2018年1月冠心病的护理业务查房

1、邻水县人民医院护理业务查房记录科室：内三科时间：2018年01月20日15:00地点：内科三病区15床主查人：吴玉参加人员：记录：樊红查房内容：冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理护士长吴玉：冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为冠心病”但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。今天我们来对此病进行一次业务

2、查房（查房一行人来到病房）。护士长吴玉：“吴婆婆，您好！昨晚睡得好吗？”“睡得还行！”“现在吃饭吃得了多少？”“还行，比来的时候好多了，但是仍然吃不了多少，感觉嘴巴吃什么都没有味道，不想吃饭，没有力气，不能下床，只能在床上活动。“婆婆，我们要慢慢来，你现在比来时要好很多，您不要着急，我们都会进全力，我们发下来的口服药吃了没有？”“我吃了。“我们现在组织全科室护士针对你的病情进行一次护理查房，时间不会太久，希望你能配合，查房期间，如有何不适，请你及时告诉我们，好吗？谢谢！”“好的！”下面请责任护士介绍病人病情及目前护理问题：责任护士护士廖雪君：患者吴竹花，女，69岁，病员于入院前3年，出现无明显

3、诱因活动后心累气促，夜间不能平卧，无胸闷，胸痛及呼吸困难，无咳嗽，咳痰，邻水县人民医院护理业务查房记录（续页）双下肢水肿等其他症状，多次于我院心内科住院确诊为“1冠状动脉粥样硬化性心脏病，2型糖尿病、”间断口服强心利尿药，之后心累气促症状反复发作，在受凉后加重，入院前3天患者受凉后病情复发加重，胸闷，胸痛，行走恍惚，视物旋转，乏力，流涕，打喷嚏，牙根疼痛，舌疼，口干，阵阵咳嗽，夜间加重，活动时感心累，心悸，气促，呃逆，腹胀，上腹部不适。无黑蒙，晕厥，无发热，等症状，在家属的陪同下来我院就诊，我科以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收住院。入院查体：T36.C，P80次/分，R22次/分，BP166/

4、78mmHg;步入病房，神志清楚，语言清晰，精神欠佳，口唇发绀，伸舌居中，双肺呼吸音清晰，未闻及确切干湿罗音，心界饱满，心率80次/分，律齐，心音低，未闻及杂音。心电图提示：窦性心动过缓，ST-T段改变，初步诊断为“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能3级2.支气管炎3.电解质代谢紊乱4.慢性胃炎”，治疗方案：给予内科护理常规，一级护理，持续吸氧3-5L/min，心电监护，低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖血压，血氧饱和度，给予口服单硝酸异山梨酯改善冠脉供血，口服西格列汀，二甲双胍缓释片降糖，非洛地平缓释片，美托洛尔12.5mgbid降压，氯吡格雷抑制血小板聚集，瑞舒伐他汀稳定斑块斑块，患者自服伟素

5、（舒洛地特软胶囊）抗血栓形成等对症治疗。9.8停单硝酸异山梨脂缓释片。患者糖尿病周围神经病变，给予甲钻胺营养神经。患者低钾血症，积极给予补钾治疗。今天是住院的第6天，根据今日病情现提出以下护理问题及措施，不足的请各位姐妹补充。护理问题1:心输出量过少与心功能下降有关护理措施：绝对卧床休息， 持续鼻导管吸氧3L/分 巡视病房，发现病情变化及时汇报医生。 协助生活护理。注意休息，加床档。保持室内空气新鲜及适宜温湿度。 保持病室内安静，保持情绪稳定。 饮食上要控制钠盐的摄入，宜低盐低脂，高纤维，少量多餐合理安排活动和休息缓解期可适当活动，但应避免剧烈运动（如快速登楼、追赶汽车）邻水县人民医院护理业务

6、查房记录（续页） 遵医嘱应用利尿、强心、扩血管药物，并注意用药护理。 补液速度不宜过快，20-40滴/分，防止发生急性肺水肿。护理问题2：胸闷、胸痛护理措施：心绞痛发作时立即停止正在进行的活动，就地休息； 安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量； 给与氧气吸入； 评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给与心电监测，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察病人有无大汗、恶心、呕吐等； 遵医嘱给予硝酸甘油、他汀类药物，注意观察用药后反应； 调节饮食，禁烟酒，保持大便通畅，切忌用力排便，以免诱发心绞痛。护理问题3：恐惧焦虑与剧烈疼痛，担心疾病预后有关护理措施：心绞痛发生时停

