子宫剖宫产瘢痕妊娠课件

1、子宫剖宫产瘢痕妊娠 子宫子宫(zgng)(zgng)剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠 左文莉左文莉 第一页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠子宫剖宫产瘢痕妊娠子宫剖宫产瘢痕妊娠(rnshn)（CSP）概念）概念n异位妊娠的一种少见形式异位妊娠的一种少见形式n子宫子宫(zgng)内的异位妊娠内的异位妊娠 （子宫肌层妊娠的一种特殊形式）（子宫肌层妊娠的一种特殊形式）n有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕第二页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠 英文表达英文表达(biod)n（ectopic） pregnancy in a Caesarean section scarn（ecto

2、pic） pregnancy within a Caesarean scarn（Ectopic） pregnancy implanted in previous Caesarean scar nIsthmic pregnancy located in a previous Caesarean section scarnintramural pregnancy in Caesarean section scarnimplantation of a gestational sac in a Caesarean section scar 第三页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠 CSP发生率发生率n曾

3、经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显高于宫曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。颈妊娠。n台湾台湾Seow等等2004年报告年报告(bogo)： 有剖宫产（有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生）史者再次妊娠发生CSP的机会为的机会为 0.13%（10/7980）；）； 有有CS并有异位妊娠史者则为并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）；）； 占早孕门诊的占早孕门诊的1/2656。nJurkovic等等2003年报告为年报告为1/1800妊娠。妊娠。 因发生例数少，不易做出明确统计因发生例数少，不易做出明确统计第四页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠发病发

4、病(f bng)增加的原因增加的原因n剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在 裂隙）裂隙）n宫腔操作增加宫腔操作增加 (人流、宫腔镜手术人流、宫腔镜手术(shush)n阴道阴道B超的应用：及早发现超的应用：及早发现nIVF-ET的广泛开展的广泛开展第五页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠患者一般患者一般(ybn)资料资料n发病年龄：发病年龄： 经产妇各年龄段，最小经产妇各年龄段，最小23岁，岁， 最大最大46岁岁n孕周：孕周： 早孕，早孕，67周为主，最早周为主，最早4周周n剖宫产史：剖宫产史： 大多大多(ddu)为为1次，最多次，最多4次次n其他病史：其他病史： 宫颈

5、妊娠、前置胎盘、宫外孕、宫颈妊娠、前置胎盘、宫外孕、 肌瘤挖除、人工流产等肌瘤挖除、人工流产等nIVF/ET： 单纯单纯CSP或合并宫内孕或合并宫内孕n与剖宫产间隔时间：与剖宫产间隔时间：5个月个月17年年第六页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠临床表现与体征临床表现与体征n有或无停经史有或无停经史n有或无早孕反应有或无早孕反应n阴道出血（多为无痛性）阴道出血（多为无痛性）n人流术时大出血，或术后持续出血人流术时大出血，或术后持续出血n药流大出血或持续出血，可突然大出血药流大出血或持续出血，可突然大出血n药流失败刮宫药流失败刮宫(gugng)大出血大出血n子宫增大、软，峡部膨大或不明显；宫颈子宫

6、增大、软，峡部膨大或不明显；宫颈无异常或堵塞血块无异常或堵塞血块第七页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠血血HCG测定测定(cdng)n正常正常(zhngchng)升高升高n较正常妊娠水平低较正常妊娠水平低n接近非孕期水平接近非孕期水平第八页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠 辅助辅助(fzh)检查措施检查措施nB超显像为确定诊断超显像为确定诊断(zhndun)的主要方法的主要方法nCDFIn三维超声三维超声nMRIn腹腔镜及宫腔镜检查腹腔镜及宫腔镜检查 B超超+CDFI最好最好第九页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠超声显像特点超声显像特点(tdin)（1）n子宫增大或略增大，峡部增宽子宫增大或略

7、增大，峡部增宽n子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线n子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心n胎停育较多见胎停育较多见n或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规则、不均质、或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规则、不均质、低回声团块低回声团块n严重时团块向子宫腔及宫颈严重时团块向子宫腔及宫颈(n jn)管延伸，宫颈管延伸，宫颈(n jn)似变短似变短第十页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠超声显像特点超声显像特点(tdin)（2）n瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，孕

8、囊或包块可突向膀胱。壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。n宫颈管结构清楚，但有出血时则不清楚。宫颈管结构清楚，但有出血时则不清楚。nCDFICDFI显示孕囊或不均质团块周围有血流，流显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速速(li s)(li s)增加，阻力指数（增加，阻力指数（RIRI）降低）降低第十一页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠 鉴鉴 别别 诊诊 断断第十二页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠n可以没有可以没有CS史史n绒毛可种植在子宫绒毛可种植在子宫(zgng)峡部的前、后或侧壁峡部的前、后或侧壁n孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口上方处口上方处

