高频震荡通气的临床应用

1、高频震荡通气的临床应用高频震荡通气的临床应用高频通气的分类高频通气的分类 高频喷射通气高频喷射通气 （high-frequency jet ventilation,HFJVhigh-frequency jet ventilation,HFJV）: :用高压源驱动气体，通用高压源驱动气体，通过高频电磁阀，气流控制阀、压力调节阀和喷嘴直接将高频率、低潮过高频电磁阀，气流控制阀、压力调节阀和喷嘴直接将高频率、低潮气量的快速气体通过特别的多腔气管插管喷入患儿气道或肺内。频率气量的快速气体通过特别的多腔气管插管喷入患儿气道或肺内。频率为为60-15060-150次次/ /分（分（1-10Hz1-10Hz

2、）。）。 高频气流阻断通气高频气流阻断通气 （ high-frequency flow interruption ventilation,HFFIhigh-frequency flow interruption ventilation,HFFI ）通过间）通过间断阻断高流速过程产生一气体脉冲。频率为断阻断高流速过程产生一气体脉冲。频率为60-15060-150次次/ /分（分（ 10-10-12Hz 12Hz ）。）。 高频正压通气高频正压通气 （high-frequency positive pressure ventilation high-frequency positive press

3、ure ventilation ）常频呼吸机改）常频呼吸机改良而成，频率为良而成，频率为60-15060-150次次/ /分。分。 高频震荡通气高频震荡通气 （ high-frequency oscilationhigh-frequency oscilation ventilation, HFOV ventilation, HFOV ）高频振荡通气高频振荡通气（ HFOV HFOV ） HFOVHFOV是一种以高频活塞泵或震荡隔膜片前后移动产生振荡气流，将小量气体送入或抽出气道的通气方法。 HFOVHFOV能加温湿化气体，吸气和呼气均为主动过程，潮气量很小，通气频率很高（600-1800次/分

4、，10-30Hz）。 HFOVHFOV由于主动呼气，呼气时间可以自行设置，避免因呼气时间过短导致的气道内气体滞留。HFOVHFOV与与CMVCMV的气道和肺泡内压力比较示意图的气道和肺泡内压力比较示意图HFOHFO：高频振荡通气；：高频振荡通气； CMVCMV：常规通气；：常规通气；MAPMAP：平均气道压：平均气道压HFOVHFOV应用作用应用作用 减轻潜在容量减轻潜在容量/ /气压伤危险性气压伤危险性 降低吸入氧浓度、减少氧中毒降低吸入氧浓度、减少氧中毒 使已存在的肺部损伤愈合（如气漏）使已存在的肺部损伤愈合（如气漏） 减少慢性肺部疾病减少慢性肺部疾病HFOVHFOV适应症适应症 肺气漏（

5、气胸，肺气漏（气胸，PIEPIE） 重症均匀性肺部疾病（重症均匀性肺部疾病（RDSRDS） 重症非均匀性肺部疾病（重症非均匀性肺部疾病（MASMAS） 肺发育不良（膈疝）肺发育不良（膈疝） 腹胀，胸廓活动受限腹胀，胸廓活动受限HFOVHFOV基本设置基本设置MAPMAP（ CPAP or PEEPCPAP or PEEP）平均气道压）平均气道压 P P（振幅）（振幅）频率（频率（HzHz），吸气时间，吸呼比），吸气时间，吸呼比 FiOFiO2 2 吸入氧浓度吸入氧浓度 MAPMAP（ CPAP or PEEPCPAP or PEEP）平均气道压）平均气道压与常频相似,高频下的氧合与 MAP成正

