糖尿病肾病的诊断与治疗

1、整理ppt糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病肾病的诊断与治疗整理ppt 糖尿病肾损害的分期糖尿病肾损害的分期 糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的表现 糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治整理ppt糖尿病肾损害分期糖尿病肾损害分期 Mogensen将 1型DM肾损害分为5期，对2型DM肾损害也有参考价值 1型DM肾损害约每3 5年进展一期，而2型DM进展更快整理ppt表表 糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系 分分 期期 GFRGFR UAEUAE 血压血压 主要病理改变主要病理改变 期期 肾小球高滤过期肾小球高滤过期 正常正常 正常正常 肾小球肥大肾小球肥大 期期 间断白蛋白尿期间断白蛋白

2、尿期 或或 休息正常休息正常 多数多数 肾小球系膜基质肾小球系膜基质 正常正常 运动后运动后 正常正常 增宽，增宽，GBMGBM增厚增厚 期期 早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期 大致大致 持续持续 正常正常 上述病变加重上述病变加重 正常正常 尿蛋白尿蛋白(-)(-) 或或 期期 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 渐渐 尿蛋白尿蛋白(+)(+) 上述病变更重上述病变更重 大量蛋白尿大量蛋白尿 部分肾小球硬化部分肾小球硬化 期期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿 肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废 逐渐逐渐 注注 GFR: GFR: 肾小球滤过率；肾小球滤过率； UAEUAE：尿白蛋白排

3、泄率；尿白蛋白排泄率； GBMGBM：肾小球基底膜肾小球基底膜整理ppt 糖尿病肾损害的分期糖尿病肾损害的分期 糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的表现 糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治整理ppt糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（一）（一）糖尿病导致糖尿病导致GFR增高时，增高时， 肾小球直径即随之增大肾小球直径即随之增大 肾脏体积亦相应增大肾脏体积亦相应增大20%40%但是，但是，肾脏尚无其它器质性改变肾脏尚无其它器质性改变整理ppt糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（二）（二） 从临床呈现微量白蛋白尿开始，从临床呈现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主以细胞外基

4、质蓄积为主要特征要特征的器质性变化的器质性变化 肾小球基底膜弥漫变厚肾小球基底膜弥漫变厚 肾小球系膜基质增多肾小球系膜基质增多 整理ppt糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（三）（三）降解降解生成生成整理ppt糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（四）（四） 呈现两种病理类型呈现两种病理类型 1. 弥漫性肾小球硬化：弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚 此型表现并非此型表现并非DN特有特有光学显微镜检查光学显微镜检查整理ppt糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（五）（五）2. 结节性肾小球硬化：结节性肾小球硬化： 肾

5、小球肾小球系膜基质增宽系膜基质增宽，并且出现，并且出现Kimmelstiel- Wilson结节结节， 周围毛周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚 此型为此型为DN特异表现特异表现整理ppt糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（七）（七）肾血管肾血管：出、入球小动脉及小叶：出、入球小动脉及小叶 间动脉壁间动脉壁玻璃样变玻璃样变肾小管肾小管：晚期：晚期萎缩萎缩，基底膜，基底膜增厚增厚肾间质肾间质：晚期：晚期纤维化纤维化整理ppt糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（八）（八） 可见可见IgG及其它免疫球蛋白及其它免

6、疫球蛋白呈细呈细 线条沉积线条沉积于于肾小球毛细血管壁肾小球毛细血管壁 可能为可能为血浆蛋白的非特异附着血浆蛋白的非特异附着免疫荧光显微镜检查免疫荧光显微镜检查整理ppt糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（九）（九） 可见可见肾小球系膜基质增宽肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚 早于光镜检查发现早于光镜检查发现电子显微镜检查电子显微镜检查整理ppt 糖尿病肾损害的分期糖尿病肾损害的分期 糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的表现 糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治整理ppt糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（一）（一） 控制高血糖控制高血糖 从从糖尿病发生糖尿病发生起即应认真

7、控制血糖起即应认真控制血糖 靶目标值靶目标值如下：如下： 空腹血糖空腹血糖应应6.16.1mmol/Lmmol/L（110mg/dl110mg/dl） 餐后血糖餐后血糖应应8.08.0mmol/Lmmol/L（144mg/dl144mg/dl） 糖化血红蛋白糖化血红蛋白应应6.2%6.2%整理ppt糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（二）（二） 应用应用ACEI或或AT1RA 从从微量白蛋白出现微量白蛋白出现即开始应用即开始应用 用药用药目的目的： 降低降低系统高血压系统高血压 减少减少尿蛋白尿蛋白 延缓延缓肾损害进展肾损害进展整理ppt选用选用ACEIACEI药物的原则药物的原则 对肾脏对肾脏

8、组织渗透力强组织渗透力强 抑制肾脏局部抑制肾脏局部RASRAS作用强作用强 能够能够双通道排泄双通道排泄 肾功能不全时药物不易蓄积肾功能不全时药物不易蓄积整理ppt糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（三）（三） 控制高血压控制高血压 从从高血压出现高血压出现即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗 靶目标值靶目标值如下：如下： 无肾损害时无肾损害时 控制达控制达130/80(85)130/80(85)mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达130/80130/80mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达125/75125/75mmH