9、n超声显像子宫峡部肌层正常形态超声显像子宫峡部肌层正常形态n妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现一系列并发症一系列并发症第十三页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠 宫颈宫颈(n jn)妊娠妊娠n子宫子宫(zgng)多为葫芦状多为葫芦状n子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊n孕囊在颈管内，颈管膨大孕囊在颈管内，颈管膨大n内口多关闭内口多关闭n子宫峡部与肌层正常结构子宫峡部与肌层正常结构n无痛性不规则出血或突然大出血无痛性不规则出血或突然大出血 第十四页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠滋养细胞滋养细胞(xbo)疾患疾患n近期有葡萄胎或流产、分娩

10、史近期有葡萄胎或流产、分娩史n血血HCG水平异常升高，可持续升高或水平异常升高，可持续升高或不降不降n很少在很少在CS部位部位nCDFI包块血流丰富包块血流丰富(fngf)n有时不易鉴别有时不易鉴别第十五页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠难免难免(nnmin)流产流产n子宫增大、宫内有孕囊，可能子宫增大、宫内有孕囊，可能(knng)已变已变形、剥离至宫腔下部形、剥离至宫腔下部n内口开张内口开张n峡部肌层结构正常峡部肌层结构正常n出血多，可能有血块，伴有明显腹痛。出血多，可能有血块，伴有明显腹痛。第十六页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠不全流产不全流产(li chn)n宫腔或颈管内有残留组织，不

11、均宫腔或颈管内有残留组织，不均 质质n峡部肌层结构正常峡部肌层结构正常(zhngchng)n有排出孕囊史有排出孕囊史第十七页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠子宫子宫(zgng)肌瘤变性肌瘤变性n无停经史无停经史n无早孕反应无早孕反应nHCG正常正常n多无不规则出血多无不规则出血(ch xi)n观察包块无变化观察包块无变化nCDFI包块周边多无血流包块周边多无血流第十八页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠 其它其它(qt)病变病变n子宫壁损伤（人流或清宫术后）子宫壁损伤（人流或清宫术后）n阔韧带血肿（人流或清宫术后）阔韧带血肿（人流或清宫术后）n功血：子宫形态正常功血：子宫形态正常(zhngchn

12、g)， HCG正正常常n输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难区别区别第十九页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠误诊误诊(w zhn)的原因的原因n未做未做B超检查超检查 盲目做人流或药流盲目做人流或药流 人流或药流后出血，盲目刮宫人流或药流后出血，盲目刮宫nB超检查不仔细超检查不仔细(zx)(zx)或不认识或不认识n临床过分相信超声显像报告（错误的报告）临床过分相信超声显像报告（错误的报告）n对病史、对病史、HCGHCG及超声显像检查综合分析不够及超声显像检查综合分析不够 第二十页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠 CSP并发症并发症n自然流产自然流产n子宫破裂子宫破裂

13、n子宫出血：子宫出血： 失血性休克失血性休克 失血性贫血失血性贫血n早产早产(zochn)n前置胎盘前置胎盘n胎盘植入胎盘植入第二十一页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠治疗治疗(zhlio)原则：原则：去除病灶，保留子宫，保存去除病灶，保留子宫，保存 生育力生育力决定治疗方案的依据：决定治疗方案的依据：n 首先明确孕囊或包块的大小、位置首先明确孕囊或包块的大小、位置(wi zhi)、与与 子宫的关系子宫的关系n 明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度 十分重要，特别是准备进行刮宫手术时十分重要，特别是准备进行刮宫手术时n CDFI状况及血状况及血HCG水平水平第二十二页，

14、共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠甲氨碟呤甲氨碟呤(MTX)适应症：各种类型的适应症：各种类型的CSPn全身应用全身应用n1mg/kg、im或或iv，单次或多次，单次或多次n50mg/m2、im或或iv，单次或多次，单次或多次n0.4mg/kg.d，im多次多次n10mg，bid，数天，数天n70mg、75mg、100mg、150mg，im或或ivn2025mg，bid，1周周n局部局部(jb)应用：应用：5mg、20mg 、25mg、50mg局部局部注射（囊内或注射（囊内或mass）（）（1620g针），单次或多次针），单次或多次第二十三页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠 其它其它(qt)药物药