6、比，但是森迪斯高频里面MAP生成PEEP，因此在高频里面 : MAP = PEEP.高容量策略：较CV压力高2-5cmH2O低容量策略：较CV压力低2cmH2O MAPMAP初步设定初步设定: :婴幼儿婴幼儿: : 比常频下的MAP 高出2-4cm2-4cmH2O。新生儿新生儿: : 比常频下的MAP 高出2-8cm-8cmH2O。如果迅速开启高频如果迅速开启高频: : 婴幼儿的婴幼儿的MAP为8-10cmH2O，新生儿的新生儿的MAPMAP为为15-18 cmH2O 。 临床评估：床边胸片评价肺的膨胀程度。MAPMAP（ CPAP or PEEPCPAP or PEEP）平均气道压）平均气道

7、压 动脉血气监测：动脉血气监测： 如果初步设定的如果初步设定的MAP (12-18cmMAP (12-18cmH H2 2O O) )氧合不能改善氧合不能改善, , 通过胸片评估肺容量。 如果肺不是很好膨胀（平胸膈膜）或在第9-10根肋骨间低于最佳肺容量；方法：每隔20-30min增加2-4cmH2O的MAPMAP直到氧合达标或肺过度膨胀了。最大MAP=40-45cmH2O 。FiO20.6-0.7时,MAPMAP增加2-4cmH2O, FiO2 2 1.0时,MAPMAP增加4-8 cmH2O。 如果氧合充分但肺过度膨胀如果氧合充分但肺过度膨胀 ，迅速降低MAP直到肺容量正常（每2-4 小时

8、降低 1-2cmH2O）。如果需要保持长时间的肺过度膨胀，请密切关注气压伤的风险。 如果在肺过度膨胀时氧合还是不改善，也可以在保持吸呼比不变的情况下，降低频率来提高吸气时间。P P（振幅）（振幅）能量能量 在每个高频波段产生粗略表现潮气量的振荡气体。范围 ：1.0 - 10.0. 实际振幅大小与下列因素密切相关实际振幅大小与下列因素密切相关 : : 呼吸机管路 (顺应性, 长度和直径), 湿化器 (阻力和顺应性 水位), 插管直径和长度 (流速与 r4/lr4/l成正比成正比, r = 管道半径和 l = 管道长度), 病人的气道与肺顺应性.P P（振幅）（振幅）能量能量 初步设定：初步设定：

9、体重 2.0kg,设定能量设定能量 2.5 ；体重 2.5 kg，设定 3.0 ；体重2.5 - 4.0 kg，设定4.0 ； 体重4.0 - 5.0 kg, 设定5.0；体重 20 kg，设定7.0 。 检测呼吸：见到胸阔振荡为有效能量。如果没有检测呼吸：见到胸阔振荡为有效能量。如果没有震荡，需要提高能量。震荡，需要提高能量。 临床检测：临床检测：每15-20 min15-20 min 检查动脉血气直到PaCOPaCO2 2为为 40-50mmHg40-50mmHg，振幅的设定根据PaCO2 2的测量需要，PaCO2 2 的水平与能量成反比。 P P（振幅）（振幅）能量能量 动脉血气管理动脉

10、血气管理: : 调节能量(P P) 0.2-0.3，改变PaCO2 22-4mmHg调节能量(P P) 0.4-0.7 ，改变PaCO2 25-9mmHg调节能量(P P) 0.8-1.0，改变PaCO2 210-15mmHg 相应地降低能量直到相应地降低能量直到PaCO2 PaCO2 35mmHg 35mmHg。为了使得容量损伤最小化，应用最小的潮气量（能量或振幅）来完成理想的氧合。 PaCO2 28.0)下, PaCO2 2 仍然偏高者，可以通过降低可以通过降低频率达到最大的潮气量，频率达到最大的潮气量，方法是每15-20 min降低2 Hz2 Hz （能量在 10.0时，可降低3-4 H

