病案信息技术笔记总结-最全

1、第一章 病案管理学概论 第一节 病案管理的有关定义 1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。 2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。 3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。 4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。兴旺国家在20世纪90年代开始使用这一名称。 5、一份合格的病案能准确答复谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断，评判医疗的

2、合理性一份高质量的病案那么应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等 6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序 广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息效劳。 7、病案管理学概念：研究病案发生、开展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及根底医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学

3、、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。第二节 病案信息的作用 1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗效劳的资料。病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。2、病案的医疗作用主要是备忘。病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。同样，在医疗统计中也是备考作用，教学，病案作为教学的优点在于它的实践性。医院管理，管理者感兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量上下等。病案在医疗付款方面的作用是凭证作用。美国1983年开始以相关疾病诊断分组DRGs为标准的预付收费体制PPS。

4、除患者及家属签字文件外同，病案记录本身也是具有法律意义的文件，可作为医疗纠纷和医疗法律的凭证。 第三节 病案管理开展的历史回忆 1、我国最早的医学文字记录始于3500年前的商代，甲骨文。 2、我国最早的病案记录是公元前200年西汉淳于意的?史记.扁鹊仓公列传?，记录了他写的病案25例，称为诊籍。 3、我国病案管理开始于商朝，现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始。4、世界上第一个病案室是1897年美国波士顿的麻省综合医院，病案管理员为Mrs Grace 第四节 病案管理工作的根本范畴 1、范畴：收集整理加工保管质量控制效劳2、收集：门诊病案，资料源头产生于挂号室。住院病案，工作流

5、程始于住院登记。收集内容：包括一切与患者个人有关的个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、签字文件、随诊信件等病案中所有医疗表格的设计、制定通过表格委员会认可后，印刷前必须由病案科审核方可印刷。3、整理：病案管理人员将病案资料审核、整理，按一定顺序排列，形成卷宗排列方式：1一体化病案IMR，按日期先后顺序排放，仅用于门诊；2按资料来源排列SOMR，目前普通使用；3按问题排列POMR，以后提倡的。有利于电子病案的记录。 4、加工：将资料的重要内容转换为信息，一般采用索引形式。目前我国病案管理加工主要是对病案首页内容的加工。还应包括病案资料载体转化为缩影胶片、光盘、硬盘。不过电子

6、病案只是局部电子化而已。5、保管：病案入库的管理。对环境有一定的要求。保管好病案的目的是为了更好地提供利用。没有最好的病案管理体系，较理想的是：单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码6、质量控制：病案管理质控&病案内容质控两局部。前者是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估；后者通过病案书写质量检查进行监控，从格式到医疗的合理性等各方面的监控。病案质控的方法步骤：制定标准、执行标准、检查执行情况、反响。 第五节 病案管理教育 1、中国：1985年北京崇文区卫生学校举办了第一个正规教育的中专病案班。1993年病案管理专业列入?中专目录?2、国外：欧美国家20世纪50年代开始采用缩微方

7、式保存病案，现在重点是开展电子病案。 美国于1935年在四所大型医院开展病案管理专业教育。 第六节 各类人员对病案的职责 1、病案管理人员的职责是收集、整理、加工、分类、统计、保管病案信息并提供病案信息的效劳。 第七节 病案管理的开展趋势 1、病案信息可以提供丰富的管理信息，如医疗质量的优劣、病种费用的比拟 2、病案管理开展趋势是：向卫生信息管理方向开展，广泛深入涉及医院经营管理，涉及医疗纠纷和法律案件，专业人才需求大，对传统病案电子化加工。 第八节 病案管理学术组织 1、我国第一次全国性病案统计会议1981年在南京召开。2、1982年北京中华医学会北京分会医院管理学会建立病案管理血组。3、1

8、988年建立全国病案学会组织4、1992年我国病案学会以中华病案学会名义参加国际病案学会。 5、国际病案组织联合会正式成立于1968年，四年一次。第二章 病案科的组织与管理第一节 病案科的设置和隶属关系1、影响病案科开展的因素：1领导体制：初级医疗机构隶属于主管医疗工作的部门，二级以上医院直属院长领导2包括门诊挂号室、住院登记处、病案统计3物质资源保证4工作环境及条件5员工素质2、病案科在医院既有专业技术管理职能又有行政管理职能，属于医技科室3、1982 ?全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责?对丁：医院必须设置病案室2004年4月4日 ?医疗事故处理条例?：医疗机构应当按照要求，

9、书写并妥善保管病历资料2002年8月2日?医疗机构病历管理规定?：医疗机构应建立病历管理制度第二节 病案委员会的组织和职责1、 依据是?医院评审文件?，二级以上医疗单位应设立病案委员会。2、 病案委员会的组织：1由院长、临床、医技、护理、相关职能部门的专家及病案科主任组成2每年至少一至两次召开会议，有重大问题，可随时召开3病案科主任为委员兼秘书，负责执行委员会的决定，定期向委员会汇报工作3、 病案委员会的职责：1了解病案书写管理的问题，提出解决方案2定期听取工作汇报3建议制定规章制度，监督实施4审议变更，形成决议5审批申报新制定的病案表格6组织教育培训7检查考核病案质量8协调病案科与各科室的关

10、系9定期向院领导汇报工作第三节 病案科的职责与功能 略第四节 病案科人员编制1、 人员配置：兴旺国家病床与病案管理人员比例10：115：1我国：80年代提出100张床需23名，每增加100张床那么增加一名现在病床与病案管理人员配比不少于100：1，门急诊日均诊疗人次配比不少于100:12、 卫生信息专业人员构成大于50%3、 病案科主任：1三级医院：卫生信息管理专业，大专，高职2二级医院：卫生信息管理专业，中级；非本专业需中级+培训合格2社区及基层：卫生信息管理专业，初级第五节 病案科的设备1、病案库至少应有储存5年以上常用病案的空间，分为活泼库和非活泼库2、每1万份需占库房地面1012m2.

