儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗的临床实践指南主要内容.docx

1、儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗的临床实践指南主要内容2010年美国感染性疾病协会(IDSA )的标准和实践指南委员会就耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌(MRSA )感染患者的管理问题召集了成人科和儿科 的感染病专家组成了专家组，专家组完成了对1961年以来公布数据的回 顾和分析，包括电脑文献检索PubMed从1961-2010年的英文文献, 检索词为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或FMRSAJ文献侧重于人类的 研究，但也包括一些动物模型的实验研究和体外研究，并纳入了几个国际 会议的摘要。其中，随机临床试验较少,而观察性研究或病例序列研究较 多，同时结合专家组成员的意见和建议，最终制定出该指南。指南中

2、系统 评价i正据质量和推荐等级，见表1。共分11个方面进行阐述。表1为推荐等级和证据质量分类/级别定义推荐力度ABC证据质量In良好的证据支持或反对使用较好的证据支持或反对使用差的证据支持或反对使用证据来自1个以上可靠的随机对照试验证据来自1个以上良好设计的非随机临床试验;从队列或病例 对照分析研究(数据最好是来自1个以上的中心)；从多个时再 序列，或来自无对照的试验的显著结果n证据来自权威专家的意见,根据临床经验、描述性研究或专家 委员会的报告社区相关性(CA)-MRSA时代儿童MRSA-皮肤软组织感染(SSTIs ) 的管理从1961年MRSA首次被分离至今,MRSA的发病率一直持续上升。

3、起初，几乎全为医疗机构相关性(HA ) -MRSA;从20世纪90年代开 方案的耐受性良好。数个病例报道了成功使用利奈哩胺、复方磺胺甲嗯哩 (SMX/TMP )、达托霉素治疗MRSA致CNS感染，但需要更多的研 究来定义其作用。对于CNS分流相关性脑膜炎，去除引流管并采用脑室外引流是治疗的关 键。在进行新分流前应做到反复脑脊液培养，且均为阴性。若保留已发生 感染的分流，尽管脑室内和全身应用抗生素,治疗仍会有高失败率。一旦 去除原分流，全身抗菌治疗通常有效。虽然指导用药的数据非常有限，但 脑室脓肿患者或全身抗菌治疗无反应者,可考虑万古霉素或达托霉素的脑 室内应用。对化脓性海绵窦炎或硬脑膜窦血栓形

4、成是否使用全身性抗凝 药存在很大的争议，因为存在颅内出血风险。如果要使用，应选择肝素, 因为其是可逆的，并应进行影像学检查以排除诱发出血。辅助疗法在MRSA感染治疗中的作用实施要点：蛋白质合成抑制剂(如克林霉素和利奈哩胺)及IVIG不作为 常规推荐，用以侵袭性MRSA疾病的辅助治疗(Am )。一些专家会在 某些情况下考虑使用(如坏死性肺炎或严重脓毒症)(c-m)。万古霉素剂量和监测的建议实施要点：1. 指导儿童万古霉素应用剂量的数据有限。对于严重的或侵袭性MRS A 感染疾病的儿童，万古霉素推荐剂量为每次15 mg/kg，每6 h 1次静 脉滴注(B-U),负荷剂量可达20-25 mg/kg。

5、2. 监测万古霉素谷浓度是指导万古霉素应用剂量最准确和实际的方法。血 清谷浓度应在稳定的状态下获得。不推荐监测万古霉素的峰浓度。但是, 儿童达到15-20 mg/L谷浓度的有效性和安全性需进一步的研究，对那 些有严重MRSA感染的病例应考虑到此因素，如菌血症、感染性心内膜 炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎和严重的SSTIs （如坏死性筋膜炎）（B-m ）。 如何将万古霉素药敏试验的结果用于指导治疗？实施要点：1. 万古霉素最低抑菌浓度（MIC ） < 2 mg/L的MRSA菌株（如根据临 床和实验室标准研究所提供的临界值界定的敏感株），根据患者的临床反 应而不是MIC决定是否继续使用万古霉素（A

6、-m ）。如果患者对万古霉 素有临床和微生物学反应，治疗可以继续并密切监测；如果患者对万古霉 素没有临床和微生物学反应,尽管有充分清创和清除其他感染灶，建议， 无论MIC多少，需采用其他药物替代万古霉素。2. 对万古霉素MIC > 2 mg/L的MRSA菌株（如对万古霉素中介的金 黄色葡萄球菌或对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌），应使用万古霉素的 替代药物（A-m）e持续性MRSA菌血症和万古霉素治疗失败病例的管理对于儿童持续性MRSA菌血症的处理，目前尚无充足的数据进行指导， 对于其治疗方案或是否用联合治疗要根据个体化来进行。新生儿MRSA感染的管理1. 新生儿脓疱病：（1 ）对于足月新