15、物nKCl： 5mg或或0.10.2nmol孕囊内注射（更适合同时孕囊内注射（更适合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者）合并宫内孕，要求继续妊娠者）n高张糖：囊内注射，高张糖：囊内注射，1618g 注射针注射针n天花粉：天花粉：1.2mg，皮试阴性，皮试阴性(ynxng)后后im或宫颈注射或宫颈注射n （天花粉抗早孕效果（天花粉抗早孕效果92%）n其它化疗药物：其它化疗药物：5Fu，更生霉素等，更生霉素等 第二十四页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠 药物药物(yow)应用方法应用方法n单独应用单独应用n联合应用联合应用n多途径使用多途径使用(shyng)： MTX，im局部注射局部注射KCl局部注

16、射局部注射 MTX，im天花粉局部注射天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射药物等孕囊穿刺吸引后局部注射药物等第二十五页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠 手手 术术n局部穿刺孕囊局部穿刺孕囊n负压吸宫：负压吸宫：仅在适宜病例有急救准备的情况仅在适宜病例有急救准备的情况 下采用下采用n腹腔镜或开腹：子宫瘢痕切开取囊术腹腔镜或开腹：子宫瘢痕切开取囊术n子宫次全切除或全子宫切除子宫次全切除或全子宫切除n子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞(shuns)：术前：术前MTX，术后刮宫，术后刮宫n髂内动脉结扎：术前髂内动脉结扎：术前MTX，术后刮宫，术后刮宫n子宫动脉上、下行支结扎（效果差）子宫动脉上、下行支结扎（效

17、果差）第二十六页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠紧急情况下的处理紧急情况下的处理(chl)n纱布填塞、纱布填塞、Foley氏管（氏管（18French）局部压迫）局部压迫（3090ml生理盐水，保留生理盐水，保留1224小时）小时）n单纯钳夹宫颈单纯钳夹宫颈n4把钳子钳夹宫颈（把钳子钳夹宫颈（3、6、9、12点），点），90度旋转宫颈度旋转宫颈n各种止血药物各种止血药物n开腹局部切除（选择适宜病例）开腹局部切除（选择适宜病例）n髂内动脉结扎、子宫髂内动脉结扎、子宫(zgng)动脉栓塞动脉栓塞n子宫次全或全切除子宫次全或全切除第二十七页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠 治疗治疗(zhlio)(z

18、hlio)监测监测n随访随访HCGHCG对治疗方案的选择、调整、估计预对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指导意义。后有很大指导意义。n药物治疗期间药物治疗期间(qjin)(qjin)或治疗后，只要妊娠部位或治疗后，只要妊娠部位仍存在包块，即使仍存在包块，即使HCGHCG已明显降低，甚至恢已明显降低，甚至恢复正常，大出血的可能性依然存在，特别是复正常，大出血的可能性依然存在，特别是包块较大者。包块较大者。n随访应至血随访应至血HCGHCG正常及包块消失。正常及包块消失。nHCGHCG恢复正常的时间为数周至数月，而包块恢复正常的时间为数周至数月，而包块消失的时间可达消失的时间可达1 1年以上。

19、年以上。第二十八页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠 结结 论（论（1）n1978年年Larsen and Solomen首次报告首次报告(bogo)CSP 。n2000年年Vial等提出等提出CSP有两种不同类型。有两种不同类型。 真正的真正的CSP，妊娠不可能继续下去；，妊娠不可能继续下去； 另一种类型，妊娠可能继续下去，但危险性另一种类型，妊娠可能继续下去，但危险性 极大，并发症多：极大，并发症多： 第二十九页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠 结结 论（论（2）nB超检查是诊断超检查是诊断CSP的金标准的金标准nCDFI有助于明确诊断有助于明确诊断n早期诊断是关键，可降低治疗风险早期诊断是

20、关键，可降低治疗风险n治疗应以去除病灶治疗应以去除病灶(bngzo)(bngzo)，保全子宫为目的，保全子宫为目的 n治疗方法的选择有很多种，应根据患者病治疗方法的选择有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决定，并签署知情同意情并与患者讨论后决定，并签署知情同意书。书。第三十页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕妊娠 结结 论（论（3）n盲目吸盲目吸/ /刮宫有大出血的危险，以致紧急情况下不得刮宫有大出血的危险，以致紧急情况下不得不切子宫不切子宫n药物保守治疗（选择适合病例）有效，方案不统一，药物保守治疗（选择适合病例）有效，方案不统一，治疗时间长，应有二手治疗准备治疗时间长，应有二手治疗准备n子宫动脉栓塞非常有效、安全、花费高子宫动脉栓塞非常有效、安全、花费高n病灶病灶(bngzo)(bngzo)局部切除治疗效果好，恢复快，但需选择局部切除治疗效果好，恢复快，但需选择适合病例适合病例n如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转诊如果可疑该