顾庆华教授从肺与大肠相表里论治呃逆经验

1、顾庆华教授从肺与大肠相表里论治呃逆经验顾庆华教授从肺与大肠相表里论治呃逆阅历2349202107-0007-03 呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证1，临证医家多责之于胃，认为其与肝胆关系紧密，病机为胃失和降，胃气上逆动膈，治疗常以理气和胃，降逆止呃为主。导师顾庆华教授，江苏省名中医，师从全国名老中医、孟河传人邵荣世先生，长期从事脾胃病临床及科研工作，临床阅历丰富，尤善运用中医药理论治疗胃肠道疾病，其从“肺与大肠相表里中得到启发，临证从肺、大肠论治，以宣肺通腑为主要思路治疗呃逆，获得较好的疗效。笔者有幸随师临证，深感其用药独到，兹将侍诊所得之阅历

2、加以概括，总结如下，以飨同道。 1 理论基础 1.1 经络相连 “肺与大肠相表里的理论首见于内经。灵枢·经脉云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，上膈属肺，“大肠手阳明之脉，下入缺盆，络肺，下隔，属大肠。由此，手阳明、手太阴互为表里，又经脉与脏腑相连，手太阴属肺络大肠，手阳明属大肠络肺，故“肺和大肠相表里2。 1.2 生理相通 灵枢·本输曰：“肺合大肠，首次提出肺与大肠在生理上具有相关性。素灵微蕴·噎膈解云“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易;医经精义·脏腑之官语：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。指出：一方面肺与大肠

3、气机升降上相协调，另一方面两者藏泻互用，正如肺脏化精、行气于大肠，助大肠传化糟粕，完成其作为“传道之官 的功用;同时，大肠也能帮助肺气肃降并行精于肺脏，使肺脏得精气而藏之3。 1.3 病理相依 素问·咳论篇曰：“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢。医经秘旨·卷上云：“肺气壅，大便频;又读医随笔·卷三语：“大便久秘，肠中浊气上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者。指出：肺与大肠病理相依，一方面，肺失宣肃，气机不利，使得大肠推动无力，大肠主津功能失调，津液不行，大肠失却滋润，从而导致大肠传导失司;另一方面，大肠传导失司，气机升降失调，肺宣發肃降失职，使肺气不降，反而

4、上逆4。 2 病因病机 2.1 肺失宣肃、大肠失司为发病关键 温病条辨·上焦篇曰：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，指出湿热之邪气可侵害手太阴肺经，从而引起呃逆。又叶天士云：“ 肺气郁痹，乃阳虚浊阴上逆，亦能为呃。指出肺气壅滞，影响脾胃运化功能，不能腐热水谷，化生精微，反而聚湿生痰，使清阳不升，浊阴不降，而致阳虚浊阴上逆，导致呃逆。脾主运化，谷气入于胃，通过脾的运化功能将化生的水谷精微上输于肺，而肺主一生之气，通过其宣发肃降，将之输布全身，因此肺之肃降为为胃之通降的基础5。若肺气失于宣降，则可影响胃气和降，升降失司、清浊相干而致胃气上逆动膈而哕。又膈居肺胃之间，当各种致病因素乘袭肺胃之时，

5、每使膈间之气不畅而引起呃逆。同时，肺与大肠相表里，正如金匮要略·呕吐哕下利病脉证治云：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。大肠失司，腑气不畅，气机壅滞，亦可致浊气上逆动膈，引发呃逆。故肺失宣肃、大肠失司为发病关键6。 2.2 胃失和降、气逆于上为发病基础 素问·宣明五气曰：“胃为气逆，为哕。首次提出呃逆病位在胃7。又景岳全书·呃逆云：“然致呃之由，总由气逆。气逆于下，则直冲于上，无气则无呃此病呃之源，所以必由气也。进一步强调呃逆的病机在于气机上逆。胃为太仓，五脏六腑之海，水谷入于胃，受水谷寒热侵扰，易导致胃气上逆。而素问·痹论指出：“饮食自倍，肠

6、胃乃伤，说明饮食的摄入不慎、饥饱失调、寒热失宜、或恣食肥甘厚味，均可导致脾胃运化失常8。胃贵乎通降，以下行为顺，胃气降则六腑乃能降，胃气和则能食而化，气血以生;胃失和降，上逆至膈，隔间气机不利，逆气上出于喉间，发为呃逆。故胃失和降、气逆于上为发病基础。 2.3 湿浊、痰饮、瘀血为主要病理因素 顾师认为湿浊、痰饮、瘀血为本病发病的主要病理因素。由于不节饮食、不良情志、不洁环境等诸多因素的影响，脾胃运化功能失司，酿生湿邪，湿邪内生。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺失宣降，津失输布，聚液生痰，脾不健运，湿聚成痰，痰“流乎经络，郁于脏腑，影响肺之宣肃导致阳郁气滞，经络气血不畅，脏腑亏损，则痰气瘀阻。另

