第五篇第十二章急性肾损伤

1、第五篇第十二章急性肾损伤急性肾损伤（acute Kidney injury，AKI）既往被称为急性肾衰竭(acute renal failure ,ARF)是内科常见的急症，是指由多种原因引起的肾功能在短时间（数小时至数周）内突然下降而出现的临床综合征。近年来AKI发病率逐年增加。住院患者AKI发病率达1%-5%。重症监护病房(ICU)中高达20%-30%，死亡率高达50%。伴随着老龄化进程，老年患者渐增加，医疗实践中抗生素、免疫抑制剂、中草药等药物使用频率增加以及各种造影检查、化疗、放疗、介入治疗的日益普及，使肾脏的负担和受损概率明显增加，导致AKI发病率也明显增加。 如何早期预防AKI的发

2、生并及时的对AKI进行早期诊断，早期治疗是我们临床医生的重要工作，因此，正确的急性肾损伤的临床诊治思路非常重要。 1、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 2、熟悉急性肾损伤的病因分类 3、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防讲授目的和要求讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗概 述定义指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征广义急性肾损伤：n肾前性n肾性n肾后性狭义急性肾损伤：急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN） 分类分类、肾前性急性肾损伤： 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身

3、无器质性病变 常见原因： (1)血容量不足 (2)心输出量减少（充血性心衰) (3)肝肾综合征 (4)血管床容量的扩张(过敏性休克) 病 因如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展为器质性肾功能衰竭有效循环血量减少有效循环血量减少 血压下降血压下降 肾血流肾血流 量减少量减少交感交感-肾上腺髓质系统（肾上腺髓质系统（+）肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（+） ADS、ADH GFR 尿量尿量，尿钠，尿钠，尿比重，尿比重、肾性急性肾衰竭常见病因及占肾性AKI的 急性尿路梗阻 常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可

4、恢复、肾后性急性肾衰竭急性肾小管坏死的发病机制（一）肾血流动力学异常 肾血浆流量下降肾内血流重新分布肾皮质血流量减少肾髓质充血等发病机制肾血流动力学异常机制肾血流动力学异常机制（1）交感神经过度兴奋（2）肾内肾素-血管紧张素系统兴奋（3）肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血管性前列腺素产生过多（4）缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少（5）管-球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率进一步下降GFRGFR肾血流减少肾血流减少肾灌流压肾灌流压肾血管收缩肾血管收缩血压血压RAASRAAS、BK BK 、 PGPG肾缺血肾缺血血液流变血液流变性质改变性质改变（二）肾小管上皮细胞代

5、谢障碍a酶活力 细胞内al，细胞肿胀a 酶活力胞浆中a 线粒体肿胀能量代谢失常磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常细胞内酸中毒（三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成 管腔压力高，一方面妨碍肾小球滤过，另一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙，加剧组织水肿，进一步降低和肾小管间质缺血障碍原尿返流原尿返流间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管和毛细血管和毛细血管GFRGFR少尿无尿少尿无尿 肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色ATN ATN 病理改变肉眼观：病理改变肉眼观：病 理ATN ATN 病理改变光镜：病理改变光镜： 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落

6、，肾小管管腔管型堵塞(一) 起始期 遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段AKI是可以预防的临床表现典型为714天，也可短至几天，长至周出现少尿，尿量在400ml/d以下 (二) 维持期少尿的发生机制少尿的发生机制n肾缺血n肾小管阻塞n肾小管原尿返流GFRGFR少尿少尿尿液弥散至间质尿液弥散至间质肾小管阻塞肾小管阻塞毛细血管受压毛细血管受压消化系统恶心，呕吐呼吸系统呼吸困难，憋气循环系统高血压，心力衰竭神经系统意识障碍，抽搐血液系统出血倾向感染多器官功能衰竭死亡率高达、AKI全身症状 （1）氮质血症 ，尿少 蛋白质代谢产物排出 原始病因(创伤

7、、烧伤) 组织分解 血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷、AKI代谢紊乱a体内分解代谢，酸性代谢产物生成b尿少，酸性物质排出c肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生（2）代谢性酸中毒 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内主要死因原因：a.钾排出减少b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出c.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少（3）高钾血症a.肾排水减少b.ADH分泌增多c.体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留d.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多（4）水中毒 及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现多尿，昼夜排尿

8、35L 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠(三) 恢复期多尿的可能机制多尿的可能机制肾小球滤过功能逐渐恢复受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内阻塞 的滤过液从小管细胞反漏基本停止渗透性利尿肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除（一）血液检查（一）血液检查（1）轻、中度贫血（2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L（3）血清钾5.5mmol/L（4）血pH 值7.35（5）血碳酸氢根20mmol/L实验室检查n尿蛋白+n尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型n尿比重降低，多1.01

9、5n尿渗透浓度350mmol/Ln尿钠增高，mmol/L（二）尿液检查（二）尿液检查l尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 lKUBlIVPlCT、MRIl放射性核素检查l肾血管造影（三）影像学检查（三）影像学检查（四）肾活检（四）肾活检重要的诊断手段重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征诊断与鉴别诊断2005年AKIN（Acute Kidney Injury Network）于荷兰阿姆斯特丹举行首次讨论会，制定了急性肾损害共识诊断标准：诊断与鉴别诊断血肌酐、尿量不够敏感，不能作为AKI最佳诊断标记物。目前新型急性肾损

10、伤早期的生物学标记有：尿酶、尿低分子蛋白、中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子-1（KIM-1）、Na+-H+交换子-3、白细胞介素IL-18等（一）（一）ATNATN与肾前性少尿鉴别与肾前性少尿鉴别1.补液试验（+）,支持肾前性少尿2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为1015:1,肾前性少尿时可达20:1或更高3.尿液诊断指标：见后表鉴别诊断（二）（二）ATNATN与肾后性尿路梗阻鉴别与肾后性尿路梗阻鉴别肾后性尿路梗阻特点：1.导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）2.突发尿量减少或与无尿交替3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛4.肾区叩击痛阳性5.超声显像和X线检查等可

11、帮助确诊 （三）（三）ATNATN与其他肾性与其他肾性AKIAKI鉴别鉴别 肾性AKI还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等 * 积极治疗原发病，消除导致或加重AKI的因素 * 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 * 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤治 疗（二）维持体液平衡（二）维持体液平衡n补液量显性失液量非显性失液量内生水量n估算：进液量尿量ml（三）饮食和营养（三）饮食和营养n碳水化合物、脂肪为主n蛋白质限制为0.g（kgd）n尽可能减少钠、钾、氯的摄入量（四）高钾血症（

12、四）高钾血症高钾血症6.5mmolLnl0葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IVn5碳酸氢钠100ml iv dripn50葡萄糖50ml+胰岛素10u iv dripn口服离子交换树脂n透析（五）代谢性酸中毒（五）代谢性酸中毒n当mmol，可予 5碳酸氢钠ml静滴n严重酸中毒，应立即透析（六）感染（六）感染n尽早使用抗生素n根据药敏试验选用肾毒性低的药物n按内生肌酐清除率调整用药剂量（七）心力衰竭（七）心力衰竭nAKI患者对利尿剂反应较差n对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒n药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷n容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析（八）透析疗法（八）透析疗法透析方式：间歇性血液透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（）紧急透析指征：紧急透析指征：（1）药物不能控制的高血钾(6.5mmol/L)（2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿 伴有心、肺水肿和脑水肿（3）药物不能控制的高血压（4）药物不