第六讲经会厌喉咽切开术治疗声门上区后半部病变的手术径路

1、l同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院l耳鼻咽喉头颈外科教研室耳鼻咽喉头颈外科教研室 l葛荣明葛荣明 教授教授 主任医师主任医师 喉的杓状软骨部、杓间区、杓会厌襞等声喉的杓状软骨部、杓间区、杓会厌襞等声门上区后半部病变的病例在临床上少见。门上区后半部病变的病例在临床上少见。 过去的手术径路过去的手术径路 舌骨上咽开术舌骨上咽开术 会厌遮挡会厌遮挡, ,妨碍手术操作妨碍手术操作 喉裂开术喉裂开术 位置深位置深, ,操作不便操作不便, ,术后粘连或喉蹼术后粘连或喉蹼 19891989年起，在动物实验基础上，采用年起，在动物实验基础上，采用横断会横断会厌切开喉咽厌切开喉咽的手术径路，至今做了的手

2、术径路，至今做了1212例，获得例，获得良好的手术效果，经随访证实该手术径路无损良好的手术效果，经随访证实该手术径路无损于任何喉功能。于任何喉功能。图1.经会厌喉咽切开术横断会厌径路之解剖冠、矢位模式图冠状位矢状位 材料和方法材料和方法 动物试验动物试验 为了将该手术径路准确成功地应用于临床，为了将该手术径路准确成功地应用于临床，我们早在我们早在19891989年年 5 5月选大学实验动物中心的实月选大学实验动物中心的实验狗只，在全麻下，先行前置性气管切开术，验狗只，在全麻下，先行前置性气管切开术，然后横断会厌进入喉咽，见喉的声门上区后半然后横断会厌进入喉咽，见喉的声门上区后半部解剖结构暴露清

3、晰。模拟切除部分披裂粘膜部解剖结构暴露清晰。模拟切除部分披裂粘膜及软组织后将切缘缝合，再吻合会厌舌面粘膜，及软组织后将切缘缝合，再吻合会厌舌面粘膜，手术操作便利。手术操作便利。l术后第二天，试堵管观察呼吸通畅，试经口进术后第二天，试堵管观察呼吸通畅，试经口进食无呛咳，食无呛咳，狗吠声无嘶哑，手术切口一期愈合，狗吠声无嘶哑，手术切口一期愈合，连续观察两周，均无异常，均获成功。连续观察两周，均无异常，均获成功。 临床应用临床应用 于于19891989年年1212月在国内首先采用经会厌喉咽月在国内首先采用经会厌喉咽切开术治疗例左披裂混合瘤病人成功，以后切开术治疗例左披裂混合瘤病人成功，以后不断扩大病

4、例数，对每个病人进行随访，至今不断扩大病例数，对每个病人进行随访，至今已做了已做了1212例，随访例，随访3 3年年2 2年，所有病人均存年，所有病人均存活，而且喉功能正常。活，而且喉功能正常。性别性别 年龄年龄 病变部位病变部位 确定诊断确定诊断 随访及结果随访及结果 女女47 47 左披裂肿物左披裂肿物2x3x1cm 2x3x1cm 混合瘤混合瘤 1212年年6 6个月个月 男男57 57 右披裂及杓会皱襞右披裂及杓会皱襞2x2x12x2x1 粘液囊肿粘液囊肿 1111年年1111个月个月 男男42 42 左披裂及杓间区瘢痕左披裂及杓间区瘢痕 外伤性喉入口狭窄外伤性喉入口狭窄 1111年年

5、1 1个月个月 男男5959杓间区瘢痕挛缩杓间区瘢痕挛缩 肿瘤放疗后喉狭窄肿瘤放疗后喉狭窄 1010年年5 5个月个月 女女50 50 披裂及梨状窝球形肿物披裂及梨状窝球形肿物 肌纤维瘤肌纤维瘤 9 9年年8 8个月个月 男男54 54 右披裂右披裂2x2x1cm2x2x1cm肿物肿物 混合瘤混合瘤 8 8年年 女女67 67 右室带右室带2x2x1cm2x2x1cm肿物肿物 乳头状瘤乳头状瘤 5 5年年3 3个月个月 男男68 68 左披裂左披裂2X1X1cm2X1X1cm肿物肿物 粘液囊肿粘液囊肿 3 3年年8 8个月个月 男男66 66 左披裂左披裂2X2X1cm2X2X1cm肿物肿物

6、粘液囊肿粘液囊肿 3 3年年1 1个月个月l 手术方法手术方法l手术在全麻或局麻下进行，是否先行气管切开可手术在全麻或局麻下进行，是否先行气管切开可根据病变大小和患者具体身体状况而定。根据病变大小和患者具体身体状况而定。l切口沿舌骨下皮肤纹理横行切开皮肤及颈阔肌。切口沿舌骨下皮肤纹理横行切开皮肤及颈阔肌。切断舌骨下诸肌及中断舌骨，或将舌骨正中剪断切断舌骨下诸肌及中断舌骨，或将舌骨正中剪断向两侧牵开。向两侧牵开。l暴露会厌前隙，在甲状软骨上缘水平，横行切断暴露会厌前隙，在甲状软骨上缘水平，横行切断会厌软骨进入喉咽腔，向两侧续延切开应根据病会厌软骨进入喉咽腔，向两侧续延切开应根据病变部位和病变大小

