非主要危险因素A. HF或中重度LV功能障碍（EF < 0.4 ）B. 高血压C. 糖尿病O.女性E. 年龄65-74岁F. 血管疾病2.抗栓逹议（1 ） OAC （口服抗凝药）A. 1个主要危险因素或A 2个临床相关非主要