11、3、100-500张床的活泼库房面积不少于150-300 m2，500-1000张床的面积不少于500-1000 m24、病案阅览室1-2间，总面积25-50 m2。每人6 m2.工作空间 第六节 病案科管理实施方法 第三章 病案保护第一节 病案保护的意义：提高和保障病案的使用价值，便于开发医疗信息资源第二节 病案库房病案保护的关键和根底1、建筑原那么：1适用最根本、最重要应该能保障病案长久保存和方便使用；2经济 3美观2、设计要求：1选址适宜；2防止有害气体和灰尘污染密封；3平安，便于使用医院中心位置3、保护措施：防水防潮1屋顶防水：平屋顶为屋面铺设防水材料沥青油毡卷材；坡屋顶采用构件防水屋

12、顶2墙窗：勒脚外抹水泥砂浆，排水沟，防潮层3地面：地下水高于地下库地坪时，向下渗透的地表水和毛细现象上升的水统称为无压水机高于地坪的地下水有压水，危害最大，采用混凝土自身防水且内外表做防水抹面；地下水低于地下库地坪时，墙体水泥加沥青，地面混凝土加防水砂浆；其中架空防潮地面最为适宜4、防火首位：耐火等级一级以上钢筋混凝土结构或砖墙与钢筋混凝土结构组成的混合结构；耐火结构为非燃烧体与周围建筑间30-35m的防火间距，设置防火墙门防火设备：酸碱式灭火器不适于醇醚类液体类火灾；二氧化碳灭火器适宜电器5、库房设备：空气调节、防火装具、档案装具病案架有活动式密集架和固定架第三节 影响病案耐久性的因素一、病

13、案纸张材料的耐久性1、造纸原料及纸张的耐久性原料决定抗老化能力1造纸植物纤维的种类：木材纤维、韧皮纤维亚麻等、种毛棉花纤维、禾本科纤维草类竹麦秆2造纸植物纤维的化学成分纤维素成分多，耐久性好纤维素：影响纸张耐久性的因素包括不溶于水，温度、酸碱、酶会影响水解，氧化，光解半纤维素：易溶易水解，吸水膨胀，保存一定的半纤维成分，可以增强纸张的机械强度木素：不溶于水酸碱，易氧化光解能用来造纸的植物纤维需具备两个特点：1是原料中纤维素>40%，含量质量，2是纤维的长度与宽度的平均比值>302、影响纸张耐久性的因素:制浆a.机械制浆:缺点是木素和半纤维素无法去除纸张耐折性差，易氧化；纤维损伤大纸

14、张强度低 优点是得浆率高，吸墨性好，不透明度高 适用于新闻纸和包装纸b.化学制浆：缺点是制浆过程中的化学药品使纤维素破坏；残留影响耐久性 优点是能去除原料中的木素和半纤维素杂质，纤维素含量高不宜发黄c破布制浆：优点是纤维素含量达，纤维长，木素含量极少漂白纤维素和半纤维素受到氧化性漂白剂vs.复原性漂白氧化；化学试剂残留打浆改善纤维性能，使纤维变细，有利于交织，提高纸张强度加填打浆时参加填料不溶于水的白色矿物质如滑石粉、硫酸钙以改良纸的物理性能和机械性能优点：加填后可提高纸张的 不透明度，不透气性，平滑度，白度，减少纸张吸湿性，纤维消耗量缺点：灰分增高，降低纤维的机械黏着力和摩擦力施胶植物纤维制

15、成的纸张纤维相互结合间有空隙，这些空隙因为毛细现象有极大的吸水性。参加抗水性的胶体物质和沉淀剂后，可保证书写时墨迹不易扩散a内施胶：在纸浆制备过程中参加胶料，枯燥后形成薄膜。胶料一般为松香+明矾产生硫酸残留降低耐久性b外表施胶：抄纸过程中或成纸在纸面涂上一层胶膜。本钱高，效率低多用于钞票纸和证券纸3、纸张的主要性能：1物理性能：定量g/m2、厚度、紧度根本性能，g/m3、施胶度mm、吸收性2光学性能：白度反射的能力，%和不透明度3机械性能：抗张强度Kn/m，裂断长表示，即一定宽度的纸在重力作用下将纸拉断时所需的纸张长度、耐破度、耐折度、撕裂度4化学性能：水分、酸碱度、铜价反映纤维素水解和氧化的

