医院门诊病历模板

1、医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。病史：

2、患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰舐部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踞趾背伸肌力减弱病理征阴性。辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症股骨头缺血性坏死主诉：右魏关节疼痛、跛行、活动受限1月。病史：患者1月前无明显外伤出现右魏关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未

3、见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。查体：跛行，右魏部压痛，右魏关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可,二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮眼征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，骸骨摩擦试验阳性，侧方

4、应力试验阴性，抽屉试验阴性。辅助检查：左膝关节X光提示：膝关节退变、增生。诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝肾亏虚）西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）肩周炎主诉：右肩部疼痛、关节活动受限2月。病史：患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限,夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦细。查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性。辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关

5、节退变、增生。诊断：中医诊断：肩痹/痹症（气滞血瘀）西医诊断：肩周炎（右）肱骨外上牌炎主诉：右肘关节外侧疼痛3天。病史：患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦细。查体：右肱骨内外上牌压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动度正常。辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肘痹/痹症（气滞血瘀）西医诊断：肱骨外上牌上炎（右）处理：（处方引用）骨折病主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天病史：患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明

6、显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感,明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。辅助检查：DRI示：右模骨远端骨折，断端明显移位、成角。诊断：中医诊断：右模骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀）西医诊断：右模骨远端骨折高州市中医院外科门诊病历模板胆囊炎主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38.5°,无咳嗽

7、、咯痰，睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。辅助检查：血常规：WBC18X10'9/L腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。诊断：中医诊断：胆胀/胆石（肝胆湿热）西医诊断：1.急性胆囊炎2.胆囊结石处理：（处方引用）胆结石主诉：突发上腹部疼痛2天。病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续

8、性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。辅助检查：腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0CM,胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3CM及2.0CM,后方伴声影。西医诊断：1.胆总管结石处理：（处方引用）阑尾炎主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。病史：3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉嘎、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少量排气，排便，无

9、尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。辅助检查：X线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞/）西医诊断：急性阑尾炎处理：（处方引用）肾结石主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正

10、常。辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系B超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结）西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水处理：（处方引用）前列腺增生主诉：尿频、尿不尽5个月。病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔薄白脉象：脉沉细。查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。辅助检查：B超检查提示：前列腺增大。诊断：中医诊断：瘾闭（脾肾阳虚）西医诊断：前列腺增生症处理：（处方引用）高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板鼻出血主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3天。病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧

11、鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退。饮食、睡眠可，二便调。舌象：舌红、苔薄白脉象：脉洪。查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨崎，骨峭前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。辅助检查：无。西医诊断：鼻出血处理：（处方引用）急性化脓性鼻窦炎主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。病史：1周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以揖尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。饮食、睡眠可，二便调

12、。舌象：舌淡红、苔薄白脉象：脉弦。查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。辅助检查：无。诊断：中医诊断：鼻渊（肺经郁热）西医诊断：急性化脓性鼻窦炎处理：（处方引用）白内障主诉：双眼视力渐进性下降2年。病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔薄白脉象：脉细。查体：视力：右眼0.06,左眼0.08。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊

13、，玻璃体及眼底窥及不清。辅助检查：无。诊断：中医诊断：圆翳内障（脾气虚弱）西医诊断：年龄相关性白内障（双侧）处理：（处方引用）牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面深踽洞，探及穿髓点，探（+/-）,叩（+/-），松（+/-）,冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙梢骨无明显暗影诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去踽，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。二、主诉：牙复诊检查：牙暂

14、封存，叩（+/-）,松（+/-）,冷（+/-）,近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。处理：牙去暂封，拔根髓3,侧长3,扩挫至30#,近颊17mm远颊17mm腭18.5mm,反复冲洗，封CP+ft仿棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+）,松（+/-）,冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP碘仿棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-）,松（+/-）,冷（+/-）,近中、远中、腭根根管通畅处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3,恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙

15、合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面深踽洞，髓腔暴露，探（-）,叩（+）,松（+/-）,冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙梢骨暗影明显，牙梢骨吸收至根中1/3诊断：根尖周炎处理：去踽、开髓引流，去踽，揭髓顶，疏通根管3,置CP碘仿棉球，降咬合，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。中踽主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来

