腹腔镜疝修补术中应用丙泊酚辅助腰硬联合麻醉

1、腹腔镜疝修补术中应用丙泊酚辅助腰硬联合麻醉与应用全身麻醉的比较李梦良，胡志向，毛武德，纪宇（青岛市胶州中心医院，山东 青岛，266300）【摘要】 目的：比较腹腔镜疝修补术中应用丙泊酚辅助腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia,CSEA）与应用全身麻醉的安全性、有效性、外科大夫满意度、患者满意度及麻醉相关费用。方法：选择应用丙泊酚辅助腰硬联合麻醉腹腔镜疝修补患者50例，性别不限，平均年龄52±4岁，ASA分级级，设为A组；选择应用全身麻醉腹腔镜疝修补术患者50例，性别不限，平均年龄55±3岁，ASA分级级，设为B组。比较两组患者

2、在术中不同时段的血压、心率、脉搏氧饱和度（SPO2）以及术后随访手术大夫满意度、患者满意度和统计麻醉相关费用。结果：两种麻醉方法均能满足手术需要，患者均能顺利安全的度过围术期，但A组患者手术大夫和患者满意度更高，同时降低麻醉相关费用，减轻了手术患者的经济负担。结论： 丙泊酚辅助腰硬联合麻醉在腹腔镜疝修补术中，不但安全有效，而且降低了麻醉相关费用，减轻了患者经济负担，是一种“性价比”较高的麻醉方法，在基层医院值得推广。【关键词】 疝修补术；腹腔镜术；腰硬联合麻醉；全身麻醉中图分类号： 文献标识码：Laparoscopic hernia repair application of propofol

3、 secondary combined spinal-epidural anesthesia compared with general anesthesia applicationLI MENG-LIANG, HU ZHI-XIANG ,MAO WU-DE, JI YU (Department of Anesthesia, Jiaozhou Centre Hospital of qingdao,qingdao,266300,China)Abstract Objective: Comparison of laparoscopic hernia repair application of pro

4、pofol secondary combined spinal-epidural anesthesia and general anesthesia application safety, effectiveness, surgeon satisfaction, patient satisfaction and anesthesia-related costs. Methods: Select the application of propofol supporting combined spinal-epidural anesthesia laparoscopic hernia repair

5、 in 50 patients, male or female, average age 52 ± 4 years old, ASA grade grade, set Group A; choose to apply laparoscopic hernia repair under general anesthesia surgery in 50 patients, male or female, average age 55 ± 3 years old, ASA grade grade, set the B group. Two groups were compared

6、at different times during surgery, blood pressure, heart rate, pulse oxygen saturation (SPO2), bispectral index (BIS) and the postoperative follow-up surgery doctor satisfaction, patient satisfaction andstatistical anesthesia-related costs. Results: Two kinds of surgical anesthesia can meet the need

7、s of patient safety can successfully through the perioperative period, but the doctors surgery in group A patients and higher patient satisfaction, while reducing costs associated with anesthesia, surgery to reduce the financial burden. Conclusion: Propofol supporting combined spinal-epidural anesth

8、esia in laparoscopic hernia repair is not only safe and effective, but also reduces the costs associated with anesthesia, reducing the financial burden of patients, is a "cost" of higher anesthesia, the primary hospital worthy of promotion.Key words Hernia repair; Laparoscopy; Combined spi

9、nal-epidural anesthesia; General anesthesia腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）因其创伤小、定位准确、操作简单、术后恢复快等优点，已广泛应用于临床【1】。但随着微创外科手术的发展，微创手术的麻醉也有了更广泛的含义，它不仅要为微创手术患者提供良好的条件，为患者安全度过围术期提供保障，日常工作中还要与手术大夫一起考虑减少医疗费用，降低病人负担，这是一个既复杂又现实困扰手术大夫与麻醉大夫的现状。因此，本研究旨在确定丙泊酚辅助腰硬联合麻醉在腹腔镜下腹部手术中不仅安全可行，而且更能降低麻醉费用，减轻患者负担，为临床提供参考。1 资料与方法本研究已经本院医学伦理委员