7、一方面，瘀血流注经脉，亦会导致津液输布不利而成水湿、痰饮之征。因此湿浊、痰饮、瘀血为主要病理因素。 3 辨治阅历 3.1 宣肺通腑为主 肺为诸气之枢，主一身之气，与大肠互为表里，故肺气郁、腑气滞皆能使胃气不降反升而呃逆，治宜宣畅肺气，通利腑气。正如温病条辨指出：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。一方面，肺主气，司呼吸，对全身气机具有重要调整作用，治疗呃逆应重视调畅肺气。方中桔梗，味苦性温，入肺经，擅长开提肺气，能宣肺利膈，使清气得升，有助于胃肠之气下降。枇杷叶味苦，清降肺气兼可降胃气、止呃逆。两者合用，使肺气得宣，胃气得降，气机调畅，呃逆自止。另一方面，肺与大肠相表里，依据“六腑以通为用

8、之说，予以通利腑气一法，使气通畅，热从下泄，气机升降有常，呃逆遂止。方中大黄苦寒，入胃、大肠经，通腑泄热，使浊气得降，清气以升。如此升清降浊，顺其气机之自然，则气逆得平，呃逆自止;另有炒莱菔子归肺、脾、胃经，主行气消胀，导滞化积，使肺胃之气得以通降和合9。 3.2 理气和胃为辅 胃失和降、气逆于上为呃逆的发病基础，故应理气和胃。顾师予苏梗、厚朴行气宽中利膈，其中苏梗味甘微辛，性微温，入脾、胃、肺三经，其使郁滞上下宣行，宽胸利膈，疏气而不迅下;厚朴苦辛，温，入脾、胃、大肠经，善治胃气上逆，恶心呕哕，胃气郁结胀满痛苦，为温中下气之要药。旋覆花、代赭石、半夏等降逆止呃同时又降气化痰湿，其中旋覆花苦辛

9、，性温，降逆止呃为用，代赭石甘寒质重，降逆下气，助旋覆花降逆止呃，半夏辛溫，燥湿化痰，降逆和胃9。 3.3 兼以活血化瘀 血证论·呃逆云：“有瘀血阻滞而发呃者，必见刺痛，逆满之证。证治汇补·呃逆云：“呃逆，心胸刺痛，水下而呃，脉芤沉涩。医林改错云：“因血府血瘀，将通左气门、右气门归并心上一根气管，从外挤严，吸气不能下行，随上出，故呃气。若血瘀甚，气管闭塞，出之气不通，闷绝而死。据叶天士“久病入络学说，呃逆病久，气机不畅;湿浊内生，积液成痰，气滞、痰阻等均可导致血瘀，瘀血阻滞胃络，胃失和降，胃气上逆动膈，呃逆反复发作，顽固难愈。故兼以活血化瘀之品，选用郁金、莪术、当归等活血止

10、痛兼行气解郁。 3.4 佐以宁心安神 现代医学认为单纯性膈肌痉挛即属呃逆，而胃神经官能症引起的膈肌痉挛同样可参照呃逆治疗。正如素问·举痛论篇云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。思虑过度，脾失健运，气机郁结，上逆动膈，遂发呃逆。因此情志因素成为呃逆发生的重要诱因，故佐以宁心安神之品10。顾师认为若患者呃逆频作，夜寐难安，予酸枣仁、合欢皮等宁心安神，同时，素问·移精变气论篇曰：“古之治病，惟其移精变气，可祝由而已。顾师从今中得到启发，认为此病在药物治疗的同时，更应重视移情易性，调畅情志，转变了思虑愁闷的精神状态，为病证恢复制造了有利的精神环境11。 4 典型病

11、案 王某，女，55岁，呃逆反复发作半年余。半年来呃逆频发，不能自制，脘腹胀满，时有咳嗽、泛酸，纳欠佳，夜寐差。胃镜检查诊断为：胆汁反流性胃炎。服用“奥美拉唑、莫沙必利等药物症状无明显缓解，近十天来，患者呃逆不止，声重而长，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：呃逆。证属肺胃失和，治拟宣肃肺气，和胃降逆。药用：代赭石先煎30 g，旋覆花先煎10 g，桔梗10 g，姜半夏 10 g，苏梗 10 g，厚朴 6 g，瓜蒌皮10 g，合欢皮10 g，酸枣仁10 g，甘草3 g。水煎服，7剂。二诊：服药后呃逆渐止，大便日12行，黏腻不爽，舌质淡，苔薄白腻，脉弦滑。证属肺胃失和，大肠失司，治宜宣肺通腑，原方加制军 10 g，7剂。三诊：呃逆基本缓解，舌质淡红，苔薄白，脉小弦。效不更方，继用前方 15 剂后诸症悉平。 5 小结 呃逆患者，四诊合参，属肺胃失和，大肠失司之证。治拟治拟宣肃肺气，和胃降逆，通利腑气。方以旋覆花配伍代赭石，其中旋覆花具有降气化痰，降逆止呕之功，其擅长下气消痰