16、程度、黏度了解纤维素水解氧化后的变化程度4、纸张老化：不可逆的化学变化，机械损坏不属于此范畴5、纸张分类：根据造纸原料植物纤维质、合成纤维质、矿物纤维纸；根据抄造方法手工纸和机制纸；根据纸张用途新闻纸、印刷纸等6、病案纸张的选用原那么：耐久性大定量，60g/m、经济实用、方便保存7、常见纸张的用途：1书写纸，永久保存的病案选用U级，长期保存的选择U级或A级2新闻纸，用于报纸或杂志等3干法静电复印纸，用于 和打印的病案材料4打字纸，一般不用做病案材料，用于信筏单据等二、病案字迹材料的耐久性1、决定字迹耐久性的因素1色素成分：a.炭黑，最耐久b.颜料c染料，不耐久2字迹色素成分转移结合纸张的方式：

17、a.结膜方式，最耐久，如墨及印泥等b.吸收方式，如圆珠笔复写纸等c黏附方式，最不耐久，如铅笔综上，色素成分炭黑且与纸张结合方式为结膜的是最耐久的材料；颜料且结膜或吸收的较为耐久；染料无论哪种转移方式都不耐久2、常用的字迹材料1墨和墨汁，成分为炭黑色素、动物胶粘合及结膜、防腐剂2墨水:a.蓝黑墨水，有机颜料，吸收结合方式b.纯蓝墨水，染料c.红墨水，染料d.碳素墨水，炭黑，最耐久3油墨：a.黑色，炭黑b.蓝色，颜料c.红色，有机颜料4圆珠笔：染料，不得用在病案书写中5复写纸：色料、蜡和油3种原料制成，打字复写纸以颜料为主，手写复写纸以染料为主6铅笔：石墨，及其稳定。但是黏附方式不耐久，彩色铅笔为

18、颜料只可用于体温表记录中7印泥：红黄粉、蓖麻油或牛油、陶土为填料、石炭酸为防腐剂8印泥油9静电复印件字迹： 普通纸静电复印呈相原理：充电曝光显影转印定影清洁墨粉：碳黑+枯燥结膜；载体：复印纸防止高温、摩擦、接触丙酮和屡次折叠10 件字迹： 记录的方法决定耐久性a.喷墨记录，静电喷墨原理，油墨+染料不耐光，耐久性差，不用于病案b.静电记录，碳黑+局部枯燥结膜耐久c感热记录，无色染料+生色剂不耐光、酸碱、热，但是病案材料中雨化验单为此，不利于长久保存11计算机打印件字迹a.针式打印，碳黑/染料+吸收/黏附易扩散，不耐久b.喷墨打印，固态墨为碳黑+渗透结膜较强耐久性c激光打印，碳/颜料+黏附/结膜耐

19、久性取决于色素成分综上，耐久性差的资料进行静电复印后归档利于永久保存3、影响字迹耐久性的因素：1光，尤其是对染料 2温湿度，对圆珠笔，纯蓝红墨水 3酸碱度 4氧化剂三、缩微胶片的耐久性1、胶片是感光材料，分为银盐胶片和重氮胶片耐久性差，不能作为病案保存2、胶片的主要结构：乳剂层感光层和片基，其他有保护层、乳层、防光晕层、底层、片基、背涂层1片基是乳剂层的支持体 a.硝酸纤维素片基，易分解燃烧不平安不适合作为病案b.醋酸纤维素片基，水解时释放醋酸，醋综合症自动催化反响耐久性差c.聚酯片基，耐光热氧湿，不耐酸碱，带静电易吸附灰尘2乳剂层：a.黑白影像，乳剂层由感光材料卤化银与明胶组成。耐久性影响因

20、素为胶片中残留化学物质的影响卤化银光照分解，硫代硫酸钠短期保存<2ug/cm2，长期保存<0.7，永久保存<0.1、空气中有害气体硫化氢和二氧化硫的影响 b.彩色影像：染料不耐久色素组成，亮退色因光的作用退色和暗退色其他因素温湿度等 c.明胶：能溶于水，提高卤化银感光性、保护胶片粘合剂3、缩微胶片的老化因素：1片基老化 2明胶变性 3影像变性4、胶片病案的保护：1装具材料 2装具类型 3管理：无窗库房，保存一般胶片的温度是14-24，湿度45-60%，保存母片的温度是13-15，湿度35-45%四、磁性记录病案材料的耐久性1、磁性记录的耐久性1磁带按使用可分为录音磁带、视频磁

21、带、数字磁带、仪用磁带2带基磁性材料的支持体耐久性：耐久性从高到低a.聚酯带基，优抗张强度、撕裂度高、耐磨及冲击性能好；不易受温湿度影响不易变形；不易燃烧缺易静电吸附灰尘而磨损磁头b. 三醋酸纤维素带基，优抗张强度；不易燃烧；带基均匀无孔，外表平整缺机械强度低；温湿度敏感易变形；长时间保存易变脆c. 聚氯乙烯带基，优耐水性强；不易拉断；伸缩性小，尺寸稳定缺软化温度低；带基外表光洁度不均匀3磁层耐久性：磁层由磁粉和胶粘剂组成 决定因素：磁粉矫顽力、居里温度、弛豫时间2、保护方法：1远离磁场，加抗磁设备2控制温湿度：14-24，45-60% 3防止磁带产生噪音与复印效应 4)加强管理：定期转录，定