7、生儿和小婴儿的局部轻症病例，用莫匹罗星局部治疗就 足够了（ Am）。(2)早产儿或极低出生体质量儿的局部疾病或足月儿的涉及多部位感染 的严重疾病，建议万古霉素或克林霉素静脉滴注，至少在最初阶段,直到 菌血症被排除(A-口)。2. 新生儿MRSA脓毒症：(1 )推荐万古霉素静脉滴注，剂量依据美国儿科协会编写的关于新生儿 抗菌药物使用的红皮书所述(AH )。(2 )克林霉素和利奈哩胺是非血管内感染的替代药物(B-H )。补充证据总结：对于日龄30d的足月儿患局灶性脓疱病且没有任何脓 毒症的症状和体征，腰椎穿刺不是必需的。万古霉素是治疗新生儿期严重 MRSA感染最主要的药物。对于治疗新生儿葡萄球菌属

8、脓毒症，联用利福 平、庆大霉素或达托霉素是否有益，目前缺乏足够的证据，是否需要联合 治疗必须个体化。克林霉素和利奈哩胺治疗严重的新生儿MRSA感染经 验有限，但是这些药可以考虑治疗那些非血管内敏感菌株的感染。SMX/TMP 一般不推荐在新生儿期立即应用，因为可能会增加患核黄疸的 风险。综上，MRSA引起的疾病谱范围非常广,包括SSTIs、菌血症和心内膜 炎、肺炎、骨关节感染、CNS疾病、中毒性休克和脓毒症。而仅SSTIs的 范围包括单纯脓肿、蜂窝织炎以及深部软组织感染,如脓性肌炎、坏死性 筋膜炎、咽后壁脓肿合并纵隔炎等。而其他疾病,如心肌、肾周、肝和脾 的脓肿；有或没有肺栓塞的细菌性血栓性静脉

9、炎；静脉血栓形成和持续菌 血症 严重的眼部感染,包括眼内炎;暴发性紫痛的脓毒症和Waterhouse -Friderichsen综合征等均可与MRSA感染相关。仅2005年美国就有 约94360例侵袭性MRSA感染性疾病发生OCA-MRSA和HA-MRSA 的混杂及相互作用使MRSA的流行病学等更加复杂。执行上述指南时应 结合当地的流行病学情况。MRSA疾病将会在很长的一段时间内对人类 产生巨大的临床和经济的影响。始，社区中原本健康个体的MRSA感染逐渐增多，标志着进入了 CA-MRSA时代。实施要点如下：1. 对于儿童轻微的皮肤感染（如脓疱病）和继发感染的皮损（如湿疹、溃 疡或割伤），可用2

10、0 g/L莫匹罗星软膏外敷（AHI ）。2. 四环类药物不应使用于< 8岁儿童（AH ）。3. 对住院儿童复杂的皮肤软组织感染（cSSTI） （ cSSTI定义为更深的软 组织感染、手术/创伤性伤口感染、大脓肿、蜂窝织炎、感染性溃疡和烧 伤）建议使用万古霉素（A-H ）。如果患儿病情稳定,未出现进展的菌血 症或血管内感染，且克林霉素的耐药率较低（如<10%）,可采用克林霉 素10 13 mg/kg ,静脉滴注，每6 8 h 1次（总剂量40 mg/kg/d ） 经验性治疗，如菌株对其敏感可过渡到口服治疗（AH ）。另一种方案 是选择利奈哩胺（AH ） , > 12岁儿童予60

11、0 mg，口服或静脉滴注， 2次/d; <12岁儿童予10 mg/kg , 口服或静脉滴注，每8hl次。 补充证据总结：对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在等待培养结果时需接受 抗CA-MRSA的口服抗生素经验性治疗。美国有数据显示，化脓性蜂窝 织炎这类感染中，CA-MRSA占59% ,为最主要的病原；其次为甲氧 西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA ）,占17% ；第三位的病原为P-容 血性链球菌，占2.6%。当然，每个地区应结合自己的流行病学数据。非化脓性蜂窝组织炎应先用 超声排除隐匿性脓肿。因为这种感染缺乏可培养的标本，所以明确其微生 物病原较困难，有时可以通过针刺抽取或活检取材进行培养。

12、数据显示, P-容血性链球菌可能是最主要的病原，其次为MSSA ,再次为 CA-MRSA ,但CA-MRSA在其中究竟发挥了多大作用并不清楚。建议对P-内酰胺类单药治疗没有反应的非化脓性蜂窝织炎及有全身毒 性表现的患者经验性治疗应覆盖CA-MRSA。可用于儿童CA-MRSA经 验性治疗的口服抗生素有克林霉素和利奈哩胺。克林霉素对CA-MRSA 所致SSTIs有效。利奈哩胺被美国食品药品管理局批准用于SSTIs，但 并不比便宜的替代品更优越。由于可能产生耐药，利福平不应作为单一用 药治疗MRSA感染。利福平作为辅助治疗SSTIs的药物在没有数据支持 受益的情况下也不建议使用。又寸于有全身不良反应

