神经科常见问题处理

1、神经内科常见问题处理神经内科常见问题处理神经内科朱正禹脑卒中急性期血糖管理脑卒中急性期血压管理脑卒中急性期发热管理癫痫持续状态处理脑疝的处理上消化道出血的处理谵妄的处理深静脉血栓形成的处理急性心衰的处理急性肺栓塞的处理一、脑卒中急性期血糖管理一、脑卒中急性期血糖管理Capes S E, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic overviewJ. Stroke, 2001, 32(10): 2

2、426-2432.高血糖糖尿病应激加重应激性高血糖 二者在卒中急性期难以区分，然而无论何种形式的高血糖均对卒中患者不利 2001年发表的一项纳入32项随机对照研究的meta分析表明存在应激性高血糖的非糖尿病卒中患者的死亡率明显增加（RR=3.28），其卒中后神经功能恢复也更加缓慢（RR=1.41） 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014建议血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗，血糖值可控制在7.710mmol/L。 2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范建议： 溶栓禁忌症：血糖 22.0mmmol/L糖尿病与溶栓糖尿病与溶栓 对于

3、脑出血患者，应尽快测量并监测血糖，对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高，当血糖大于10.0mmol/L时应选择降糖治疗，并注意避免低血糖发生 自发性脑出血的血糖管理自发性脑出血的血糖管理2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的中国脑卒中血糖管理指导规范 对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续大于10.0mmol/L时应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗，推荐目标血糖浓度为7.810.0mmol/L 目标血糖越接近以上范围低值可能获益越大 对于部分患者，只要不发生严重低血糖，6.17.8mmol/L的血糖可能是

4、合理的 重症脑卒中患者的血糖管理重症脑卒中患者的血糖管理 2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的中国脑卒中血糖管理指导规范急性期降糖药物首选胰岛素 多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素每日13次注射 预混胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日23次 血糖监测方案需每周至少3天，每天34点血糖监测 根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标 中国2型糖尿病防治指南(2013年版) 中华内分泌代谢杂志 2014-10 HbA1c8%，胰岛素起始剂量0.20.3U/kg/d HbA1c8%，胰岛素起始剂量0.1

5、0.2U/kg/d 或口服降糖药+基础胰岛素急性期降糖药物首选胰岛素2015版AHA/ADA成人2型糖尿病CVD预防科学声明 低血糖对脑的主要影响血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。脑的供能：神经损害敏感性低血糖的病理和临床表现（1） 表现为： 肾上腺能受体兴奋症状：心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高等

6、激素释放的血糖阈值： 7065mg/dl: 肾上腺素、胰升糖素、GH 5560mg/dl：皮质醇 50mg/dl：去甲肾上腺素低血糖交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高低血糖的病理和临床表现（2） 表现为： 大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等 皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性 中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等 延髓受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等低血糖脑组织缺糖：充血、多发出血性瘀斑；脑水肿、点状坏死；神

7、经细胞坏死、脑软化5.04.03.0 2.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现症状自主神经症状神经低血糖3.22.8mmol/L神经生理功能异常唤起反应3.02.4mmol/L认知功能异常: 不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2.0mmol/L发生意识障碍、发生意识障碍、惊厥及昏迷惊厥及昏迷1.5mmol/L 2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的中国脑卒中血糖管理指导规范建议： 对于急性缺血性卒中/TIA患者，应尽快测量血糖，当血糖低于3.3mmol/L时应该

8、给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高。 可通过缓慢静脉注射2040ml 50%的葡萄糖纠正低血糖。二、脑卒中急性期血压管理二、脑卒中急性期血压管理准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张220mmHg，积极静脉降压药物 SB180mmHg，静脉药物，调整血压 160/90mmHg，参考目标(III,C)血压管理 监测血压，515min(I,C)脑出血的脑出血的血压调控血压调控 1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。 2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证据）。

9、3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg。蛛网膜下腔出血的蛛网膜下腔出血的血压调控血压调控降压药物急诊处理静脉用乌拉地尔硝普钠口服平时处理ARBACEICCB硝普钠：0.5ug/kg/min三、脑卒中急性期发热处理三、脑卒中急性期发热处理发热中枢性发热丘脑脑干吸收热吸收感染热呼吸系统泌尿系其他原 因处理降温物理措施冷敷冰毯、冰帽温水擦浴、酒精擦浴药物布洛芬、对乙酰氨基酚安痛定、吲哚美辛氯丙嗪冷液体输注安痛定的副作用1肌内注射前应向病人询问是否有吡唑酮类或巴比妥类药物过敏史，有过敏史者应避免使用本品，过敏性体质者亦应慎用。2不得与其他药物混合注射。3长期使用可引起粒细胞减少，再生障