22、期卷绕，正确排放，采用木质或不易磁化的框架，不使用铁皮柜防磁5正确操作，戴手套 3、硬盘的保护方法：防止随意关机和频繁启动机器；保持电源稳定；保持空气洁净；防止温度骤变；防震；磁头归位；降低写电流五、光盘的耐久性1、种类：只读型、追忆型一次写入屡次读出、可擦写型2、光盘的片基材料：玻璃好，贵，易碎、铝合金稳定、塑料寿命在1020年3、影响光盘老化的因素：1组成成分，记录层是决定寿命的关键，保护层 2记录结构 3写读功率 4写读方式 5盘体缺陷 6空气污染物 7空气温湿度4、光盘的保管：1减少使用时间 2调节温湿度 3防空气污染物 4远离酸碱热及有害磁场 5保持光盘清洁第四节 有害生物对病案的危

23、害及防治1、 档案害虫：指能在库房内完成其生活史或生活史一阶段，并对馆藏品及建筑造成一定危害的昆虫2、 害虫种类：1烟草甲虫2档案窃蠹3毛衣鱼4书虱5白蚁3、 害虫的传播途径：1自然传播2人为传播3植物性防虫药传播4、 害虫的发育：卵期对杀虫剂抵抗力最强幼虫期生长期，活动量大，对档案危害最大，幼虫期前期杀虫效果最好蛹期安分期成虫期产卵繁殖后代5、 害虫的生长环境特性：1温度：适应性强2水分：相对湿度70%-90%是害虫生长适宜湿度，湿度越大越利于其增长3食物：杂食性4光：一般畏光6、 害虫的防治：1清洁卫生2防虫3消毒4温湿度控制，温度在20以下，相对湿度65%可有效抑制害虫增长5药物防虫：辛

24、类药物7、 杀虫措施：1化学法：有机杀虫剂，如环氧乙烷对虫卵毒害大、溴化甲烷队害虫各个发育阶段都有效无机杀虫剂，如硫磺和砷素剂植物杀虫剂，如盐碱和除虫菊酯2物理法：高温，50，8h各阶段害虫均可杀死。远红外线辐射50，30min，微波辐射无金属，35-40，1min低温冷冻，零下20度钴60射线辐照，简直没有缺点气调，氧气减少综上：使用熏蒸剂的原那么是杀虫剂对病案制成材料及装备无不良影响，渗透性好，不易燃烧和爆炸，高效低毒和经济8、 微生物的生长环境：1养料：纤维素和糖类2温度：20-373水分4氧气：一般为好氧微生物9、微生物对病案的危害：分解纸张，污垢霉斑，对缩微胶片分解其蛋白质10、预防

25、微生物：1防止交叉感染2控制温湿度3酸碱度4保持库房清洁5平安的防雾剂6消毒灭菌第五节 光及空气污染对病案的危害及防护1、 光为病案的危害表达在：1对纸张，直接破坏纸张的纤维素，使纸张的机械强度下降；间接氧化纤维素2使字迹褪色3光的热效应对磁记录病案，破坏磁分子原有排列顺序4使缩微胶片明胶软化5使光盘材料的外保护层软化，降低其耐摩擦能力；使光盘外表平直度降低，光盘变形；光盘外表出现氧化腐蚀斑，加速其老化2、 保护：1遮阳措施窗户朝向及材料；滤光措施防紫外线；使用白炽灯2减少病案使用过程中光辐射强度与作用时间3避光保存，彩色胶片与氧水隔绝4增强病案的防光能力采用碳素墨水和棉纤维纸，在材料中参加紫

26、外线吸收剂3、 空气污染：局部地区污染、地区性区域污染、广域性地区污染、全球性污染1） 硫化物酸性，是纤维素水解催化剂，使纸张变脆2氮氧化物与水反响生成硝酸3氯气酸性及氧化性4大气尘增加病案制成材料的机械磨损，影响信息读取；吸附酸性物质附着在病案；传播真菌孢子；污染影响字迹清晰度4、优化库房空气：1选择正确地址2提高周围绿化覆盖率3过滤净化空气4提高库房密闭程度5定期除尘防尘6健全管理制度第六节 病案库房温、湿度的调节1、 温度标准为1424。温度过低纸张失去水分，内部结构破坏发干变脆，强度降低；温度过高造成脱水发脆，促进害虫滋生2、 湿度标准为45-60%，纸张含水量能保持在7%左右。3、

27、不适宜的温度为低于0暖气或空调增温、高于304、 不适宜的湿度为低于35%、高于70%5、 测量温湿的工具：温度计玻璃液体温度计、自记温度计、热电阻温度计、湿度计普通干湿球湿度计、通风干湿球湿度计、毛发湿度计6、 温湿度调整：1密闭2自然通风和机械通风3空调设备第七节 病案的修复1、 修复的根本原那么：1保持病案资料的原貌2采用的修复方法要经过试验3修复采用的方法及材料不能对病案制成材料产生副作用，并应尽可能是可逆的2、 水灾后的抢救措施：1纸质病案，水洗去污，枯燥室内风扇吹干，远红外线照射，真空冷冻，常压低温，去湿机减湿2缩微胶片：降温置于18以下水中、清洗棉球轻轻擦洗，流动水冲洗、坚膜处理

