肺脓肿教学查房1

1、 教 学 查 房 教 案一、教学查房时间、科室、带教医师：二、教学查房的目的：通过对该例患者的查房，掌握肺脓肿定义、体、鉴别诊断及治疗要点等。三、教学查房的病案：患者：22床，男，65岁，肺脓肿 住院号：453247四、教学查房的内容及时间分配：22床定为此次查房的病例。提前3天将这名患者的床号和姓名告知在本科的实习规培医师。实习规培医师需要汇报该患者的主诉主要病史，阳性体征，辅助检查结果，初步诊断以及治疗方案（约10分钟）。主持查房的老师查阅病例，进行补充病史询问及体格检查（约15分钟）。随后对规培医师进行提问讨论。最后主持查房的老师在办公室对此次查房进行总结讲解（约20分钟）。五、教学查房

2、总结讲解的重点：程长浩医师汇报病例：患者因“发热咳嗽咳痰10天”入院，既往否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。 查体： T：36.6，P：88次/分，R：20次/分，BP：126/70mmHg，神志清楚，步入病房，皮肤巩膜无黄染，口唇不绀，咽部充血，双侧扁桃体未见明显肿大，呼吸平稳，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率88次/分，节律齐，无病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常，病理征（-）。辅助检查：全血细胞计数+五分类:WBC 13.57*109/L,

3、HCT 25.80 %,LYM% 7.50 %,NEUT% 87.10 %,MCHC 314.00 g/L,EO% 0.30 %,LYM# 1.02*109/L,HGB 81.00 g/L,MONO# 0.68*109/L,NEUT# 11.81*109/L,RBC 2.59*1012/L,血凝五项:FIB 6.00 g/L,红细胞沉降率测定:ESR 113 mm/h,生化全套(37项):GLU 7.13 mmol/L,Bun 11.85 mmol/L,CREA 158.4 mol/L,K 5.68 mmol/L,ALP 158.3 U/L,CysC 2.50 mg/L,LP(a) 426.0

4、 mg/L,GGT 310.9 U/L,CG 6.5 mg/L,十二导联常规心电图 1.窦性心律2.ST段改变。血气分析提示PH7.375 PCO2 33.5MMHG PO264.3MMHG. CT平扫 1.左肺感染并左肺多发脓肿，请结合临床，建议治疗后复查。2.纵隔多发肿大淋巴结。3.肝右叶钙化灶。腹部彩超提示：1.肝右叶强回声团，考虑肝内胆管结石 2.脾大 3.右肾稍小，双肾集合系统回声增强。 肿瘤四项:正常，电解质A(4项):K 5.86 mmol/L,肾功能A(5项):GLU 9.92 mmol/L,Bun 13.31 mmol/L,CREA 162.7 mol/L,大便分析+隐血试验

5、:OB 阳性（+） , 结核菌涂片检查(涂片找抗酸杆菌): 涂片革兰染色镜检:可见革兰阳性球菌(+),革兰阴性双球菌(+),革兰阴性杆菌(+)涂片抗酸染色镜检:未找到抗酸杆菌 , 超敏C反应蛋白:CRP 191.00 mg/L。2016-09-27 尿常规+尿沉渣定量:U-GLU +- mmol/L,PRO +1 g/L,降钙素原:PCT 0.603 ng/mL。总IGE20-50iu/ml,过敏源均阴性。糖化血红蛋白:HbA1c 6.80 %,2016-09-30 葡萄糖耐量试验(空腹):GLU2 20.31 mmol/L,GLU0 7.26 mmol/L,GLU1 15.09 mmol/L

6、,GLU3 18.86 mmol/L,2016-10-01 胰岛素释放试验(空腹):Ins-1 178.20 Pmol/L,Ins-2 380.80 Pmol/L,Ins-3 522.10 Pmol/L,Ins-0 66.29 Pmol/L,支持诊断2型糖尿病，大便分析+隐血试验: 正常，复查全血细胞计数+五分类:HCT 21.60 %,HGB 73.00 g/L,RBC 2.46*1012/L,肝肾电A(22项):GLU 6.91 mmol/L,Bun 11.21 mmol/L,CREA 125.5 mol/L,TP 55.9 g/L,ALB 28.8 g/L,ALP 147.5 U/L,C

7、ysC 2.56 mg/L,GGT 305.4 U/L,超敏C反应蛋白:CRP 125.00 mg/L,红细胞沉降率测定:ESR 118 mm/h,入院后给予抗感染（亚胺培南西司他丁+替考拉宁针+奥硝唑针）（哌拉西林他唑巴坦针+莫西沙星）、化痰、控制血糖、护肾、升红细胞等对症支持治疗。诊断：1、左肺感染并左肺多发脓肿 2、肾功能不全 3、高钾血症 4、肾性贫血（中度） 5、2型糖尿病常芬老师提问：肺脓肿定义是什么？程长浩医师回答：肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔，根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型，1、吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病，厌氧菌为常见病原菌。2、继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎

8、、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿，肺部临近器官的化脓性病变也可波及肺部引起肺脓肿。3、血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓播散到肺引起肺脓肿。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。常芬老师提问：肺脓肿鉴别诊断是什么？实习医师回答：一、细菌性肺炎；是指感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症。二、肺结核可有午后低热，乏力，盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌，胸部X线片检查可发现病灶。三、肺癌有慢性咳嗽，咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎，痰细胞学检查，纤维支气管

9、镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。常芬老师提问：肺脓肿治疗要点？一、 抗感染：1、 吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染，一般均对青霉素类敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑针敏感。也可选择其他抗生素如碳青霉烯类和-类酰胺类/-类酰胺酶抑制剂。2、 甲硝唑针、奥硝唑针0.4g，qd 静滴。3、 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐-类酰胺酶得青霉素和头孢菌素。如为G-杆菌，可选择第二代或第三代头孢菌素、喹诺酮类药物，可联合氨基糖苷类抗生素。4、 MRSA感染应选用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。二、 体位痰液引流：1、祛痰药：氨溴索30mg 3次/日 口服或金乔麦片 5片 3次/日 口服或切