7、从会厌襞可切至梨状窝外侧壁。变部位和病变大小从会厌襞可切至梨状窝外侧壁。注意分离和结扎喉上动脉。注意分离和结扎喉上动脉。l充分暴露病变将其彻底清除后缝合切缘。充分暴露病变将其彻底清除后缝合切缘。l将会厌回位，缝合舌面粘膜及两侧粘膜以封闭将会厌回位，缝合舌面粘膜及两侧粘膜以封闭喉咽腔，将舌骨回位，缝合两侧舌骨上下诸肌，喉咽腔，将舌骨回位，缝合两侧舌骨上下诸肌，再逐层缝合至皮肤，加压包扎。再逐层缝合至皮肤，加压包扎。l术后天拆线同时拔除鼻饲，一周可堵管并拔术后天拆线同时拔除鼻饲，一周可堵管并拔除气管套管。除气管套管。图2.按过去手术径路经舌骨上咽切开术的方法绕过会厌进入喉咽，遮挡术野，操作不便图3

8、.平野实（Hirano）经会厌喉咽切开术的手术径路在甲状软骨上缘上1.5厘米处横断会厌。 (日本耳鼻喉科会报1984,87:603)图4.颈前舌骨下皮肤横切口图5.经会厌喉咽切开术时横切会厌及喉面粘膜的部位l 结果结果l为了使该手术径路准确应用于临床，先做了动物为了使该手术径路准确应用于临床，先做了动物试验，获得了成功。试验证明：经会厌喉咽切开试验，获得了成功。试验证明：经会厌喉咽切开手术径路可清晰暴露喉的声门上区后半部解剖结手术径路可清晰暴露喉的声门上区后半部解剖结构。手术操作便利。构。手术操作便利。l从国内外文献检索查阅来看，经会厌喉咽切开术从国内外文献检索查阅来看，经会厌喉咽切开术治疗声

9、门上区后半部病变的手术径路，仅治疗声门上区后半部病变的手术径路，仅有日本有日本HiranoHirano曾报道做过例，以后在国内外文献中均曾报道做过例，以后在国内外文献中均未见报道。为了使该手术径路更有利于手术者操未见报道。为了使该手术径路更有利于手术者操作，暴露病变更充分及利于推广，我们改进了作，暴露病变更充分及利于推广，我们改进了HiranoHirano方法，使横断会厌更贴近甲状软骨上缘，方法，使横断会厌更贴近甲状软骨上缘，使手术式操作步骤规范化、易掌握和简便。使手术式操作步骤规范化、易掌握和简便。l19891989年以来，成功地做了年以来，成功地做了1212例声门上区后半部例声门上区后半部

10、各种病变的病人。手术实践证明，经会厌切开各种病变的病人。手术实践证明，经会厌切开的手术径路既能克服舌骨上咽切开术或喉裂开的手术径路既能克服舌骨上咽切开术或喉裂开术存在的不足术存在的不足, ,又能充分暴露术野，手术操作又能充分暴露术野，手术操作准确易行，术中无损于喉功能准确易行，术中无损于喉功能, ,且无术后并发且无术后并发症。症。l经术后随访经术后随访, ,所有病人喉功能正常。因此，所有病人喉功能正常。因此，经经会厌喉咽切开术可以作为处理声门上区后半部会厌喉咽切开术可以作为处理声门上区后半部病变的手术径路之一。病变的手术径路之一。 讨讨 论论 因会厌在喉功能方面起着重要的作用，过去总因会厌在喉

11、功能方面起着重要的作用，过去总有人担心横断会厌能否影响喉功能。因此以往治疗有人担心横断会厌能否影响喉功能。因此以往治疗声门上区后半部病变的手术径路多数采用舌骨上咽声门上区后半部病变的手术径路多数采用舌骨上咽切开术或喉裂开术。但是，上述术式毕竟存在着操切开术或喉裂开术。但是，上述术式毕竟存在着操作不便和术后并发症等不足，我们在作不便和术后并发症等不足，我们在HiranoHirano术式的术式的启发下，做了只狗喉的试验，用于临床实践后证启发下，做了只狗喉的试验，用于临床实践后证明：经会厌喉咽切开术既有利于暴露视野，便于清明：经会厌喉咽切开术既有利于暴露视野，便于清除病变，又不影响喉的所有功能。除病

12、变，又不影响喉的所有功能。 实践中，我们对实践中，我们对HiranoHirano术式作了相应的改进，术式作了相应的改进，使横断会厌的位置更接近甲状软骨上缘，该处出血使横断会厌的位置更接近甲状软骨上缘，该处出血少，深度浅，便于操作，术后会厌回位缝合便于对少，深度浅，便于操作，术后会厌回位缝合便于对位。位。l 经会厌喉咽切开术治疗声门上区后半部病变经会厌喉咽切开术治疗声门上区后半部病变的手术径路具备以下的手术径路具备以下优点优点：l1.1.手术进路简便，术野暴露充分。手术进路简便，术野暴露充分。l2.2.对声门上区后半部病变切除的操作较容易。对声门上区后半部病变切除的操作较容易。l3.3.缝合修复的操作准确易行，不损伤任何喉功能。缝合修复的操作准确易行，不损伤任何喉功能。l术后无并发症。术后无并发症。l 目前，手术适应证仍局限于声门上区后半部目前，手术适应证仍局限于声门上区后半部的良性病变和