28、甲醛液第四章 病案管理第一节 病案的建立与形成1、 病案的特点：1医疗信息载体2医疗原始资料3医疗活动结晶4能鉴别病案与患者之间的医疗关系5医疗教学活教材2、 建立病案患者第一次就医形成流程： 登记患者根本信息挂号室&建卡处&住院处分派病案号患者唯一标识发就医证就诊卡3、 病案的种类：1门诊病案2住院病案3健康档案：以个体健康问题为导向，1968美国weed提出4、 完整病案的标准：1足够的资料证实诊断2表达清楚手术为什么，什么手术，发现和麻醉过程3最后的诊断4医务工作者签名5资料证实接管6完整收集与患者有关的资料7按规定装订8完成摘要编码索引9准确归档10电子病历符合标准5、

29、 病案的存在方式保证其完整性和精确性1） 一体化病案：所有病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起，缺点是无法同类比拟2） 资料来源定向病案：将不同来源的资料按同类集中，再分别按时间顺序排列3） 结构化病案表格病案：方案好的表格，使用语言和设计形式是统一的。缺点是缺乏对个别问题进行描述的空间从而受限4） 问题定向病案：根据问题排列，1968年提出，促进医护之间的交流，主要用于小医院组成：数据库根底资料、问题目录、最初的方案诊断性、治疗性、教育性、病程记录表达性记录SOAP和流程表、出院摘要优点：书写过程要求医生全面考虑患者所有问题，迫使医师按问题的严重程度去处理患者问题，

30、其他人员使用病案时能按照任何一个问题的进程了解患者的情况5电子病历EMR：基于一个特点系统的电子化患者记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示和临床决策支持系统的能力。优点是：平安可靠、存储查阅方便、时效性强6、 病案信息人员管理与控制第二节 病案编号的管理1、 编号的方法：1系列编号每就诊一次就发一新号；2单一编号无论门诊住院都一个号；3系列单一编号每就诊一次，都发给一个新号，但将旧号并入新号内2、 号码的类型：1直接数字顺序编号2字母-数字编号3关系编号4社会平安编号美国5家庭编号6冠年编号3、 号码的分派：集中分派、分散分派4、 号码分派的控制：需要控制方法第三节 患者根本信息管理1

31、、 患者根本信息索引采集记载可以迅速查找某一病案的鉴别性资料，维护患者隐私2、 索引采集内容：姓名、地址、病案号、身份证号码、医疗保险号、付费类型、出生日期、国籍民族籍贯职业、其他3、 患者根本信息的查询：国内汉语拼音法、四角号码法、合用国外字母顺序、语音顺序、语音索引第四节 病案的收集与整理1、 作用：1确保完整性2确保真实性和准确性3确保标准4确保病案管理工作的正常运行2、 内容：1患者鉴别资料2病史记录3体格检查记录4病程记录5诊断及治疗医嘱会诊、拟诊断讨论、治疗方案、所施治疗方法的医嘱，不包括门诊医嘱6知情同意书病危重通知书和手术操作同意书7临床观察记录体温单、护理单8操作及实验室检查

32、报告9医疗结束时的讨论3、 门诊病案的收集：当天内收回4、 住院病案的收集：24小时以内，未能按时收回的应有记录5、 门诊病案的整理：时间紧、数量大、供给集中6、 门诊病案内容的排列：首页、诊疗记录、特殊检查报告、实验室检查报告、其他7、 住院病案内容的排列：目录页诊断、手术、出入院日期等、住院病案首页、病历入院记录、病史、家族史、体格检查、初步诊断、拟诊讨论、病程记录病程、转科、会诊、麻醉、术前、手术、术后、交接班、出院、死亡、实验室检查报告、其他、治疗图表、治疗方案、化验检查登记单、化验回报、病理回报、体温脉搏、医嘱单、新生儿病历、入院证手术同意领尸单、护士病案、随诊和追查记录、证明书、尸

33、体检查回报第五节 病案信息资料处理加工1、加工后用途：1国内外信息交流2医疗的教学和研究3行政部门管理4医疗付款2、处理加工方法：1疾病分类索引与手术分类索引2医师索引3患者根本信息索引第六节 病案的归档一、病案归档系统的种类1、归档方法：1按姓名归档，适用于病案数量少，流动性差2按户口集中存放归档，适用于保健机构3按号码归档：a.顺序号归档b.单一归档，无论门诊或住院病案均按记录日期先后集中统一装订归档c.系列单一号归档，患者始终只有一份病案； d.尾号归档，使用于活动病案；e. 尾号切口病案排列归档法，适于门诊患者较多和两号分开归档 d.中间号归档，病案号多于6位数效果不好二、病案归档管理

34、方式1、集中归档管理：将住院记录、门诊记录和急诊记录集中存放在一个位置1一号集中制2两号集中制3两号分开制4一号分开制5特殊病案归档2、分散归档管理三、归档系统的转换 略四、归档工作要求 略第七节 病案控制和示踪系统1、病案借阅制度内容：1除为患者医疗使用外，病案不得从病案科借出 2拿出病案室的病案必须示踪 3每天工作结束时，将所有病案从诊室收回 4用于科研其他方面的病案在病案室借阅2、病案的其他控制方式：1病案号的色标编码：在病案夹的边缘使用不同的颜色对于按尾号和中间号排列归档病案来说很方便国外，用10种颜色表示0-9的数字我国，a.彩色色标编码法：尾号、中间号、顺序号不同的颜色，每1000