10、碍性贫血及肝肾损坏等严重中毒反应。4呼吸系统有严重疾病及呼吸困难者慎用本品。5体弱者慎用。6本品仅对症治疗，在解除高热症状后应对因治疗，在应用本品无明显效果时应改用其它方法治疗，避免盲目大量应用本品。吲哚美辛的副作用【禁忌症】 活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及病史 癫痫，帕金森病及精神病患者 肝肾功能不全者，对本品或对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者，血管神经性水肿或支气管哮喘者吲哚美辛的副作用【不良反应】胃肠道：出现消化不良、胃痛、胃烧灼感、恶心反酸等症状，出现溃疡、胃出血及胃穿孔神经系统：出现头痛、头晕、焦虑及失眠等，严重者可有精神行为障碍或抽搐等肾：出现血尿、水肿、肾功能不全，在老年人多见各

11、型皮疹，最严重的为大疱性多形红斑（Stevens-Johnson综合征）造血系统受抑制而出现再生障碍性贫血，白细胞减少或血小板减少等过敏反应，哮喘，血管性水肿及休克等 抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用四四、癫痫持续状态的癫痫持续状态的处理处理 癫痫持续状态(status epilepticus，SE)定义 1981年国际抗癫痫联盟(ILAE)：一次抽搐发作持续足够长时间，或反复抽搐发作而发作间期意识未恢复。 2001年ILAE：发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，

12、在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线。30 min Lowenstein等：每次惊厥发作持续5 min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。 心肺功能评估开放气道建立静脉通道 血糖 电解质 肾功能 血气分析 pH、Pa02、PaC02 心电图心电监护 签署知情同意劳拉西泮0.1 mg/kg(12 mg/min) iv地西泮10 mg(25 mg/min) iv，后续地西泮4 mg/h静脉泵注丙戊酸1545 mg/kg(99%多普勒超声检查螺旋CT静脉成像MRI 静脉成像静脉造影诊 断-辅助检查 临床可能性评估和诊断流程 DVT 的临床可能性评估参考Wells临床评分（表2），D

13、VT 诊断流程见图1。诊 断治 疗-抗 凝普通肝素：肾功不全慎用低分子肝素维生素K拮抗剂直接a 因子抑制剂Xa因子抑制剂治疗溶栓系统溶栓导管接触溶栓取栓下腔静脉滤器置入治 疗溶 栓对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂612个月或更长伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素36个月后，长期使用维生素 K 拮抗剂对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估治 疗对于慢性期患者静脉血管活性药物长期使用弹力袜有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗治 疗九、急性心力衰竭的处理 充血征（） 充

14、血征（+） 肺淤血 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 外周水肿（双） 颈静脉怒张 肝淤血 肠道淤血的症状和体征、腹水 肝颈回流征阳性 低灌注不等于低血压，但低灌注常伴有低血压 低灌注（-） 低灌注（+） 四肢冰冷 少尿 精神错乱 头晕 脉压减小暖/干 暖/湿冷/湿冷/干急性心衰的分级BNP其他生化指标：血常规、肾功、电解质、血糖、D-二聚体血气分析肌钙蛋白降钙素原肺部感染肝功甲功怀疑AHF心源性休克？呼吸衰竭？病因学分析C ACSH 高血压急症A 心律失常M 机械性因素P 肺栓塞明确AHF诊断、评估、优化管理循环支持药物非药物通气支持吸氧无创通气有创通气是是根据指南治疗否否病情稳定转EICUCCU否是血流动力学情况干?湿?暖?冷?暖、湿血压正常或升高高血压为主血管扩张剂利尿剂充血为主利尿剂或考虑超滤血管扩张剂湿、冷SBP90mmHg正性肌力药物考虑血管加压药物利尿剂（灌注充分）机械循环支持扩血管药物利尿剂正性肌力药物干、暖灌注充分，可代偿调整口服药物干、冷低灌注、低血容量补液正性肌力药物 抗栓药物 地高辛 血管加压素拮抗剂托伐普坦 阿片类无证据降低死亡率 抗焦虑和镇静药物苯二氮卓类药物 非药物治疗：肾脏替代、主动脉内球囊反搏、心室辅助装置心源性休克去甲肾上腺素多巴胺左西孟旦改善血流动力学不增