11、z)。较低频率增加了吸气时间，导致更大的潮气量或气体交换。潮气量的增加也使得肺泡通气量增加，改善氧合。 （在高频通气中, Ve (TV)2 2f）频率（频率（HzHz），吸气时间，吸呼比），吸气时间，吸呼比 频率（频率（f f）：）：最初设定，体重10 kg患儿f 为6Hz/ min。 吸气时间吸气时间 （TiTi）：）：最初设定在 33%。 15Hz时Ti为22毫秒, 8Hz 时Ti为41毫秒, 6Hz时Ti为55毫秒吸气时间不要低于吸气时间不要低于33% 33% ，以免引起气体储留和气，以免引起气体储留和气压伤。压伤。 I:EI:E： 一般约为 1:2 ，在f 为3-15 Hz 时吸呼比

12、33% 。HFOVHFOV时某些问题处理时某些问题处理POPO2 2低考虑：低考虑： 气管插管漏气，管内及接口处积水气管插管漏气，管内及接口处积水 注意胸廓振动度（气道阻塞？）注意胸廓振动度（气道阻塞？） 气漏可疑（双肺振动对称否？透光试验，立即摄气漏可疑（双肺振动对称否？透光试验，立即摄胸片）胸片） 肺未复张肺未复张 提高提高MAPMAP，重复摄片，重复摄片 肺扩张过度肺扩张过度 血压测定，下调血压测定，下调MAPHFOVHFOV时某些问题处理时某些问题处理PCOPCO2 2高时考虑：高时考虑： 气管插管漏气，并发气胸气管插管漏气，并发气胸 低通气，肺复张不充分，胸廓震荡小，增加振低通气，肺

13、复张不充分，胸廓震荡小，增加振幅幅,MAP,MAP 疑肺过度充气，胸部疑肺过度充气，胸部X X光检查光检查 无上述问题无上述问题 下调频率（因肺、气道阻力下降，下调频率（因肺、气道阻力下降，V VT T 、COCO2 2排除排除 ）HFOVHFOV时某些问题处理时某些问题处理持续酸中毒持续酸中毒/ /低血压低血压 考虑容量，心肌收缩力考虑容量，心肌收缩力 肺过度扩张（下调肺过度扩张（下调MAPMAP，观察氧合改善与否，观察氧合改善与否，复胸片）复胸片）撤撤 机机 当当FiOFiO2 2 99肋）肋）时可先减时可先减MAPMAP 减减MAPMAP方法：方法：每每4-8h4-8h降低降低MAP1c

14、mMAP1cmH2O。如果在下降。如果在下降过程中氧合变差，立即提高过程中氧合变差，立即提高MAP3-4cmMAP3-4cmH2O ，然后，然后再重新、缓慢地降低再重新、缓慢地降低MAPMAP。 气漏患儿应先降气漏患儿应先降MAPMAP，再降，再降FiOFiO2 2 降低能量方法：降低能量方法：每次每次0.2-0.30.2-0.3逐渐降低到逐渐降低到 PaCO2 PaCO2 到正常范围以下，一般不降频率到正常范围以下，一般不降频率 FiOFiO2 2 0.3 0.3，MAP8cmHMAP8cmH2 2O O，可直接撤机或转常频通，可直接撤机或转常频通气后再撤气后再撤机撤撤 机机 拔管拔管 多数

15、新生儿在下列标准下可以直接拔管后使用多数新生儿在下列标准下可以直接拔管后使用NPCPAPNPCPAP ： MAP 10 cmH2O FiO2 2 0.30 能量：能量：足月 0.5 早产 1.5 拔管后使用 NPCPAP压力初步设在6cmH2O 撤撤 机机 在下列标准下，大部分足月儿转为常频通在下列标准下，大部分足月儿转为常频通气模式（气模式（SIMVSIMV）：）： MAP 16-17 cmH2O FiO2 2 0.40 - 0.45 Power 4.0 转换常频通气时 （CMV）MAP 比高频时低3-4cmH2O，如高频MAP为16-17cmH2O ，常频时调为12-13H2O，即PIP为