35、个号码更换一个颜色b.单色色标编码法：在病案袋右边不同位置印以黑线，从上至下分为7个档，每档次1000份病案2导卡3、病案借阅的管理：1病案室专人负责 2限制一次使用病案的数量 3借阅手续要区别院内外人员以便于管理 4定期检查4、病案摘阅的管理：凡属摘阅的病案一律在病案室内使用；不准带包进入病案室第八节 病案的供给查找、登记、运送、回收、整理、粘贴检验报告单、归档1、病案供给工作的任务:1门急诊住院和健康保健病案的供给 2医疗、教学、科研、复印等病案的供给 3除住院病案外的其他病案的回收、整理和顺号 4归档回收 5病案示踪卡的登记核对等 6整理查找黏贴各种回报单2、病案供给工作的原那么:对病案

36、的保管和使用负全责1只有用于教学和医疗时可以拿出病案科 2所有送出的病案都要有追踪措施 3所有借出的病案都要按时收回，严格借阅制度 4位了科研和复印的病案一律在病案科内使用 3、病案供给工作的种类：门诊病案数量多，时间紧、急诊病案专人查找，迅速及时、预约病案、住院病案、科研教学病案提供使用病案的方便条件第九节 病案信息的效劳1、允许复印病案的人员：患者本人及委托代理人、死亡患者近亲属及代理人、公安司法部门劳动保障部门保险机构2、复印病案要求提供的证明材料：本人要求有身份证；代理人提供患者及本人身份证，申请人与患者代理关系的法定证明资料；申请人为保险机构的应当提供保险合同复印件、患者或代理人的同

37、意书及办理人的身份证；公安司法提供采集证据的法定证明及工作证3、病案可复印范围：1门诊病历 2住院志 3体温单 4医嘱单 5检验报告单 6医学影像检查资料 7特殊检查同意书 8手术同意书 9手术及麻醉记录单 10病理报告单 11出院记录第十节 病案的保存1、保存时限：原那么上永久保存，门诊病案不少于15年，住院病案不少于30年2、保存的选择方式1区分活动不活动活动病案确实定指标：a.患者最后一次来院的日期 b.病案的使用频率，即科研使用病案所需的年限 c.疾病诊断2无限期地保存 3局部保存，只保存患者身份证明和摘要 4缩微或光盘保存 5销毁某一时间段后所有的病案3、保存期限的制定点：1存放空间

38、 2病案年扩展率 3患者再次入院和就诊的类型 4用于科研的病案数量 5医学法律需要的情况 6制作缩微胶片或存储及病案储存和销毁的费用4、保存的标准：1影响病案保存的因素，同制定点2病案存储时间5、保存的方法:1过滤法淘汰病案 2完整性保存病案 3选择性保存病案，即将病案的内容局部选择保存。患者最根本的资料永远保存，急诊病案可短时间内保存，护理记录较短的一段时间后可销毁6、销毁的原那么：审慎的态度，病案委员会讨论，医院领导部门做决定，由历史价值的病案需要请示国家档案管理部门7、销毁前的准备：做好选择性地处理淘汰，做好规划和测算。只有确认没有保存价值或经过缩微等技术处理后的病案才可销毁第十一节 病

39、案表格一、病案表格1、表格功能：收集、记录、转送和检索资料反映医务人员为患者采取的治疗行为；反映医疗活动的结果；帮助评估资料2、常用表格：住院或身份证明表格；病案首页表格；允许意向表格；住院患者临床应用表格；门诊医疗及初级卫生保健中心的门诊患者使用的表格3、表格的作用：全面收集资料、便于填写、便于比拟、便于统一标准二、表格设计4、设计前的要求：设计提交表格委员会审批，设计前应明确其使用的目的和要求1目的：到达收集数据，并有影响收集数据的标准、质量，使收集的资料系统化，便于信息的传播、分析和交流；2要求：明确使用人群；经济上是否受限；纸张种类；印刷；使用者能否理解并使用5、设计良好的表格标准：适

40、合工作需要，容易填写；能清楚转达信息指令；便于资料收集及管理6、结构合理的表格：表格的设计反映设计者的思路，最大的特点是结构合理的表格是能够根据需要资料的情况将同类资料放在同意区域内7、一般原那么：尺寸标准化、标准抬头格式、纸张大小确定、填报语言的使用、标题确定、数据说明、实用性、易用性、办公自动化预留内容、长远方案、色彩使用、表格标准一致性、填写说明、预留装订线、只对原件进行复制8、设计良好的表格标准：外观简洁整齐美观费用合理，存储归档方便易于检索，表格容易识别内容易于理解，易于有关人员填写和使用，易于解释能清楚传达信息和指令9、印刷线5mm，装订线20mm，上8mm，下5mm10、手写行距

41、7-8mm，英文6-7mm，打印10-12mm，垂直线两边留一个空格11、我国一般医院医疗表格尺寸：21*26.5cm；半页记录为19*13cm，各种检验回报单位18*7.5cm，索引卡为12*7.5三、表格管理12、表格委员会组成：医师、护士、病案科管理人员、质量保证组13、表格委员会作用：设计和生产表格、控制过量生产、建立表格标准、保存第五章 社区病案信息管理第一节 社区与社区卫生管理1、 社区的5要素：人群10万-30万、地域5000-50000平方、生活效劳设施、特定文化背景、一定的生活制度和管理结构2、 社区卫生效劳：社区建设的重要组成局部，在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，