16、我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面踽洞，未探及穿髓点，探（-）,叩（-）,松（-）,冷（十）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙梢骨无明显异常。诊断：中踽处理：去踽，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）。口腔卫生宣传教育。嘱：注意口腔清洁，不适随诊。楔状缺损主诉：牙齿酸痛2周现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛,患者有横向刷牙习惯。现来我院，要求治疗。检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（叩（-）,松（-）,冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙梢骨无明显异常。诊断：楔状缺损处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈

17、1/3缺损洞，调磨。口腔卫生宣传教育。嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。牙周病、牙龈炎主诉：牙齿松动、出血1个月现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解,遂来我院，要求治疗。检查：牙，牙龈红肿，bop叩（+/-），松（Inm），冷（-）,牙周袋深度，牙结石。X线片示：牙周部分暗影，部分牙梢骨萎缩，吸收至根1/2诊断：牙髓炎处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。口服消炎药（自备）。口腔卫生宣教。嘱：择期洁牙。残根拔除主诉：患者要求拔除患牙现病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药

18、，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙梢窝内，遂来我院要求拔除患牙。检查：C6残根，叩（+/-），松（Iuni）,X线片示：C6残根，根尖周部分暗影。诊断：C6残根处理：局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。嘱：1、所咬棉球应在4060分钟后取出。2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。5、术后23天不要做过重体力劳动及剧烈运动6、5-7天拆线。7、3个月后假牙修复缺失牙。粘液腺囊肿主诉：下唇包块2个月现病史：患者2个月前不慎咬伤下唇，伤

19、口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我院要求治疗。检查：右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径0.3cm,境界清楚，基底部可活动，无压痛。诊断：粘液腺囊肿处理：局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。复发性口腔溃疡主诉：舌头疼痛3天现病史：患者口腔内数年来多次出现溃疡，约12周溃疡愈合。3天前在舌部出现新的溃疡面，疼痛明显。口服消炎药不详。遂来我院要求治疗。检查：舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央凹陷，自觉疼痛明显。基底部较柔软，与周围组织无粘连

20、。诊断：复发性口腔溃疡处理：红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝噪分散片0.5,bid,VitB1,20mg,tid,左旋咪口坐，25mg,tid,地塞米松，20mg,tid,康复新液：10ml含漱tid.嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。12周后若溃疡仍然存在，及时复诊。口腔扁平苔葬主诉：口腔疼痛糜烂10天现病史：患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。口服消炎药不详，症状未缓解。遂来我院要求治疗。检查：患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹，中央部分粘膜糜烂，自觉疼痛。诊断：口腔扁平苔葬伴感染处理：红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝噪分散片0.5

21、,bid,VitB1,20mg,tid,左旋咪口坐，25mg,tid,地塞米松，20mg,tid,康复新液：10ml含漱tid嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后复诊。可摘局部义齿修复xx-09-01主诉：左上后牙缺失，要求修复。现病史：患者半年前左上后牙因松动而拔除，现影响咀嚼，要求修复。检查：B5678缺失，牙梢崎愈合良好，低平，无骨尖、骨突，无压痛。B4牙体组织完整，叩（-），无松动，龈（-）。左下后牙无过长。诊断：上牙列缺损治疗设计：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。处理：1

22、.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。行牙体预备，取印模，灌模型，取颌位记录。2,约日戴牙。xx-09-10复诊：患者无不适主诉。处理：1.戴义齿，就位顺利，基托和连接杆与黏膜组织密贴，无压痛，无翘动，固位力可。调合，抛光，戴牙2.常规医嘱。桩冠修复主诉：右下后牙牙体缺损2月，要求修复。现病史：患者于2月前右下后牙缺损，于我院行牙体治疗，今来我科要求冠修复治疗。检查：C6牙合面大面积树脂充填，叩（+/-）,松（Inm）。全口卫生良好，牙龈未见红肿。X线片示：C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周无明显异常，牙梢骨无明显吸收。诊断：C6牙体缺损治疗计划：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况。病人知情