16、26 cmH2O，PEEP为8cmH2O，Rate为40次/分， Ti为0.4 HFOVHFOV临床应用临床应用严重低氧性呼吸衰竭的足月儿，如严重低氧性呼吸衰竭的足月儿，如PPHN、MAS、GBS , RDS。开始设置：开始设置：频率10 Hz， 能量 3.0-5.0. MAP 比常频时高出4 cmH2O高频通气后两小时检查胸片，然后调节MAP 使达到最佳肺容量（9-10 后肋骨扩张）。如果氧合不改善，每小时提高MAP 2 cmH2O 直到氧合改善。调节能量使得PaCO2 保持在 45-55mmHg. HFOVHFOV临床应用临床应用例例1，出生，出生2小时，体重小时，体重3.05Kg，胎儿，

17、胎儿B超宫内诊断超宫内诊断为膈疝。行剖宫产，为膈疝。行剖宫产，APGAR 评分评分5/7/9, 生后即生后即气促，胸部气促，胸部X片显示：左肺未见肺纹理，腹中部片显示：左肺未见肺纹理，腹中部见充气肠管影，心脏纵膈右移，诊为见充气肠管影，心脏纵膈右移，诊为左侧膈疝左侧膈疝。入院后即予入院后即予SIMV通气支持通气支持。 FiO2 0.6，PIP 23 cmH2O，PEEP 4 cmH2O, MAP 9.5 cmH2O, 血气血气分析分析PH 7.2, PO2 40mmHg, PCO2 56mmHg. 2天后行左膈修补术，见部分空肠、回肠、脾脏疝天后行左膈修补术，见部分空肠、回肠、脾脏疝入左胸腔，

18、左肺发育不全，仅大拇指大小，回纳入左胸腔，左肺发育不全，仅大拇指大小，回纳脏器修补疝囊后回脏器修补疝囊后回NICU,用用HFOV。6天后撤离天后撤离HFOV，继续常频，继续常频 2天，住院天，住院24天痊愈出院。天痊愈出院。左肺未见肺纹理，见大左肺未见肺纹理，见大量充气肠管量充气肠管腹腔气体较少腹腔气体较少左肺发育不良左肺发育不良腹部大量积气腹部大量积气左肺发育不良左肺发育不良MODEHOUR HFO HFO HFO HFO 12MN 2AM 4AM 8AMHFO8AMHFO8AMMAP 12.2 12.2 12 11.210.29.2FiO2 0.5 0.45 0.4 0.4 0.350.3

19、HFO-Freq(Hz) 8 8 8 8 88P 3.5 3.5 3.5 3.532.5Pulse 143 141 138 130126124Bp 58/36 60/34 61/40 62/4264/460/4HFOVHFOV临床应用临床应用 气漏：气胸或间质性肺气肿（气漏：气胸或间质性肺气肿（PIE） 较小的Tv（ MAP ）来达到最小化潮气量和峰压的目的。通过容许性高碳酸血症，而实现Tv最小化。 为达到MAP 的最小化，容许短暂的 FiO2 0.6 - 1.0。 为最小化吸气时间和潮气量，使用频率12-15 Hz，以防止气漏。 Ti降低到30%. HFOVHFOV临床应用临床应用例例2，出

20、生，出生5小时，体重小时，体重3Kg，足月，经产道分娩，足月，经产道分娩，APGAR 评分评分0/3/7, 生后即给与气囊加压复苏，生后即给与气囊加压复苏，复苏成功，复苏成功，30分钟后，患儿出现明显呼吸窘迫，分钟后，患儿出现明显呼吸窘迫，紫绀，常规給氧不能缓解，血气分析紫绀，常规給氧不能缓解，血气分析PH 7.28, PO2 50mmHg, PCO2 48mmHg. 胸部胸部X片显示：片显示：左肺未见肺纹理，诊为左肺未见肺纹理，诊为左侧气胸左侧气胸。入院后即予入院后即予HFOV 。 FiO2 0.8， MAP 10 cmH2O， P 4.0, f 12Hz/min, Ti 33%,Ti/Te 1:2, 5天后撤天后撤离离HFOV，住院，住院20天痊愈出