13、的患者以及尽管在接受 相应的口服抗生素治疗但病情仍快速进展或恶化者，应收住院，并进行外 科干预。SSTIs治疗的时间并没有得到很好的定义，虽然在一个随机对照试验中观 察到无并发症的蜂窝织炎的成人患者接受5 d或10 d的治疗疗效并没 有明显差异，但美国食品药品管理局对cSSTI的许可试验规定患者的治 疗时间通常为714d。确切的治疗时间应根据患者的临床反应施行个体 化。反复性MRSA-SSTIs的管理虽然没有标准的定义，多数专家将反复性MRSA-SSTIs定义为2个或多 个不连续SSTIs事件在不同位点发作超过6个月。反复感染的发病机制 尚不清楚，可能涉及病原体、宿主定植、患者的行为和环境风险

14、之间复杂 的相互作用。实施要点如下：1. 建议对所有SSTIs患者进行预防性教育,包括个人卫生和适当的伤口 护理。提供的建议包括：(1) 用干燥洁净的绷带覆盖引流伤口( A-m)；(2) 保持良好的个人卫生习惯，定期洗澡，用肥皂和水或含乙醇的洗手 凝胶洗手，尤其在接触感染的皮肤或接触和引流伤口直接相关的物品后(A-m)；(3) 避免重复使用或共用曾接触过感染皮肤的个人物品(如一次性剃须 刀、床单和毛巾)(A-in)o2. 对反复性SSTIs患者所在家庭或社区应考虑采取以下环境卫生措施：(1 )重点清洁那些可能会频繁接触裸露的皮肤或未覆盖伤口的表面(即 曰常生活中与人裸露皮肤频繁接触的表面，如柜

15、台、门把手、浴缸、马 桶座)(cin)；(2)用适合清洗表面的市售清洁剂或去污剂根据标签上的指示对表面进 行日常清洁(cm)。3. 在下列病例中可考虑去定植:(1) 尽管优化了伤口护理和卫生措施，患者仍发生了反复性SSTIS( C- m);(2) 尽管优化了伤口护理和卫生措施，家庭成员之间或其他密切接触者 仍发生持续传播(c-m)。4. 提供的去定植策略应该与卫生措施的持续加强结合,去定植策略包括:(1)莫匹罗星2次/d ,应用510 d ,用于鼻腔去定植化(cm );（2）鼻腔去定植和身体表面去定植联用，后者使用皮肤消毒液（如氯己 定）5 14 d ,或稀释的漂白浴（5 mL漂白剂添加3.7

16、85 L水或于浴缸 中将漂白剂按1 :1000比例加水稀释）每周2次，每次15 min ,可以 考虑维持使用3个月（c-m ）。5. 口服抗生素仅在治疗活动性感染时推荐使用，而并不作为去定植的常规 （A-ffl）o如果采取了上述措施，感染仍复发，如菌株对利福平敏感，可 考虑口服抗生素结合利福平服用（）。6. 对家庭或人群传播的疑似病例：（1）建议患者与接触者采取个人和环境卫生措施（A-m）；（2）接触者应进行金黄色葡萄球菌感染的证据评估：对有症状的接触者 应评估和治疗（A-m）活动性感染治疗后可考虑鼻腔和身体表面去定植（c- m）,无症状的家庭接触者可考虑鼻腔和身体表面去定植（cm）。7. 培

17、养对管理反复性SSTIs的作用有限：（1）如果之前感染至少1次由MRSA感染引起,去定植化之前的筛查 性培养不作为常规推荐（B-m）；（2）因为缺乏活动性感染的证据,去定植之后的监测性培养亦不作为常 规推荐。儿童MRSA菌血症和感染性心内膜炎的管理实施要点如下：1. 在儿童，治疗MRSA所致的菌血症和感染性心内膜炎，推荐使用万古 霉素，每次15 mg/kg ,静脉滴注，每6 h 1次（A-U ）。疗程依据感 染源、有无血管内感染、迁徙性感染灶，持续2 6周。尽管还可选择达 托霉素6 mg/kg ,静脉滴注,每天1次作替代（C-HI ）,但有关儿童 替代药物的安全性和有效性数据有限。如果考虑有感