42、以基层卫生机构为主体、全科医生为骨干，以家庭护理为主要的就医模式，合理分配调整利用社区卫生资源和适宜的专业技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题满足根本卫生效劳需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、方案生育技术效劳为一体的，是有效的、经济的、方便的、综合的和连续的基层卫生效劳；也是有指导、有组织、有系统的根底卫生效劳机构。3、 社区卫生效劳的根本任务：疾病预防、慢性病常见病多发病的诊治和护理、伤残康复、健康教育、方案生育技术效劳、老年人的护理、疑难疾病的转诊4、 社区医疗：一般的医疗保健，即病

43、人在转诊到医院前的一些医疗第二节 社区健康档案1、分类：1个人健康档案，包括：a. 居民根本资料b.问题列表 c.SOAP形式的医疗过程记录；2家庭健康档案，包括家庭根本资料、家系图等；3社区健康档案，记录社区自身特征和居民健康状况的资料图2、建立的目的：1加强社区卫生效劳的全面性 2加强主动性 3加强连续性 4加强有效性3、建立的意义：4、建档方式：1个别建档 2全社区普遍建档5、书写要求：1钢笔书写，不得删改，签名完整，其他同病案6、处方制度：1区公费医疗办公室登记备案 2处方急性病不超过3天，慢性病不超过7天，行动不便不超过2周，病情稳定长期服用的可放宽到不超过1个月 3处方保存一年第三

44、节 社区病案信息管理系统1、社区健康档案管理流程：登记整理归档更新输入计算机应用第四节 社区健康档案管理信息效劳1、社区慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中，每季度上报一次迁入迁出2、孕产期妇女保健：孕产期至妊娠后42天 3、儿童保健：0-6岁，3岁以下是重点；新生儿每月报一次，婴幼儿每月体检报一次，每年大查体报表一次4、预防接种：卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹、乙肝疫苗 第十章 计算机根底第一节 计算机根底知识1、电子管时代晶体管时代集成电路时代大规模集成电路2、单位：位bit8个构成字节byte字3、组成：控制器、运算器、存储器、输入设备和输出设备1硬件系统a.CPU(控制器&

45、运算器)，核心部件b. 存储器：内存储ROM存储速度最快；外存储器RAM，断电后信息丧失，如U盘c. 外部设备2软件系统系统软件和应用软件第二节 windows系统使用根底1、窗口的切换:alt+tab或者alt+esc2、常用快捷键：ctrl+z 撤销；ctrl+拖动 复制文件；shift+del 立即删除，不放入回车站3、windows的帮助系统：F1；应用程序菜单栏；开始菜单栏4、文件命名：256个字符，可以有空格，不区分大小写，多间隔符扩展名5、与DOS文件名转换规那么：1最后一个小数点后前3个字符作为扩展名2区长文件名中的前6个字符，加上号，再加一个数字6、文件夹等级：桌面我的电脑驱

46、动器文件夹和子文件夹7、创立快捷方式：鼠标右键拖拽；左键+Alt；菜单8、Dos根本命令：FORMAT格式化磁盘；CD&CHDIR更改当前目录命令；第六节 FoxPro数据库管理系统第七节 计算机网络1、Internet提供的效劳：e-mail、万维网、FTP、Telnet、Gopher查找系统2、Internet根本工作原理：通信分组交换和TCP/IP协议3、TCP/IP协议：可靠、可操作、平安、灵活4、Internet地址：1IP地址：网络标识1-126为大型网络；129-191中型；191-233小型主机标识2域名：主机名.单位名.单位性质代码.国家代码5、Internet接入：

47、 拨号、局域网、ISDN、 XDXL6、电子邮件，通过SMTP为中转，采用TCP/IP协议7、www的根本原理：通过HTTP协议传输浏览器和效劳器，使用超文本标记语言HTML8、统一资源定位器URL：资源类型：/存放资源的主机域名/路径/资源文件名第八节 计算机系统平安生理学第一章绪论生理学研究方法的三个水平：整体、器官和系统水平一、生命活动的根本特征：新陈代谢物质转化&能量转换、兴奋性刺激强度、作用时间及变化率、适应性行为&生理和生殖二、内环境：1、体液量60%体重细胞内液40%；细胞外液20%组织液、血浆、淋巴液2、内环境：细胞直接生存的环境，即细胞外液3、稳态：内环境的理

48、化因素相对恒定或处在动态平衡中三、生理功能的调节1、神经调节根本方式：反射(结构根底:反射弧(感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器)； 特点：快速、短暂、精确种类：非条件反射vs. 条件反射2、体液调节概念：激素等化学物质通过体液的运输，对机体某些组织或器官的活动进行调节特点：缓慢、持久、广泛分类：运距分泌、旁分泌、神经分泌3、自身调节概念：组织器官不依赖于神经和体液调节，而是由其自身特性对内外环境变化产生的适应性反响的过程特点：范围局限、调节幅度小、灵敏度低四、反响调节系统：受控局部发出的信息返回作用于控制局部的过程1、正反响：加速体内某一生理过程完成2、负反响：维持体内环境稳态第二章