10、会批准，病人或家属均签署知情同意书。1.1病历选择与分组 我院从2006年至今行择期TEP患者900余例，从其中选择采用丙泊酚辅助腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia,CSEA）的患者50例，性别不限，平均年龄52±4岁，ASA分级级或级，设为A组；从其中选择采用全身麻醉的患者50例，性别不限，平均年龄55±3岁，ASA分级级或级，设为B组。1.2麻醉方法 A、B两组术前均肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。入室后开放上肢静脉，静脉输注乳酸钠林格氏液。德国德尔格多参数监护仪监测心电图（ECG）、血压（MAP）、脉搏氧

11、饱和度（SpO2）。A组患者麻醉采用CSEA,穿刺间隙L2L3，腰麻药为0.75%布比卡因15mg加25%葡萄糖1ml，向头侧置入硬膜外导管4cm,5min后调节麻醉平面稳定在T6以下，常规面罩吸氧，使SpO2维持在95%以上。手术开始后靶控输注丙泊酚，效应室靶控浓度设在2.0µg /ml2.5µg /ml之间，手术结束前10分钟停止输注丙泊酚，术后用吗啡、罗哌卡因硬膜外病人自控镇痛。B组患者采用全身麻醉快速诱导气管内插管，芬太尼35µg/kg，丙泊酚12mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.10.15 mg/kg。气管插管后接麻醉机，所有手术均使用同一台麻醉机Drag

12、er Fabius GS,吸入氧浓度（FiO2）为1.0，吸呼比I：E=1：2。麻醉维持为丙泊酚2.5µg /ml3.2µg /ml ，分次酌情追加芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵，术后静脉应用芬太尼病人自控镇痛。1.3观察指标 观察两组患者麻醉后5min(T1)、麻醉后30min(T2)、手术结束（T3）,不同时段的血压、心率、脉搏氧饱和度。术后随访比较两组患者的术后镇痛情况、手术大夫满意度、患者满意度以及出院结算后麻醉相关费用。1.4术后镇痛评分标准 采用10分制视觉评分法。10分：完全不痛；1分：非常疼痛，难以耐受。1.5手术大夫满意度评分标准 采用10分制视觉评分法。10分

13、：非常满意，患者围术期生命体征稳定，术中无体动，术后麻醉费用低；1分：非常不满意，患者围术期生命体征波动很大，术中有体动，术后麻醉费用高。1.6患者满意度评分标准 采用10分制视觉评分法。10分：非常满意，术中无知晓，无不适感，术后镇痛满意，麻醉费用低；1分：非常不满意，术中有痛苦回忆，非常不舒适，术后镇痛效果差，麻醉费用高。2 统计学处理采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，p0.05为差异有统计学意义。采用中山大学临床药理教研室王建华老师编制的LD50CALC2.0软件，采用Bliss法比较腹腔镜疝修

14、补术中应用丙泊酚辅助腰硬联合麻醉与应用全身麻醉的安全性、有效性、外科大夫满意度、患者满意度及麻醉相关费用。3 结果A、B两组患者在不同的麻醉方法下均能顺利平稳的度过围术期，两组患者一般资料各项指标的比较差异无统计学意义P>0.05（见表1），从而说明了这两种麻醉方法在腹腔镜疝修补术中的安全性与可行性；而A组患者术后镇痛效果更好，手术大夫及患者的满意度更高，同时还降低了相关麻醉费用（见表2）。表1 A、B两组患者在不同时段监测指标的比较（±s）时间 组 别心率（次/min）收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）SpO2T0A79.6±8.1118.2±10.