7、止活动；保持病室安静整洁，温湿度适宜，提高其舒适度，保证其休息； 鼓励病人适当做力所能及的运动，运动量要循序渐进，最大活动量以不发生心绞痛症状为度 通过与患者谈心、沟通，了解他们的个性和需求，耐心讲解有关本病的科学知识，介绍本病治愈的病例，让患者建立起对医师、护士的信赖，使其增强战胜疾病的信心，尽快适应医疗护理要求，尽早从焦虑状态解脱。护理问题4:电解质紊乱与低钾血症、下肢水肿有关护理措施：遵医嘱迅速纠正病人的电解质 鼓励病人进食，宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物和芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。 控制体重，在饮食治疗的基础上，结合运动和行为治疗等综

8、合治疗。 适当运动，运动方式应以有氧运动为主，注意运动的强度和时间因病情和个体差异而不同，必要时需要在监测下进行。 减轻精神压力：逐渐改变急躁易怒的性格，保持和平的心态，可采取放松技术或与他人交流的方式缓解压力。护理问题5:活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。护理措施：评估活动受限程度：评估病人由于心绞疼发作而带来的活动受限程度。 制定活动计划：心绞疼发作时应立即停止活动，缓解期的病人一般不需要卧床邻水县人民医院护理业务查房记录（续页）休息，不稳定心绞疼患者可卧床休息。对于规律发作的心绞疼可进行预防用药。 观察和处理活动中不良发应：检测病人活动过程中有无胸疼、呼吸困难、脉搏真快等反应，出现异常反

9、应应立即停止活动并给予硝酸甘油含服。汇报完毕，请各位姐妹指导护士长吴玉：病员现在生命体征平稳，对于我们的责任护士提出的健康指导掌握的比较好。护士长吴玉：“吴婆婆，谢谢您的配合。”“不客气，我还要感谢你们呢。”护士长吴玉（回办公室）：责任护士病史汇报很全面，不过提出的护理问题和措施得当，健康教育方面落实到位，病员基本能够掌握，对于目前针对病人病情的护理问题和措施大家还有什么补充的吗？主管护师张晓琼：基础护理，我们每一个病员都要做好基础护理，我们可以做以下几个方面做：饮食，氧气吸入。整理床单元，保持床单元清洁干燥，双侧床档保护，住家属留陪。嘱患者多休息，保持情绪稳定，密切观察患者血压改变。护士何学

10、梅：营养失调低于机体需要量，与长期食欲下降有关。护理措施1.低盐饮食，每日摄盐23g,增加维生素、蛋白质、微量元素的摄入，总热量控制在6.3X106J左右，以降低新陈代谢，减轻心脏负担。2病人应少量多餐，选择清淡易消化低脂肪富于营养的饮食。不要饮用酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料，以免诱发心律失常。嘱其排便勿用力屏，必要时可加用缓泻剂3. 应鼓励患者多进食含钾盐丰富的食物如桔子、香蕉等，避免出现低血钾诱发心律失常。因心功能不全病人胃肠道瘀血致消化不良、食欲不振。4. 可适当使用无盐酱油、食盐代用品、醋、胡椒、葱、姜、咖喱等调味品以改善食欲同时耐心向病人讲解饮食治疗的重要性，以取得病人的配合。护师欧灵

11、敏：舒适度改变与疾病导致的胸闷、胸痛有关护理措施根据患者的病情、年龄、文化程度、职业等合理安排床位，调节好病房温度、湿度、光线、通风、病床舒适度等，提供舒适宜人的环境。 努力减轻或消除各种原因造成的不适感，使患者达到生理舒适。 护理操作中尽量避免因操作不慎造成声响过大，给患者带来不良刺激，营造一个邻水县人民医院护理业务查房记录（续页）安静的病区环境。护士长吴玉：大家都补充的完整，这个病人出院之后如何做健康指导？护师甘金慧：向患者强调按医嘱用药的重要性，教会患者及家属如何进行血压的测定,出院后应坚持血压自我监测，并及时复诊； 为患者讲解合理饮食的重要性，定时定量进食，避免暴饮暴食，戒烟限酒，饮食摄入以植物蛋白为主，坚持低热量、低糖、低胆固醇及高纤维的饮食原则； 生活作息要有规律，保证睡眠充足，精神要轻松，避免精神过度紧张，避免激动。护士长吴玉：今天的查房我们主