49、细胞一、细胞膜的根本结构与功能一细胞膜的根本结构 1、分子组成：脂类磷脂、胆固醇、糖脂分子、蛋白质镶嵌蛋白、外周蛋白、糖类2、结构：液态镶嵌模型，即流动的液态脂类双分子层为基价，其中镶嵌着不同生理功能的蛋白质，少量的多糖分别与类脂和蛋白质结合成糖脂和糖蛋白二细胞膜的物质转运功能被动转运，不消耗能量1、单纯扩散：脂溶性小分子物质由膜的高浓度向低浓度一侧移动，如氧、二氧化碳等 影响因素：a.膜两侧物质的浓度差；b.膜对该物质的通透性2、易化扩散：非脂溶性物质在膜蛋白的帮助下，顺浓度差或电位差跨膜扩散1经载体扩散：通过载体蛋白的构型改变完成物质转运，如葡萄糖(G)、氨基酸(aa)等营养物质。特点：a

50、.高特异性,即某种载体只选择性的与某种物质特异性结合b.有饱和现象，载体数量有限，转运的物质增加到一定限度时，转运量不再增加c.竞争性抑制，一种载体蛋白同时运转多个物质时，一种物质浓度增加，会削弱对另一种物质的转运2经通道扩散：在通道蛋白(化学门控通道、电压门控通道、机械门控通道)的帮助下完成，如Na/K/CL/Ca等离子特点：通道蛋白的开放和关闭控制着物质的转运a.特异性不高； b.无饱和现象； 3、主动转运：非脂溶性物质分子等从低浓度一侧移向高浓度一侧谁主动谁耗能，消耗ATP。1钠泵Na-K依赖性ATP酶，当胞内Na或胞外K时钠泵酶激活分解ATPADP+E3Na细胞内：2K细胞外逆向转运的

51、意义：造成膜内外Na和K的不均匀分布，建立浓度势能储藏；维持细胞的正常形态、胞质渗透压、体积；造成膜内高K，为细胞代谢的必需条件是细胞产生电信号的根底钠泵活动造成的膜内外Na浓度势能差是其他物质继发性主动转运的动力2继发性主动转运(间接利于ATP分解释放的能量完成的物质转运,需要特殊的转运蛋白)：G、aa小肠黏膜上皮的主动吸收4、出胞入胞：大分子物质(细菌、病毒、异物、脂类物质等),耗能。入胞血细胞吞噬细菌;出胞神经轴突末分泌神经递质二、细胞的跨膜电变化兴奋性：可兴奋性组织、细胞对刺激发生反响的能力阈强度：引起组织、细胞发生反响产生动作电位的最小刺激强度一跨膜静息电位及其产生机制1、静息电位：

52、可兴奋细胞安静状态下存在于细胞膜内外的电位差,内负外0，哺乳动物的肌肉和神经细胞为-70-90m极化状态：细胞在安静状态下，膜两侧存在的内负外正状态超极化状态：静息电位数值向膜内负值加大的方向变化时去极化：静息电位数值向膜内负值减小的方向变化时反极化：膜内电位由负变正时 复极化：细胞去极化或反极化后，又恢复到原理的极化状态 负后电位正后电位 2、静息电位产生的原理：静K动Na ,产生前提：a.细胞内外离子分布和浓度不同； b.细胞膜在不同情况下，对不同离子有着不同的通透性本质：静息状态下，膜对K+通透性大，对Na+通透性小，细胞内外K+有势能储藏，K+经细胞膜易化扩散，扩散到膜外的K形成阻碍K

53、+继续扩散的正电场力，形成接近K+的电-化学平衡电位；改变细胞外K+浓度将影响Rp值膜内负压二跨膜动作电位及其产生机制1、动作电位：可兴奋细胞受刺激发生兴奋后,细胞膜在静息电位根底上发生迅速而短暂的电位倒转和复原.是细胞兴奋的标志。2、动作电位产生的原理：主要由Na内流形成接近Na的电-化学平衡电位，阈刺激膜Na通道少量开放Na少量内流膜发送局部去极化到达阈电位动作电位膜Na通道大量开放Na顺浓度差由膜外快速流向膜内膜内电位迅速升高，膜内正外负的反极化状态膜电位对Na继续内流构成阻力促使Na内流的浓度差与阻止Na内流的电位差相等，Na停止内流3、Na通道的失活和膜电位的复极：1上升支：去极化和反极化过程，膜电位由-90-70上升至+20+40mV，主要是Na内流；2下降支：复极化过程，膜电位由+20+40下降为-90-70 mV，主要是K外流3兴奋期间兴奋性的周期变化上升支时，A:绝对不应期：兴奋期=0，Na通道关闭，给予多的刺激也没反响下降支时，B;相对不应期：正常>兴奋性>0，Na通道恢复负后电位时，C：超常期：兴奋性>正常，Na通道恢复，阈下刺激就可以引起兴奋正后电位时，D：低常期：兴奋性<正常，Na通道准备因为钠泵被激活，升胞内负电位三动作电位的传导以局部电流形式传导，膜外由未兴奋部位流向兴奋部位，膜内相反，从而使未兴奋