15、275.3±11.50.97±0.03T0B75.3±6.5110.6±11.471.5±12.30.98±0.02T1A79.0±7.5106.3±11.070.5±9.60.96±0.04T1T2BA88.2±6.982.2±7.2136.2±11.2132.4±9.685.9±9.581.3±11.00.97±0.030.97±0.03T2B81.3±7.7130.5±8.982.3

16、7;9.90.98±0.02 注：A、B两组间比较P>0.05表2 A、B两组患者术后镇痛、手术大夫满意度、患者满意度情况（±s）组 别 术后镇痛评分 手术大夫满意度评分 患者满意度评分 平均麻醉费用 （分） （分） （分） （元） A 9.3±0.7 9.6±0.4 9.5±0.5 720±150 B 5.5±1.1 8.3±1.7 7.2±2.1 1170±1154 讨论 在我国医疗保障还不够完善的今天，许多在基层医院就医的患者把“治病”与“少花钱”看的同等重要，因此在诊疗过程中如何能

17、选择一种既安全可行，又能减轻患者医疗负担的诊疗方法是一个复杂又现实问题摆在我们医务工作者面前。腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）因其创伤小、定位准确、操作简单、术后恢复快等优点，已广泛应用于临床。腹腔镜的两大因素CO2人工气腹和Trendelenburg体位（头低25°30°）对呼吸和循环系统均有较大的影响，气腹和体位的改变可引起病理生理的改变，这就对麻醉在方法的选择以及麻醉管理上提了更高的要求【2】。腹腔镜手术施行CO2气腹，腹压升高，隔肌上抬，刺激腹膜的牵张感受器及对隔肌表面的直接刺激，常产生放射性肩臂痛，甚至恶心、呕吐，麻醉平面需达T43。为了消除患者气腹引起的不适，

18、术中常常需采用微量泵靶控输注适量的丙泊酚维持麻醉4，既可避免剂量、速率相关的循环抑制，又可抑制肌体的应激反应。本研究中的腹膜外疝修补术由于位置较低，大部分手术时间短，对于一般心肺功能较好的患者，腰硬联合麻醉阻滞完善、肌肉松弛满意，基本上可以满足手术的要求，麻醉前预防性输注300500 ml平衡液或代血浆，对血流动力学影响轻微，麻醉平面控制在第46胸椎对呼吸的影响也不大，术中持续靶控输注适合剂量丙泊酚，麻醉效果确切，能有效抑制腹腔镜手术中的应激反应，患者生命体征较为平稳5，躁动发生率不高。关于腹腔镜手术的麻醉，多数学者推荐气管内插管全身麻醉，其主要目的在于控制呼吸，减轻手术操作对呼吸的影响，以保

19、证良好的通气和氧合，避免出现高碳酸血症6。本研究选取无明显脏器性疾病、体质较好的患者，将腰硬联合麻醉应用于下腹部腹腔镜手术，这其中就有全身麻醉无法比拟的优点，突出体现在：一、可以避免全身麻醉可能带来的机械性肺损伤。二、避免术后肌松药残留舌根后坠造成呼吸抑制的危险。三、术后镇痛的效果更完善。四、在取得同等麻醉效果的同时，更能节省麻醉相关费用，在基层医院中更容易被手术大夫和患者所接受，取得了较好的社会效益。但是采用腰硬联合麻醉，虽无因血肿、感染、穿刺损伤等造成的严重神经损伤并发症，但偶有神经根损伤发生，故应掌握好腰硬联合麻醉的适应证，细心操作。另外由于个体差异，麻醉平面控制不理想，可能出现腹腔充气后肩臂部疼痛、上肢麻木不适、躁动等，此时需要辅助静脉靶控输注丙泊酚甚至应用芬太尼以维持浅全身麻醉状态，减轻患者术中不适感，这就容易引起呼吸与循环系统的抑制，通气受限，故需要面罩加压吸氧，若出现严重呼吸抑制通气障碍，不能采用单纯的腰硬联合麻醉，应即时行气管内插管控制呼吸，保证充足的氧供，防止高碳酸血症和呼吸性酸中毒7。综上