18、染性心内膜炎和血管 内感染源则不使用克林霉素和利奈哩胺，除非菌血症能迅速清除或者为非 血管内源性病灶（B-m ）。2. 无充分的数据支持需常规使用利福平或庆大霉素联合治疗儿童MRS A 菌血症或感染性心内膜炎；是否使用联合治疗的决策应个体化（cin）。3. 对有先天性心脏病的儿童、菌血症持续超过23d或有其他临床症状 提示心内膜炎的患儿推荐进行超声心动图检查（A-m）。补充证据总结:MRSA菌血症和感染性心内膜炎是有着高发病率的严重疾 病，其中心内膜炎病死率为30%37%。除抗菌治疗外，应通过仔细的 病史询问、体格检查和影像学检查确定感染源和感染的程度,包括栓塞或 转移灶，并尽可能地进行去除或

19、清创。万古霉素是治疗MRSA菌血症和 心内膜炎的中流砥柱。然而，对于MSSA菌血症和心内膜炎，P-内酰胺 酶制剂比万古霉素更有效。达托霉素在儿童中的安全性和有效性还未确定，但其联合其他药物用于 治疗儿童长期菌血症相关的播散性MRSA感染可能有效。虽然还需要进 步的研究，目前数据显示达托霉素8 10 mg/kg对儿童是安全的。对 儿童,由于其胸壁较薄，经胸壁超声D动图（TTE）一般足以在螯生物和 并发症（如心内脓肿和心瓣膜穿孔）的检测中发挥作用；而经食管超声心 动图（TEE）则更适合成人的相应检测。儿童MRSA肺炎的管理实施要点如下：1. 推荐万古霉素静脉滴注（A-n）o如果患儿病情稳定,未出现

20、进展的 菌血症或血管内感染，且克林霉素的耐药率较低（如 10%）,可采用 克林霉素经验性治疗;10-13 mg/kg ,静脉滴注，每6 8 h 1次（总 剂量40 mg/kg/d ）如菌株对其敏感可过渡到口服治疗（A-H ）。另一种 方案是选择利奈哩胺（A-U ） z 12岁儿童予600 mg 口服或静脉滴 注，每天2次； 12岁儿童予10 mg/kg，每8 h 1次。补充证据总结：虽然MRSA是一个社区获得性肺炎（CAP ）的少见病因， 但其可导致重症CAP ,尤其是先前感染或并发流感样疾病的情况下。重 症肺炎的患者如满足以下任何1条应考虑MRSA的经验性治疗：（1）需要收住ICU ；（2）

21、引起坏死或者空洞浸润；（3 ）脓胸。若痰或者血培养没有MRSA生长应该停止经验性用药OMRSA肺炎的治 疗有着较高的失败率，特别是呼吸机相关性fl市炎（VAP ）,这是因为万古 霉素难以渗透到肺组织和肺泡上皮黏液中。一项小规模的随机开放式的临 床试验显示联合应用利福平和万古霉素治疗HA-MRSA较单用万古霉素 的疗效好。克林霉素和利奈哩胺可用来替代万古霉素治疗儿童MRSA肺 炎。利奈哩胺在肺泡上皮液中的浓度高于血浆，但目前尚无研究来比较利 奈哩胺和万古霉素治疗儿童VAP的优劣。因此，不能确定在治疗 MRSA-VAP时是否一种药物一定优于另外一种，更进一步的研究还在进 行。儿童MRSA骨关节感染

22、的管理 骨和关节的MRSA感染源于血源性播散、邻近部位感染或外伤、医疗过 程中细菌的直接接种。关键的治疗方案是坏死骨骼或关节腔的外科清创及 邻近脓肿的引流，同时予以抗菌治疗。实施要点如下：1. 对MRSA所致的儿童急性血源性骨髓炎和化脓性关节炎，推荐万古霉 素IV（ A-H）o如果患儿病情稳定，未出现进展的菌血症或血管内感染, 且克林霉素的耐药率较低（如< 10% ）,可采用克林霉素经验性治疗， 10 13 mg/kg ,静脉滴注，每 6 8 h 1 次（总剂量 40 mg/kg/d ）, 如菌株对其敏感可过渡到口服治疗（A-H ）。确切的疗程应该个体化,但 般来说，化脓性关节炎疗程最少

23、34周，骨髓炎至少46周。2. 万古霉素和克林霉素的替代药物包括达托霉素6 mg/kg/d，静脉滴 注，每天1次（C-m ）;或奈哩胺（C-m）,2 12岁儿童600 mg 口 服或静脉滴注，每天2次,<12岁儿童每次10 mg/kg，每8 h 1次。 补充证据总结：虽然骨的渗透性以及动物实验中的有效性欠佳，万古霉素 仍然是治疗MRSA骨髓炎的一线药物。由于万古霉素的高失败率和复发 率，专家建议加用利福平，因为其能很好地透过骨和生物膜。克林霉素可 达到较高的骨浓度,在治疗儿童非重症MRSA骨髓炎中有较好的疗效。 利奈哩胺在感染的骨骼中有较好的药物浓度，小型病例研究显示其对儿童 MRSA骨髓炎、化脓性关