9、gmmHg整理ppt 选用降压药物的选用降压药物的注意事项注意事项： 选用选用长效降压药长效降压药 首选首选ACEIACEI或（和）或（和）AT1RAAT1RA, ,多种降多种降 压药压药常规剂量常规剂量配伍配伍 已继发肾脏病变时，需已继发肾脏病变时，需并用利尿并用利尿 剂剂并并严格限盐严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物长期使用降压药时，需注意药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响对糖、脂及嘌呤代谢的影响整理ppt降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类降压药种类 对血脂影响对血脂影响 对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响 利尿药利尿药 ACEI A

10、T1RA * *受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂、血管扩张药血管扩张药及及中枢降压药中枢降压药对上述代谢无影响对上述代谢无影响?整理ppt糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（四）（四） 控制高血脂控制高血脂 控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的的重要措施重要措施 靶目标值靶目标值如下：如下： TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.22.2 2.52.54.5 4.5 差差 6.0 6.0 4.54.5

11、 * * 单位：单位：mmol/Lmmol/L 整理ppt高脂血治疗措施高脂血治疗措施治疗高脂血症需治疗高脂血症需药疗药疗配合配合食疗食疗 高胆固醇血症高胆固醇血症为主者为主者 选用选用羟甲基羟甲基 戊二酰辅酶戊二酰辅酶A还原酶抑制剂还原酶抑制剂 高甘油三脂血症高甘油三脂血症为主者为主者 选用选用纤维纤维 酸衍生物酸衍生物整理ppt糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（五）（五） 低蛋白饮食低蛋白饮食 糖尿病肾病糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食患者应进低蛋白饮食 低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案实施方案： 肾功能正常肾功能正常 0.80.81.01.0g/kg/dg/kg/d CCrCCr2525ml/m

12、inml/min 0.60.6g/kg/dg/kg/d CCrCCr2525ml/minml/min 0.30.3g/kg/d +g/kg/d + 开同开同 热量均需达热量均需达30303535kcal/kg/dkcal/kg/d整理ppt糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（六）（六）肾脏替代治疗肾脏替代治疗 替代治疗开始要早，替代治疗开始要早，指征如下指征如下： SCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl) CCrCCr15152020ml/minml/min 替代治疗替代治疗效果较效果较非糖尿病肾病非糖尿病肾病差差整理ppt（附）合理应用合理应用ACEIACE

13、I类药物类药物整理ppt合理应用ACEI药物（一）（一） 从小剂量开始从小剂量开始逐渐加量，逐渐加量，老年患者及老年患者及并用利尿剂时更应注意并用利尿剂时更应注意 SCr 265mol/L(3mg/dl)SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此药，不用此药，但是透析病人可以应用但是透析病人可以应用 注意副作用注意副作用(咳嗽、高血钾、咳嗽、高血钾、SCr 增高增高)整理ppt合理应用ACEI药物（二）（二） 肾功能不全病人用药初可能出现肾功能不全病人用药初可能出现 SCrSCr 升高升高 SCrSCr升高的两种情况升高的两种情况： SCrSCr升高幅度升高幅度5050，1 12 2周内自

14、行恢复周内自行恢复 SCrSCr升高幅度升高幅度5050、或、或1.51.5mg/dlmg/dl，且且 两周未能恢复两周未能恢复 -前者为正常反应，提示远期疗效好前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血后者为异常反应，提示肾脏缺血整理ppt5 5101515GFRml/min8080604020Bp 165/110Bp 135/85ACEI非非ACEI时间（年）时间（年）降血压在延缓肾损害降血压在延缓肾损害进展上效果的比较进展上效果的比较整理pptACEIACEI与非与非ACEIACEI药物治疗药物治疗对肾功能的影响对肾功能的影响Mann et al. Nephron 19

15、90, 56:38-4224681012240324 SCr(mg/dl)时间（月）时间（月）ACEI 治疗治疗非非ACEI治疗治疗n=80整理ppt合理应用ACEI药物（三）（三）肾功能不全病人用药初可能出现肾功能不全病人用药初可能出现 SCrSCr 升高升高 SCr SCr升高的两种情况升高的两种情况： 最初最初2 2月月SCrSCr升高升高3030 最初最初2 2月月SCrSCr持续持续升高升高3030 或或5050 - -前者为正常反应，提示远期疗效好前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血后者为异常反应，提示肾脏缺血整理ppt256(2.9)239(2.7)221

16、(2.5)203(2.3)186(2.1)168(1.9)150(1.7)133(1.5)115(1.3)97(1.1)80(0.9)62(0.7)ACEI Started Baseline 1 2 3 4 ABCWeeksCreatinine, mo/L(mg/dl)（A A） 肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄；（；（B B）肾肾 功能不全，但无功能不全，但无A A中所列的情况中所列的情况； （C C）肾功能正常，也无肾功能正常，也无A A中所列情况中所列情况不同情况患者应用不同情况患者应用ACEIACEI后可能的血肌酐变化后可能的血肌酐变化Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000; 685-693整理ppt合理应用ACEI药物（四）（四） 肾缺血的常见病因：肾缺血的常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐过度利尿，腹泻呕吐脱水脱水 肾病综合征肾病综合征有效血容量不足有效血容量不足 严重左心衰竭严重左心衰竭心搏出量减少心搏出量减少 非甾类消炎药非甾类消炎药入球小动脉收缩入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少肾血流灌注减少整理ppt合理应用ACEI药物（五）（五） 肾缺血导致肾缺血导致 SCr异常