上消化道出血的诊治流程

1、胡红锋2016.61屈氏韧带以上消化道的出血23上消化道出血上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）（临床特征、内镜特征）低危低危门诊门诊/普通病房普通病房加强监护病房加强监护病房高危高危45内镜治疗内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）（肾上腺素注射、热凝

2、、血管夹）后续治疗及随访后续治疗及随访药物治疗药物治疗（静脉大剂量（静脉大剂量PPIsPPIs）液体复苏液体复苏（晶体液、晶体液和血液）（晶体液、晶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体征）（出血征象和生命体征）重复内镜治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗经血管造影介入治疗止血治疗止血治疗手术治疗手术治疗失败失败失败失败成功成功成功成功成功成功6n食管、胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病n非食管、胃底静脉曲张破裂消化性溃疡急性胃粘膜病变消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy 病(杜氏病)Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollin

3、ger-Ellison综合征7消化性溃疡消化性溃疡8食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张9急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变10胃胃癌癌11十二指肠球部十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血溃疡出血12胃底平滑肌胃底平滑肌瘤溃烂出血瘤溃烂出血13十二指肠降部十二指肠降部平滑肌肉瘤，平滑肌肉瘤，溃烂伴出血溃烂伴出血14胃底近贲门部胃底近贲门部Dieulafoy溃溃疡出血疡出血15食管中段憩室食管中段憩室并反复上消化并反复上消化道出血道出血16胃窦部异位胃窦部异位胰腺并间断胰腺并间断出血出血17食管中段鸡食管中段鸡骨嵌顿并少骨嵌顿并少量呕血量呕血18十二指肠十二指肠降始部异降始部异位胰腺位胰腺19十二指

4、肠水十二指肠水平段低分化平段低分化腺癌并出血腺癌并出血20诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?21上消化道出血的确立上消化道出血的确立呕血和黑粪呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭,血和粪便的检查血和粪便的检查早期识别早期识别: 直肠指诊直肠指诊排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因: 咯血、咯血、口口鼻咽出血鼻咽出血、食物或药物（单抗）、食物或药物（单抗）22出血量的估计出血量的估计粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑粪黑粪 50100

5、ml 呕血呕血 250500ml出现全身症状出现全身症状 400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 (休克休克) 1000mlv最有价值最有价值的标准的标准:周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现v动态观察血压和心率动态观察血压和心率23出血是否停止出血是否停止继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进肠鸣音亢进HbRBC继续下降继续下降,Ret持续升高持续升高补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或血尿素氮持续或 再次升高再次升高出血后出血后48小时以上未再继续

6、出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大24出血的病因出血的病因v病史病史v实验室检查实验室检查v胃镜胃镜:首选急诊胃镜检查首选急诊胃镜检查(2448hr)vX线钡餐线钡餐 v其他其他:选择性动脉造影选择性动脉造影呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现25262728大量出血的早期识别 头晕、心慌、出冷汗 呕血与黑粪 无呕血、黑

7、粪时的其它表现 与咯血、深色大便的鉴别29出血量的估计 便潜血阳性 呕吐物和黑便的性状与量 急性循环衰竭的表现 血红蛋白测定30出血是否停止的判断 有无再呕血 大便的色、量及次数 血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况 尿素氮测定 胃管监测31出血的病因诊断 病史、症状、体征实验室检查：胃液分析、胃泌素测定上消化道内镜检查线钡餐检查选择性动脉造影锝99mTc腹部扫描超声内镜检查1. 超、检查32一般急救治疗休息镇静吸氧严密观察生命体征33积极补充血容量34止血措施口服止血药 云南白药、凝血酶下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素1制酸剂的使用 洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁

8、血管加压素的使用 垂体后叶素35胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂36快速升高pH6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果： 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率37理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应H+ 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血38酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4

9、倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解39部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效40生长抑素及 其类似物思他宁(Stilamin)善宁 (Sandostatin)大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌 减少内脏血流 （理论上有效的止血药）41荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势42内镜下治疗内镜下喷洒止血药 去甲肾上腺素 5%孟氏液 生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血43早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后2448h内完成备好止血药物与器械P120次/分；收缩压9

10、0mmHg（或较基础压30mmHg）； Hb50g/L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶44时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者： 紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的查找病因：识别有无静脉曲张 癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗45指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点46内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治疗不需内镜治疗47十二指肠十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血溃疡出血内镜

11、下止血活动出血活动出血 出血减少出血减少 出血停止出血停止48胃底活动出血胃底活动出血 用止血夹止血用止血夹止血 出血停止出血停止4950首选首选110000110000肾上腺溶液肾上腺溶液出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管注射剂量注射剂量4 416ml16ml初次止血率初次止血率96%96%再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）的危险性）5152内镜下硬化剂治疗 硬化剂的选择 无水酒精 乙氧硬化醇 高渗盐水 组织胶 H

12、istoacryl TH胶 适应症 点状出血 血管畸形 静脉曲张 并发症 出血、穿孔、感染 食管狭窄 异位栓塞内镜下套扎治疗六连发皮圈套扎术透明帽尼龙圈套扎术53545556治疗前治疗前 治疗中治疗中 双气囊三腔管压迫止血优点:止血确实缺点: 痛苦 并发症多 吸入性肺炎, 窒息 食管粘膜坏死 心律失常 早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施57仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间58指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗59指征：内镜治疗不能有效止血指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜清晨时间：避免午夜清晨7 7时间手术时间手术术者：有经验的麻醉师有经验的外科术者：有经